睡眠障碍二

睡眠障碍 (2),梅州市人民医院主讲人：杨玉先,睡 眠 专 科,睡眠障碍-失眠,失眠 从主观上包括下面几种情况： 不能如愿迅速入睡，多见于年轻人及心情激动、兴奋者。 不能维持熟睡状态。 早醒，睡眠时间缩短，多见于老年人。 由于噩梦和随着唤醒而妨碍了的睡眠。 不舒适的睡眠，等。 典型的失眠是上床难以入睡持续 3周以上。偶尔的失眠不能算作病态，只有因为睡眠障碍得不到正常休息，起床后仍感疲倦无力、精神萎靡，以致影响到学习和社会活动时，才是一种疾病的表现，称为“失眠症”。,早期认为-交感神经与副交感神经功能发生紊乱 -大脑皮层兴奋和抑制功能发生紊乱 现代医学-睡眠与中枢的神经介质有关。儿茶酚胺是中枢神经系统的兴奋性介质，5-羟色胺是中枢的抑制性介质，儿茶酚胺在中枢的含量增高时，可直接兴奋中枢引起睡眠障碍，表现为难以入睡； 5-羟色胺在中枢的含量增高时，会引起忧郁、精神疲劳、乏力等。 失眠是因为躯体、生理、精神、药物性、人为性、营养缺乏等因素导致体内儿茶酚胺分泌过多， 5-羟色胺分泌不足，引起大脑皮层兴奋和抑制功能发生紊乱，从而导致睡眠紊乱。,失眠的机制,失眠的分类,1.按发病原因分类： 身体原因：如疼痛和咳嗽等引起的失眠。 环境原因：如生活工作变化等引起的失眠。 心理原因：如兴奋和焦虑引起的失眠。心绞痛、心律失常患者常因担心夜间疾病发作时孤立无援而害怕睡眠，从而造成失眠。 精神紊乱：如精神分裂等引起的失眠。 药物原因：如应用某些兴奋剂等引起的失眠。 人为因素：如喝浓茶、喝咖啡等引起的失眠。 营养失衡：如缺钙、缺锌、缺铜等引起的失眠。,失眠的分类,2.按病程长短分类： 这是美国国家卫生研究院(NIH,1983)的分类法。 短暂失眠：通常持续数日，由于突发情景性紧张引起，如住院治疗、手术等。 短期失眠：持续13周，与环境因素或紧张有关，如失恋、工作压力、面临考试、戒断烟酒、乘飞机远程旅行时差变化等。 长期失眠：持续3周以上，多因焦虑症、抑郁症及慢性疼痛（如头痛、神经痛）、睡眠呼吸暂停、不安腿综合征和药物依赖等引起。,失眠的分类,3.心理原因引起的失眠（续）： 心理生理性失眠：是由于患者过分注意睡眠问题而引起的失眠。常常发生于突发的一些生活事件，形成恶性循环。患者失眠与睡眠时的环境、睡眠的时间、睡眠时的行为刺激的反复联系，产生了与睡眠不协调的过度唤醒。如果卧室成了条件性唤醒的重要因素，那么只要在自已卧室内就保准整夜睡不着，但是如果这时换了个睡眠环境或改变一下睡眠的时间，比如环境改在客厅里便能够较好地入睡了，很多人都对这种情况感到直十分困惑，这恰恰和睡眠正常的人在陌生环境中不能很好入睡的现象相反，这种现象即“首夜颠倒效应”。,失眠的分类,3.心理原因引起的失眠（续）： 抑郁障碍相关性失眠：患有抑郁障碍相关性失眠的人常心情压抑，兴趣索然，觉得沮丧、孤独，易疲劳，注意力不集中，学习不能胜任，久而久之，对工作失去了热情和信心，对未来悲观失望，对自我评价过低。患者一般出现疼痛、心慌、胸闷、食欲减退、便秘和出汗等躯体症状，一般晨起较重，午后减轻。,失眠的分类,3.心理原因引起的失眠（续）： 焦虑障碍相关性失眠：患有焦虑障碍相关性失眠的人白天心烦意乱，烦躁，容易激惹，常紧张和害怕，伴有头痛、头晕、无力、恶心、厌食、尿频、面红、出汗、心慌、胸闷、气不够喘和身体发抖等躯体症状。焦虑性失眠的典型表现是入睡困难或者比较容易醒，常常从梦中惊醒出现恐惧感，这使患者无法继续入睡或不能持续睡觉。