医保及新农合的相关问题

医保、新农合常见的问题,一、医保,1、什么是医保2、医保的政策依据 3、慢性病的相关政策 4、生育保险相关政策 5、医保诊疗过程中常见的问题 6、违反医保相关政策规定的处罚制度,（一）什么是医保,医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。,（二）医保的政策依据,广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法（桂人社发20146号），钦州市人民政府关于执行桂人社发20145号、6号、7号文件的通知（钦政办2014120号）。,（三）门诊特殊慢性病相关政策,1、个人持检查报告单、化验报告单等材料向就诊的二级以上定点医院医保办（科）申报，初审、汇总后，医社保经办机构每季度组织医疗专家评审1次，参保人员自确认为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定，中途不予变更。,（三）门诊特殊慢性病相关政策,2、职工医保门诊特殊慢性病待遇标准。经确定为门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员医保报销70，退休人员医保报销75。报销起付标准为100元/人月，从符合统筹基金支付总额中扣除。,（三）门诊特殊慢性病相关政策,3、城镇居民医保门诊特殊慢性病待遇标准。 在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金支55%，个人支付45%。门诊统筹基金年度最高支付限额为200元/人。,（三）门诊特殊慢性病相关政策,4、慢性的病种范围：门诊特殊慢性病病种，分别为：冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗。,（三）门诊特殊慢性病相关政策,职工医保门诊特殊慢性病最高报销限额。各病种统筹基金年度最高支付限额如下表：序号疾病名称年度最高支付限额（元/人年）1冠心病55002高血压病（高危组）55003糖尿病55004甲亢55005慢性肝炎治疗巩固期55006慢性阻塞性肺疾病55007银屑病55008精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）60009类风湿性关节炎600010脑血管疾病后遗症期600011系统性红斑狼疮600012帕金森氏综合征600013慢性充血性心衰600014肝硬化850015结核病活动期850016再生障碍性贫血2500017重型和中间型地中海贫血2500018血友病2500019慢性肾功能不全6000020各种恶性肿瘤 6000021器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗50000,门诊特殊慢性病相关政策,城镇居民门诊特殊慢性病最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额如下表。序号疾病名称年度最高支付限额（元/人年）1冠心病20002高血压病（高危组）20003糖尿病20004甲亢20005慢性肝炎治疗巩固期20006慢性阻塞性肺疾病20007银屑病20008精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）25009类风湿性关节炎250010脑血管疾病后遗症期250011系统性红斑狼疮250012帕金森氏综合征250013慢性充血性心衰250014肝硬化250015结核病活动期250016再生障碍性贫血1250017重型和中间型地中海贫血1250018血友病1250019慢性肾功能不全3000020各种恶性肿瘤3000021器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗30000,（三）门诊特殊慢性病相关政策,城镇居民医保门诊特殊慢性病待遇标准。经确定享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金支付60%，个人负担40%；统筹基金起付标准为30元/人月，从符合统筹基金支付总额中扣除。,（三）门诊特殊慢性病相关政策,我院慢性病处方的规定,职工医保住院报销问题,城镇居民医保住院报销问题,城镇居民医保住院报销比例。统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付如下表。 定点医疗机构级别统筹基金支付个人负担 定点医疗机构级别 统筹基金支付 个人负担 一级以下 85% 15% 一级 80% 20% 二级 70% 30% 三级 50% 50%,职工医保住院统筹基金起付标准,年内第一次住院的，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元。,城镇居民医保住院统筹基金起付标准,住院统筹基金起付标准。年内第一次住院的，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元。,关于转诊的问题,转院转诊报销比例。符合转诊转院规定条件，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，报销比例分别降低5%、10；未经社会保险经办机构审批的，报销比例分别降低10%、15。,享受生育保险待遇的条件,（一）参保职工在其用人单位按时足额缴纳生育保险费期间怀孕生育、施行计划生育手术或诊治产科并发症。（二）符合国家、自治区计划生育政策规定。,生育医疗费用支付范围,（一）女职工在孕产期内因怀孕、流产、分娩发生的医疗费用。（二）计划生育的医疗费用。包括职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术、皮埋术等发生的医疗费用。（三）诊治妊娠、分娩等产科并发症的医疗费用。包括异位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血压疾病、HELLP综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、产后出血（休克）、羊水栓塞（DIC）、子宫破裂、产褥期感染、产褥期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染综合征等。,生育医疗费用支付范围,参保职工妊娠、分娩时发生并发症的，其医疗费低于支付标准表中医疗费