焦虑障碍诊治

焦虑障碍的诊断与治疗,汤士林,焦虑障碍,焦虑及其本质焦虑谱系障碍焦虑障碍的分类焦虑障碍的流行病学资料焦虑障碍的危害焦虑与抑郁的关系焦虑障碍的可能机制焦虑障碍的诊断与鉴别诊断焦虑障碍的治疗现状SSRI类药物的优势与不足,焦虑及其本质,焦虑是一种正常的情感反应焦虑：指担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心境。一种内心紧张、害怕、不安的体验。,操作水平,焦虑水平,低,高,优,差,Yerkes-Dodson 曲线,病理性焦虑的判定,与现实处境不相称不同程度的自主神经兴奋症状感到苦恼，影响到其社会功能短时间内无法消除,焦虑谱系障碍,广场恐怖,惊恐障碍(PD),社交焦虑症(SAD),创伤后应激综合症(PTSD),焦虑谱系障碍,单纯恐怖,强迫症(OCD),广泛性焦虑症(GAD),躯体疾病其它精神疾病伴发焦虑,焦虑障碍的分类,焦虑障碍的分类,焦虑障碍（DSM-）的分类,焦虑障碍的患病率,GAD的年患病率为1.1%，终生患病率为5.1%在存在有焦虑综合征的患者中，GAD占12%惊恐障碍终生患病率在总人口：3.5%；基层保健机构：21%美国社交恐怖症的终身患病率3%13%。强迫症的年发病率为0.05 1%，国内调查终生患病率为0.9%；美国报道终生患病率为2.5%PTSD终生患病率约为：8%。 女性为10%；男性为5%美国一般人群中约50%在一生中遇到创伤性事件 遇到创伤者发生PTSD的比率为10% 20%某些创伤发生PTSD的比率更高，如强奸后为50%。,识别率和恰当治疗率低,抑郁障碍WHO估计，抑郁症的早期诊断和恰当治疗率小于1/4我国卫生部估计这一数据不到10%焦虑障碍WHO 14个国家15个地区一项多中心心理障碍调查，25000名1565岁对象，识别率为51.2%上海识别率仅为15.9%，其中广泛性焦虑为19.9%。加拿大的一项研究发现：惊恐障碍患者在接受正确的诊断之前，平均花费6年的时间经常到心脏病医生、神经科医生和胃肠内科医生就医10次。,Weiller et al. Br J Psychiatry 1998;173 (suppl.34): 8-23.,5个欧洲城市的1,973 人接受了调查,WHO 在初级保健机构的一项研究,亚临床的广泛性焦虑 4.1 38 52 仅有广泛性焦虑 4.8 27 52 广泛性焦虑合并抑郁 3.7 59 72,时点患病率%,社交能力丧失%,内科医师识别%,抑郁和焦虑症状的比较,抑郁 焦虑过分担忧或自责 # #紧张不安或烦躁 # #失眠或易疲劳 # #植物神经活动增强 - #敏感、小心 - #兴趣减退 # -消极、自杀企图 # -/+,抑郁与焦虑: 症状之间的关系,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry. 1993; 54 (suppl 1): 33-38.,符合ICD-10 诊断标准的焦虑和抑郁障碍的共患情况 (Sartorius et al 1996),5.6%(+ 5.0%),共患4.6%(+ 1.3%),7.1%(+ 6.5%),抑郁发作,(+ 阈下焦虑),(+ 阈下抑郁),焦虑发作,Patients (%),Wittchen et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 35564,GAD的共病,PD的共病,OCD的共病,Rasmussen and Eisen, 1990,抑郁与焦虑共病的后果,加重功能障碍社会功能损害更明显个人生活方面障碍更严重更需要接受药物治疗寻求职业援助率更高预后相对更差焦虑-抑郁相伴发者预后较差(自杀危险增加）社会经济负担加重,焦虑障碍发病机制,NE、5HT和GABA系统GABA的抗焦虑药物、影响NE和/或5-HT抗抑郁药物可以减轻或缓解恐惧症的恐惧、焦虑症状HPA、HPT遗传学研究心理学学说,焦虑障碍的主要表现,心理症状焦虑：对客观上并不存在某种威胁或危险和坏的局面，总是担心、不安和害怕。恐惧：强迫观念易激惹，对声音过敏，注意力不集中，记忆力减退行为症状运动不安回避行为强迫行为躯体症状植物神经系统亢进在各系统的反应，如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等,焦虑障碍的诊断,诊断标准：DSM-IVICD-10CCMD-3标准内容症状标准严重程度标准病程标准排除标准,恐惧症的诊断标准,符合神经症的诊断标准；以恐惧为主，需符合以下 4项：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；发作时有焦虑和自主神经症状；有反复或持续的回避行为；知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；排除：焦虑症、分裂症、疑病症。,恐惧症的诊断亚型,场所恐惧害怕对象主要为某些特定环境临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口伴有或不伴有惊恐障碍社交恐惧害怕对象主要为社交场合和人际接触常伴有自我评价低和害怕批评；广泛性社交焦虑、特定性社交焦虑特定的恐惧害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等动物恐惧、单纯恐惧、考试恐惧、高空恐惧、幽闭恐惧,恐惧症诊断应注意的问题,恐惧症的焦虑、恐惧症状是原发的，而非继发的恐惧症惧怕的情境或物体是存在于个体之外的。