,失眠的分类,3.心理原因引起的失眠（续）： 睡眠调节性障碍：是由于一些急性生活事件或者环境变化导致的短暂性睡眠障碍。患者平常对心理刺激、环境变化、内心冲突和季节变化等较难适应。此型一般起病较急，常伴有焦虑，容易激惹，甚至会影响社交和工作能力。不过此种情况会随着刺激因素的消除或逐渐适应而好转。 主观性失眠：是自已觉得自已“失眠”，患者能具体地描述自已失眠的情况，常伴有焦虑、抑郁等症状，但做多导睡眠图检查，却没有任何异常。,有资料表明，我国成年人中失眠发生率为38.2%。尤其是近年来随着生活节奏加快、压力增大、竞争激烈，越来越多的人受到睡眠障碍的困扰。 许多人有这样一个认误区：认为睡得不好是正常现象，是自己过于劳累的缘故。其实这种观念是错误的，睡得不好也是病！据统计，睡眠障碍者中，有85%没有接受正规治疗，部分病人的病情越拖越重，以致出现了抑郁症、精神疾病等症状。,八成失眠者“自己扛”,失眠的治疗,一、非药物治疗 1.睡眠卫生教育： 规律的作息时间。 创造安静、舒适和安全睡眠环境。 不在床上阅读和看电视。 每日适度规律的运动，但不要在睡前2h内进行。 晚餐后不饮酒、咖啡和茶，不吸烟，睡前不多食。 上床20min不入睡，可起来做些简单事情，待有 睡意再上床，睡不着时不要常看时间。 失眠者尽量避免白天小睡或午睡。,失眠的治疗,一、非药物治疗 2.时相治疗： 人体生物钟每天有12h的调整空间，正常睡眠觉醒周期存在易向后调整的倾向，因此可将睡眠时间人为地调整为期望的时限范围。时相治疗通常用于治疗睡眠时限延迟或提前的患者。 3.光照治疗： 主要用于治疗睡眠节律失调性和年龄相关性睡眠障碍。,失眠的治疗,一、非药物治疗 4.其它： 心理调节法 “轻视”睡眠。失眠的人大都有个共同的特点：性格敏感、多疑、自信心不足、固执、犹豫不决、完美主义、爱担心、易焦虑等。心理医生对这些人的建议是：别把能否睡着太当回事。睡眠也是人身体的自然反应，困了就想睡觉，不要人为地去控制它，越让自己别想了，自己就越发胡思乱想，停不下来，应该采取顺其自然的态度，当你不控制情绪和思维时，也许反倒能自然而然地入睡。,失眠的治疗,一、非药物治疗 4.其它： 裸睡法彻底放松：裸睡的时候肌肉能有效放松，缓解由于白天紧张引起的疾病和疼痛。有肩颈腰痛、经痛的人不妨试试。没有了衣服的隔绝，皮肤有一种通透的感觉，促进新陈代谢，加强皮脂腺和汗腺的分泌，有利皮脂排泄和再生。没有衣服束缚，身体自然放松，血流通畅，能改善某些人手 脚冰凉的状况，有助进入深层次睡眠。 饮食疗法（略）。,失眠的治疗,二、药物治疗 1.对症治疗： 苯二氮卓类： a.超短效(如咪达唑仑、三唑仑等) b.短效(如替马西泮、奥沙西泮、阿普唑仑等) c.中效(如劳拉西泮、硝西泮等) d.长效(如艾司唑仑、氟西泮、地西泮等，易积蓄) 应该注意的是苯二氮卓类药物均有依赖性，很容易成瘾。还应注意三唑仑虽然起效快，无蓄积和后遗作用，但是容易产生早醒和白天焦虑，可能误认为剂量不足，不断加量而形成依赖，导致停药后反跳性失眠和焦虑加重。,失眠的治疗,二、药物治疗 1.对症治疗（续）： 非苯二氮卓类： 包括唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆。唑吡坦，小剂量可缩短入睡时间，延长睡眠时间，不影响睡眠结构；较大剂量使NREM睡眠第2、3、4期延长，REM睡眠期缩短，不引起肌肉松驰。并且吸收迅速，不蓄积，后遗作用少，对白天影响轻微。 巴比妥类： 如苯巴比妥(鲁米那)。其催眠作用呈剂量相关性。由于易产生耐药性和依赖性，中等剂量抑制呼吸，目前很少用于治疗失眠。,失眠的治疗,二、药物治疗 2.根据失眠类型选择不同药物： 入睡困难：选用诱导入睡作用快速的药物，其中唑吡坦的疗效较好，其它如三唑仑、咪达唑仑、佐匹克隆、扎来普隆和水合氯醛等。 夜间易醒：选择能延长NREM睡眠第3、4期和REM睡眠药物，上半夜易醒者选择短效药物，如三唑仑、咪达唑仑、阿普唑仑等，下半夜易醒者选择中或长效药物，如艾司唑仑、硝西洋和氟西泮等。 早醒：多见于抑郁症患者，在治疗原发病同时可选用长或中效镇静催眠药，如地西泮、硝西泮、氯硝西泮和艾司唑仑等。,失眠的治疗,二、药物治疗 3.应用镇静催眠药注意： a.用药剂量应个体化 b.使用最小有效剂量，短期(24周)处方或间断用药。 c.由于安眠药对肌肉的松驰作用起效较快，服药后 应立即上床睡觉。 d.警惕抑郁症患者自杀危险，因为这些镇静催眠药 对于患有抑郁症的人来说无疑是雪上加霜。 e.注意毒副作用：尤其是肝肾功能减退者。,失眠的治疗,二、药物治疗 3.应用镇静催眠药注意（续）： f.注意不良反应：苯二氮卓类药物治疗量连续用药可出现头昏、嗜睡、乏力等反应，长效类尤易发生(警惕对从事机械、驾车人员的潜在风险)。过量急性中毒可致昏迷和呼吸抑制。久服可发生依赖性和成瘾，停药时出现反跳和戒断症状。而催眠剂量的巴比妥类可致眩晕和困倦，偶可致剥脱性皮炎等严重过敏反应；中等量即可轻度抑制呼吸中枢，久服引起习惯性，停药后戒断症状明显，表现激动、失眠、焦虑、甚至惊厥。,失眠药物治疗评价,经典的镇静催眠药如BDZ类，对正常睡眠大致有如下影响：a.入睡潜伏期缩短；b.NREM睡眠2期增加；c.REM睡眠减少；d.慢波睡眠减少。虽然更快入睡和NREM睡眠2期增加可能是临床上有用的效果，但对REM睡眠和慢波睡眠的影响却使其在临床上的应用受到限制。对REM睡眠的影响往往导致烦躁不安，并在停药后出现REM睡眠“反跳”现象，引起多梦、噩梦、加重心血管疾病症状等。新型催眠药唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆等，虽可相对延长慢波睡眠，但对REM睡眠仍有一定程度的抑制作用。与BDZ类相比，药物作用快，半衰期短，较少出现翌日的精神运动抑制，很少出现健忘，少见形成耐受和依赖。,失眠药物治疗展望,理想的睡眠障碍治疗药物应使人较快地产生困倦感而加速进入睡眠，使患者异常的睡眠时相恢复正常，并能保持近似自然生理状态的睡眠，清醒后不遗留药物的延续作用。选用一种有效的催眠药应该具有吸收快、作用短、在体内消除快、无蓄积作用等特点，翌日醒来时其作用恰好消失。但目前尚无一种理想的药物可诱导正常睡眠。,失眠的治疗,二、药物治疗 4.积极治疗原发病，如： 抗精神病药：作为强安定剂可用于精神症状伴失眠患者，如谵妄、精神分裂症等，可控制兴奋躁动，但有过度镇静作用。氯氮平、奋乃静等治疗慢性失眠虽疗效较好，但可能出现难于处理的副作用。 抗抑郁药：三环类(阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪和麦普替林等)、双重作用类(如万拉法辛和米氮平)和盐酸曲唑酮等具有镇静催眠效应，对抑郁性失眠可起到一石二鸟的作用。