反复自然流产的规范化治疗

反复自然流产的规范化治疗,概述,反复自然流产的定义（recurrent spontaneous,RSA） 连续发生2次或2次以上自然流产者 习惯性流产（habitual abortion,HA） 连续发生3次或3次以上自然流产者 发病率 自然流产15%40%，反复流产12% 生育期妇女中反复流产发生率约占1%5%,流产后再发流产的风险,自然流产的复发风险随着流产次数的增多而增加第1次妊娠时，自然流产发生率约11-13%有1次自然流产史者流产率约13-17%有2次自然流产后，流产的复发风险约为第1次妊娠时的3倍3次流产，再发流产的风险80%以上,常见病因,（占40%50%）,染色体因素，解剖因素，内分泌因素，感染因素,原因不明型,（占50%60%）,与免疫有关（80年代中后期）,自身免疫型,同种免疫型,临床治疗困难,病因筛查不够系统全面与免疫有关的RSA分类、诊断不完善免疫发病机理不清治疗缺乏针对性疗效不理想,分类,自身免疫型RSA,主要与3种自身免疫病及相关自身抗体有关抗磷脂抗体综合征 (APAS ) 与患者体内存在APA有关,常伴有血小板减少和血栓栓塞现象系统性红斑狼疮干燥综合征,APS发病机制,通过与2GP1结合干扰其抗凝功能 阻止前列环素的合成，使血栓素/前列环素比值失调，引起全身和胎盘血管的痉挛缺血，血栓形成 促进血小板聚集，加速血栓的形成 抑制蛋白C的活性导致血栓形成 抑制纤溶酶原向纤溶酶转化，引起纤维蛋白聚集,同种免疫型RSA,母胎之间免疫调节失衡机制复杂排除下列因素 染色体异常 生殖道解剖异常 内分泌异常 感染因素 自身免疫,成功妊娠的维持,取决于母胎间免疫平衡主要观点认为 正常妊娠胚胎作为半同种移植物之所以能够维持,取决于母胎间免疫关系的平衡,表现为一种特殊类型的免疫耐受,即妊娠免疫耐受,妊娠类似一种半同种移植,同种免疫型RSA的可能机制,生殖道局部免疫 母胎间存在解剖屏障胚胎组织表面缺乏经典的MHC-及MHC-类分子，而有非经典的HLA-G分子表达蜕膜免疫活性细胞“再编辑和训化及cross talk”(NK、T 、巨噬细胞)系统免疫孕期保护性免疫反应增强孕妇外周血出现封闭抗体特异性或非特异性血清抑制因子EPF PIBF等 细胞因子,蜕膜、滋养层cross talk,蜕膜,滋养层,NK,T,巨噬细胞,母胎界面免疫职能细胞 外周NK（PBNK）细胞与URSA PBNK细胞子宫自然杀伤（uterine nature kill,uNK）细胞调节性T细胞（regulatory T cell,Treg）巨噬细胞TH1/TH2细胞白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）白细胞介素-18（interleukin-18,IL-18）血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）,高凝状态(血栓前状态)的诊断,APTT和PT 反映内源性凝血功能 高凝状态时缩短3s血小板聚集试验 反映血小板聚集功能FIB 6g/L为异常D-二聚体同型半胱氨酸APS,免疫型RSA的诊断,自身免疫型RSA反复自然流产史实验室检查发现外周血ACL和或抗Beta2GP-1抗体和成LAC呈阳性2次（间隔6周）或2次以上和或伴有其他自身免疫病及相关自身抗体排除染色体、解剖感染及内分泌因素,同种免疫型RSA反复自然流产史无活产、死胎、死产史经病因筛查排除染色体、解剖内分泌异常以及感染因素。