害怕生病或害怕变形应考虑疑病障碍的诊断。场所恐惧因总能够成功回避所恐惧的情境而很少焦虑场所恐惧与社交焦虑无法鉴别时，优先考虑场所恐惧的诊断惊恐发作是恐惧症的症状，不作惊恐障碍的诊断注意疾病的共病情况：物质依赖、情感障碍、人格障碍等,惊恐障碍的诊断,符合神经症的诊断标准；惊恐发作需符合以下 4项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，以致发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦病程标准： 1个月内至少有 3次发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续 1个月；排除标准：恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等；排除躯体疾病,广泛性焦虑症的诊断,症状标准：符合神经症的诊断标准；以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列 2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。严重标准：社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦病程标准：符合症状标准至少已 6个月。排除标准：1.排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；2.排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或分裂症等伴发的焦虑。,焦虑症诊断的有关问题,惊恐障碍和GAD是焦虑症的两个亚型惊恐发作和GAD无明确的原因或对象病程的特殊性： GAD：6个月；PD：3次/月或持续1月惊恐障碍与场所恐惧症、疑病症、强迫症的鉴别焦虑症与抑郁症的鉴别，混合性焦虑和抑郁障碍的存在,强迫症的诊断,症状标准：以强迫症状为主，至少有下列 1项：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；上述的混合形式；强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并以感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。严重标准：社会功能受损。病程标准：符合症状标准至少已 3个月。排除标准：其它精神障碍继发性强迫症状；脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。,强迫症诊断的有关问题,强迫症的亚型：早期：清洁者、检查者、早发者目前：因素分析（Leckman, 1997）结果：强迫思维和检查、对称与秩序、清洁和洗涤、囤藏5-8%患者对症状的认识能力差强迫症共病：抑郁症：30%患者Tourette障碍：人格障碍：强迫性、回避、依赖精神分裂症：特定恐惧：,强迫症、恐惧症和焦虑症鉴别诊断一览表,PTSD的诊断,症状标准：遭受异乎寻常的创伤性事件或处境；反复重现创伤性体验（病理性重现），至少有下列 1项：不由自主地回想受打击的经历；反复出现有创伤性内容的恶梦；反复发生错觉、幻觉；反复发生触景生情的精神痛苦和明显的生理反应；持续的警觉性增高，至少有下列 1项：入睡困难或睡眠不深；易激惹；集中注意困难；过分地担惊受怕；对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列 2项：极力不想有关创伤性经历的人与事；避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；不愿与人交往、对亲人变得冷淡；兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；选择性遗忘；对未来失去希望和信心。严重标准：社会功能受损。病程标准：符合症状标准至少已 3个月。排除标准：心境障碍、其它应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。,焦虑障碍治疗原则,精神药物治疗心理治疗提倡综合治疗,焦虑障碍治疗的目标,帕罗西汀氟西汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰,奈法唑酮氯哌三唑酮,文拉法辛,米氮平,丁胺苯丙酮Reboxetine,MAOIStimulantsTCA精神抑制药抗惊厥药草药l,主要的抗抑郁药物,SSRI,5HT2ANTAG /SRI,SNRI,NASSA,NDRI /NARI,Others,三环类抗抑郁药物的优点和缺点,抗焦虑药物简介,苯二氮卓类药物作用及不良反应,药理作用抗焦虑镇静催眠抗惊厥中枢性骨骼肌松弛作用其他：不良反应神经系统呼吸循环系统矛盾反应皮疹、性功能障碍、月经失调等戒断反应滥用,赛乐特能有效治疗焦虑症状,4668 名患者中评价 赛乐特 对伴发于抑郁症的焦虑症状的作用,平均百分比变化HAMD 焦虑项目的,* P0.05# P0.05,*,*#,*,*,*#,*#,*#,Sheehan 1992,治疗焦虑：并非所有的SSRI都一样,De Wildes S, Spiers R.et al 1993,(%),汉密尔顿焦虑总分基线降低 50% 以上的病人百分比,P 0.05,尤其在第3周， 帕罗西汀对抑郁伴随的焦虑症状疗效明显好于氟西汀,焦虑谱系障碍治疗一线药物,应优先选择既有抗抑郁作用又有抗焦虑作用的药物应选择不良反应少，依从性好的药物SSRI类药物符合上述要求，应作为首选药物，如帕罗西汀等。