然而当抑郁和失眠症状缓解、消失时，镇静作用就变为不良反应，此时应调整剂量或换用无镇静作用的药物。,失眠的治疗,二、药物治疗 4.积极治疗原发病（续）： 抗抑郁药（续）： 应该注意的是，抑郁症的一线治疗药物5-羟色胺再摄取抑制剂对抑郁性失眠疗效不佳(仅帕罗西汀和氟伏沙明有镇静作用)，甚至治疗早期可加重失眠和焦虑症状。如果治疗初期合用苯二氮卓类效果会好一些；如果失眠突出，而焦虑不明显，非苯二氮卓类如唑吡坦等疗效肯定，并可减少耐受性和依赖性。,弗洛伊德： 弗洛伊德是一位奥地 利精神科医生，是他最早 对梦进行科学研究，并于 1899年发表了研究梦的专 著梦的解析。他认为 做梦可能为睡眠者提供了发 泄心理不满的机会，出现的 梦境就是潜意识最生动、最典型、最真实的表演。他认为梦都是有意义的，梦代表了人的愿望的满足。弗洛伊德在研究梦的过程中创立了精神分析理论。,睡眠与多梦,1957年德门特和克莱特曼在研究梦与快波睡眠关系时，发现在快波睡眠节律时唤醒被试者，85%报告正做梦，且梦境生动鲜明、知觉性强，尤其视知觉突出；而在慢波睡眠节律中唤醒被试者，仅7%报告正在做梦，且梦的内容平淡。由此判断，做梦不但是快波睡眠的特征，而且是生理上必须的，在此期间做梦是为了满足某种重要的要求。根据德门特和克莱特曼的理论，失眠患者由于快慢波睡眠节律被打乱，快波睡眠时间或者慢波睡眠1、2期时间延长，导致做梦次数增多，所以长期失眠的人易多梦。,睡眠与多梦,梦给健康提的什么醒？,留意梦境的健康提醒 古时，人们认为在睡眠中可以得到神的启示；希腊人则相信人在做梦时，双眼内视，照亮了灵魂，所以能够看到那里隐藏的真相，包 括健康真相。今天，医学专家们经过长期研究发现，除去心理因素的原因，某些反复呈现的噩梦确实具有预兆疾病的作用。身体通过梦境来提示我们，我们的身体“病”了。,不同的疾病与不同的梦境有关 仔细回想一下，下面的场景你是否经常梦到：1.梦到人或怪物敲打你的头部，或是向你的五官灌流质等。提示:可能患脑部肿瘤和神经系统疾病。2.梦中听到怪响。提示：听觉中枢可能存在某些病变或附近血管硬化。3.梦到气管被卡住呼吸不顺畅、窒息。提示：呼吸系统可能存在病变。,不同的疾病与不同的梦境有关 4.梦中被追逐，心中恐惧，叫不出来跑不动，惊醒后心有余悸、大汗、心跳加快。提示：可能是心脏冠状动脉供血不足。 5.梦中走路不稳、身体扭曲、肢体沉重，并伴随窒息感,且会突然惊醒。提示：可能是心绞痛的前兆。 6.梦到从高处坠落，但始终是还没落到地面就已惊醒。提示：可能是心脏病的先兆。,不同的疾病与不同的梦境有关 7.梦到火的场景，例如自己被烧伤等。提示：可能患有高血压。 8.梦到水的场景，例如洪水、沼泽、溺水等。提示：肝胆系统和肾脏可能有病变。 9.梦到飞翔的场景。提示：循环系统可能有病变。 10.梦到面目狰狞的恶人。提示：消化系统可能存在病变。 11.梦中被殴打，醒后感觉梦中被打部位疼痛。提示：对应脏腑可能有潜伏性病变。,不同的疾病与不同的梦境有关 12.梦中进食味道怪异的食物，醒后嘴中仍留有异味；或是梦中感到饥饿，吃进大量食物，醒后胀痛难受。提示：胃肠部位可能有疾患。 13.梦到负重，疲乏无力、喘息不停。提示：肺部可能有疾病。 14.癫痫病人梦到与人相撞，空中坠落等场景。提示：不久癫痫即将大发作。 温馨提示：并非总是对号入座。