自身抗体阴性排除自身免疫性疾病封闭抗体阴性,RSA的防治,自身免疫型RSA 一线治疗免疫抑制 阿斯匹林 肝素 二线治疗IVIG,同种免疫型RSA 一线治疗主动免疫治疗 丈夫或第三个体淋巴细胞CsA 二线治疗IVIG,同种免疫型RSA的防治-主动免疫治疗,1981年Beer和Taylor首先应用免疫原： 丈夫或无关第三个体的淋巴细胞免疫次数 原则上封闭抗体转为阳性 孕前2-4次 孕后加强免疫2-4次 间隔3周,注射淋巴细胞数量 20-120106（本中心10-20106）注射部位 双侧上臂皮内，分6-8点疗效 55-100%（本中心维持在85%）,主动免疫治疗适应征,夫妻染色体核型分析正常无生殖道畸形内分泌检查正常TORCH试验阴性自身抗体检查阴性微量淋巴细胞毒试验阴性或其它封闭抗体检测阴性夫妻双方同意接受主动免疫疗法治疗前签署知情同意书,主动免疫治疗前常规检查,血常规ABO及Rh血型肝肾功能HIV、RPR供血者检查无异常方可做免疫治疗检查结果3个月有效,主动免疫治疗监测指标（可能机理）,诱导封闭抗体产生Th1/Th2细胞因子抑制抗HCG抗体（HCGA）活性或者减少，HCGA产生 提高HCG、FSH和LH的活性降低NK细胞数量及毒活性提高患者外周Treg数量上调IL-10、IL-4、M-CSF、EGF的水平下调IL-12的水平。,主动免疫治疗副反应,感染性疾病（如肝炎、HIV等）输血反应过敏反应罕见主动免疫对母体及子代产生明显副作用 Tanaka等报道了1例新生儿患血小板减少症（母血中存在血小板HLAIgG）Dupont等治疗117例，有2例出现细胞抗体（抗-c和抗-Jkb+c）,主动免疫治疗存在问题,缺乏特异的诊断指标病因筛查不够严格或仅筛查部分病因治疗过度治疗方案不够完善实验室条件限制操作规范亟待加强,主动免疫治疗成功的关键,严格病因筛查，明确诊断免疫原则强调现场制备注重质量及生物安全性评估免疫效果监测，适时受孕孕后加强免疫,同种免疫型RSA的防治-被动免疫治疗,适应征用于主动免疫治疗失败者NK细胞活性强者效果佳禁止用于IgA缺乏者方法 IVIG,常用方案一般用量为25g/d或者350-500mg/kg,连续3天，每21-28天用药一次，持续至孕26-32周。400-500mg/(Kg.d)连续1-3天，每周一次，持续至12-14周。每次200 mg/kg，妊娠后间隔4周一次至孕26-32周；孕5-9周，IVIG量为25g/次，每周一次，孕9周后改为每2周一次，直至孕14周。单疗程应用较大剂量IVIG，即妊娠后第4-7周IVIG20g/d.,同种免疫型RSA-IVIG机理,被动输入封闭抗体调节NK细胞的数量及活性调节Th1/Th2细胞因子平衡调节T细胞的功能,同种免疫型RSA-IVIG优点,妊娠前无需做任何治疗对淋巴细胞主动免疫治疗无效者仍可应用无需做复杂的免疫学检查可避免HLA异常免疫反应对较为年长的自然流产妇女仍有效,IVIG缺点及副反应,IG价格最贵常见的副反应为头痛、肌痛、发热、发冷、头晕、恶心、呕吐等。IgA缺乏症患者输注IVIG后可产生抗IgA抗体，再次输入IVIG时可产生过敏反应，少数发生溶血，因此IgA缺乏症患者IVIG。有偏头痛史患者行IVIG治疗易诱发头痛发作及发生无菌性脑膜炎 IVIG中含有有蔗糖等稳定剂，易引起肾小管坏死，造成肾功能衰竭，因IVIG治疗过程中应注意检测肾功能。,自身免疫型RSA治疗-免疫抑制,一线药物肾上腺皮质激素（强的松）剂量小剂量应用（5mg/d）如有合并症则依据病情调整,疗程 孕前一月开始，持续整个孕周监测 