,焦虑障碍的心理治疗,专业人员进行治疗方法行为治疗（BT）人际心理治疗（IPT） 认知行为治疗（ CBT ）精神分析治疗提倡与药物联合治疗，效果叠加,心理治疗的效果,总体疗效为50-65%，部分可到80%各种心理治疗在总体效果上是相似的不同的疾病具有不同的心理治疗方法 对于焦虑障碍心理治疗更为重要理想的治疗模式药物+心理治疗,恐惧症的心理治疗,认知行为治疗Aaron Beck、Albert Ellis、David Clark认知理论和方法B.F.Skinner、Ivan Pavlov行为理论和方法心理社会治疗精神分析取向心理治疗团体治疗病人支持小组,恐惧症的药物治疗,SSRIs帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰TCAs氯米帕明、米帕明、地昔帕明（去甲咪嗪）BDZ类阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、罗拉西泮MAOIs苯乙肼、反苯环丙胺RIMAs吗氯贝胺、Brofaromine非典型抗抑郁剂万拉法星、奈法唑酮其它丙戊酸、Inositol、心得安,恐惧症药物治疗的注意事项,单一用药起始剂量要小治疗剂量与抑郁症类同回避行为的治疗需要较大剂量维持治疗：建议在症状消失后，维持治疗1年，然后缓慢、小剂量地减药，直至停用症状复发应及时用药药物耗竭（burnout）：调整药物剂量（增药或减药）、加强治疗或换药有效,场所恐惧症的心理治疗,认知-行为治疗不伴有惊恐发作：暴露疗法伴有惊恐发作：认知行为疗法行为疗法控制广场恐怖症状认知疗法减轻焦虑和惊恐发作疗效评价 80-90%的病例有效（6个月治疗）2年随访，1/2的病人偶有惊恐发作，1/4的病人寻求其它治疗。治疗有效的病人，大多保持治疗初期的获益,社交恐惧症的心理治疗,认知-行为治疗（CBT、CBGT）暴露疗法：注意：全身心投入暴露情境和安全行为的预防认知重建：识别负性思维、评价负性思维对客观信息的准确性、基于获得的信息建立理性的思维放松训练：注意焦虑的生理感觉、在日常活动时快速放松、在焦虑情境中应用放松社交技能训练：治疗师塑造、行为排演、正确的反馈、社会强化、家庭作业效果评价Taylor(1996)meta分析：CBT较安慰组疗效高，CBT各种治疗间无差异。在治疗终止后，接受CBT治疗的患者病情继续改善。CBGT优于CBT。CBGT与药物（苯乙肼）治疗比较（N=123）：CBGT：58%，苯乙肼：65%。二者无差异（12周治疗）。维持治疗6个月后，进行6个月随访：苯乙肼组50%复发，CBGT17%复发。（Heimberg, 1998）,社交恐惧症的药物治疗,SSRIs帕罗西汀：约55-70%；氟伏草胺：约45%MAOIs苯乙肼：约60-75%RIMAsBrofaromine：50-80%；吗氯贝胺：17.5%-47%、非典型抗抑郁剂（开放研究）万拉法星：80-90%（N=9，12）；奈法唑酮：70%（N=23），布普品（个案报道）BDZ类阿普唑仑：38%；氯硝西泮：80%（注：广泛性社交恐惧症）,特定恐惧症的治疗,行为治疗：暴露疗法药物治疗：伴有惊恐发作时用药,惊恐障碍的心理治疗,认知行为治疗惊恐控制治疗：影响惊恐和焦虑体验的认知心理生理学的三系统模型呼吸控制技术生理学的：心悸、出汗、头晕、恶心认知重建技术认知的：怕失去控制、发疯暴露技术、内感性暴露技术行为的：回避、踱步效果评价：6个月治疗，80-90%支持性表达分析治疗催眠分析,惊恐障碍的药物治疗,SSRIs 帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰TCAs氯米帕明、米帕明、地昔帕明（去甲咪嗪）BDZ类阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、罗拉西泮MAOIs苯乙肼、反苯环丙胺RIMAs吗氯贝胺、Brofaromine非典型抗抑郁剂万拉法星、奈法唑酮其它丙戊酸、Inositol,广泛性焦虑障碍的心理治疗,CBT认知重建：选择性注意威胁性的情景、记忆偏见、对焦虑的不可控制、对焦虑的负性评价等放松训练：针对生理性唤醒、过分担心效果评价：CBT：51%（6个月随访），复发率较低；放松训练：60%；认知重建、放松训练、认知重建+放松训练，2年随访没有差异。长期随访CBT优于单一治疗。分析性心理治疗：6个月随访康复率4%，有研究提示，长期治疗可能有益。咨客中心疗法、人际治疗：意义不大,广泛性焦虑障碍的药物治疗,SNRIs万拉法星：1周起效，持续获益。有效率66%、缓解43%（6个月治疗）SSRIs：起效较慢，抗焦虑和抑郁 帕罗西汀：有效率72%，缓解率43%（8周）BDZ类：起效快，长期疗效可疑，停药后复发率高4-6周治疗后，与安慰剂无区别阿扎哌隆类(Azapirones)：起效慢，抗焦虑作用较BDZ弱，用于轻度焦虑。丁螺环酮TCAs米帕明、氯咪帕明苯哌嗪类奈法唑酮：80%（开放研究，8周）曲唑酮：69%（8周）,强迫症的心理治疗,暴露和反应预防疗法(Victor Meyer, 1966)暴露于恐惧的情境（渐进或突然）仪式行为的预防效果：12个研究，治疗完成者中平均83%有效（Foa and Kozak, 1996 n=330）16个研究，长期疗效中76%有效思维阻断治疗（Th