定期监测抗体滴度副反应,自身免疫型RSA治疗-抗凝,低分子肝素（LMWH）AT-依赖性凝血酶抑制剂对血小板影响小极少引起除出血倾向未见有导致胎儿畸形报道不能通过胎盘，不会导致胎儿出血事件发生乳汁中无分泌5000-10000U/d依据D-D监测调整剂量,阿司匹林抑制血小板凝集12.5-75mg/d孕前1月开始应用，可持续整个孕期依据PAGT调整剂量无明显副作用不增加胎儿畸形率不增加胎儿及新生儿出血事件,自身免疫型RSA治疗- IVIG,二线药物机制降低体内自身抗体滴度结合并中和致病的自身抗体结合到IgM和IgG表面抗原决定族上对B细胞产生负反馈而影响抗体生IVIG通过饱和保护性的转运受体FcR加速致病性IgG的分解提高糖皮质激素与受体亲和力通过Fc受体的阻断APA对血小板的结合和激活作用适应征用皮质激素加抗凝治疗失败者,总结,40%-50%RSA与母胎免疫失衡有关RSA的免疫发病机制复杂同种免疫型RSA尚无国际公认的诊断标准RSA病因筛查至关重要要重视患者血栓前状态的诊断免疫治疗疗效肯定，当要严格掌握适应症,临床运用,1.什么样情况检查封闭抗体及NK细胞和Treg细胞及封闭抗体治疗 2 次或者2次以上复发性流产者 对不明原因的2次或者2次以上试管婴儿反复着床失败或流产 不明原因胎儿生长受限、羊水过少妊娠、死胎史,2.封闭抗体及NK细胞和Treg细胞检查重复吗属于封闭抗体和其他细胞免疫及体液免疫。不重复。都属于同种免疫RSA 中的一种， 是指母体对胚胎之父系抗原识别异常而产生免疫低反应性，导致母体封闭抗体缺乏和其他细胞免疫及体液免疫异常，使得胚胎遭受异常免疫系统的攻击而造成的复发性流产。,3.如何进行封闭抗体治疗 孕前2次为一疗程，停一周，复查如阳性则孕后加强主动免疫两次 孕前2次为一疗程，停一周，复查如阴性，则再主动免疫两次，复查如阳性，则孕后加强主动免疫两次孕前2次为一疗程，停一周，复查如阴性，则再主动免疫两次，复查如阴性，则移植后被动免疫治疗,4. NK细胞和Treg细胞是干什么的？ 自然杀伤细胞NK细胞属于淋巴细胞谱系的细胞群，称大颗粒淋巴细胞。NK细胞是机体天然免疫系统的重要组成部分，具有细胞毒性效应，它既不需要抗原预先致敏，也不需要抗体即能自发杀伤某些靶细胞。NK细胞可分为外周血自然杀伤细胞和子宫自然杀伤细胞。 免疫系统有30种不同类型淋巴细胞，根据细胞膜表面标记，可将NK细胞分为两个亚型： CD+56CD-16占大多数，超过90%，有免疫抑制和免疫营养作用，对胚胎起免疫防护和营养作用； CD+56CD+16含有溶细胞颗粒，对胚胎起免疫杀伤和排斥作用。 NK细胞杀伤活性增强可能是RSA的发病原因之一。 UNK细胞能分泌多种细胞因子，通过自分泌或旁分泌的方式参与母胎界面免疫应答调节、促进滋养细胞侵入及子宫螺旋小动脉重铸，易于胚胎生存。UNK细胞活化能直接溶解和破坏滋养细胞，过多分泌Th1细胞因子导致 Th1/Th2失调，胎盘血管产生血栓，胎盘生长受到抑制，致胚胎受损，从而发生流产。 Treg细胞是新近被人们认识的一类具有重要免疫调节功能的T细胞亚群在母胎免疫耐受中发挥重要的作用，具有低反应性和免疫抑制性两大功能特性。可能通过以下两种机制发挥免疫调节功能：一方面通过细胞与细胞间的直接接触或间接接触发挥作用，广泛参与自身免疫耐受、移植类似同种异体移植以及肿瘤免疫调节，维持机体内环境的稳定；另一方面通过分泌多种细胞因子如IL-10、TGF-等免疫抑制因子，间接发挥免疫抑制功能，利于胚胎生长。证实CD4+CD25+Treg参与了母胎耐受形成，并且对维持妊娠具有重要作用。,5. NK细胞和Treg细胞如何治疗?多久复查 NK细胞和Treg细胞可以采用主动免疫治疗及被动免疫治疗。时间允许可先主动免疫治疗，通过主动免疫治疗增加Th2，达到让细胞优先增殖，免疫耐受平衡，达到保胎作用。也可直接被动免疫治疗，费用略高。和封闭抗体一致，注射后一周复查。,6.2次自然流产封闭抗体阴性必须治疗吗？主动免疫治疗适合3次及3次以上患者，不适合2次以下患者治疗，因为封闭抗体阴性患者有一部分也能生到正常孩子，和患者充分沟通后仍要求治疗再做，因主