膀胱过度活动症OAB诊断治疗指南

膀胱过度活动症（OAB）诊断治疗指南,唐顺利,内容,一、定义二、病因及发病机制三、诊断四、 OAB诊治原则五、其他疾病中有关OAB症状的诊治原则,一、定义,OAB（overactive bladder）是一种以尿急症状为特征的症候群常伴有尿频和夜尿症状可伴或不伴有急迫性尿失禁尿动力学：逼尿肌过度活动，也可为其它形式的尿道-膀胱功能障碍。OAB不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。,一、定义,尿急：指一种突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿；尿频：昼夜 8次，夜间2次，平均每次尿量200ml夜尿：因尿意而觉醒排尿的主诉急迫性尿失禁：指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象。,二、病因及发病机制,1、逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状；2、膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲望；3、尿道及盆底肌功能异常；4、其它：如精神行为异常，激素代谢失调等,三、诊断,（一）筛选性检查1.病史典型症状：排尿日记评估相关症状：排尿困难、尿失禁、性功能、排便情况相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史；,排尿日记,姓名： 日期：,（一）筛选性检查,2.体检一般体格检查特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统3.实验室检查：尿常规4.泌尿外科特殊检查：尿流率、泌尿系超声（包括剩余尿测定）,三、诊断,三、诊断,（二）选择性检查1.病原学检查：炎症；2.细胞学检查：肿瘤；3.尿路影像学检查，泌尿系内腔镜：其它。,（二）选择性检查,4.侵入性尿动力学检查目的：确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能指征： 尿流率减低或剩余尿增多； 首选治疗失败或出现尿储留； 在任何侵袭性治疗前； 对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。选择项目：膀胱压力测定；压力-流率测定等,三、诊断,（二）选择性检查,5.其它：尿培养血生化血清PSA(男性40岁以上),三、诊断,筛选性检查（病史、体检、实验室、泌尿外科特殊检查）,尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁,选择性检查（病原学、细胞学、影像学、内腔镜、尿动力学）,可疑或伴有其他病变,无阳性发现,未发现明确病因,OAB,有异常发现,继发或伴发的OAB症状,BOO,神经病变,逼尿肌收缩受损,压力性尿失禁,其它,OAB诊断步骤,四、 OAB诊治原则,（一）首选治疗（二）可选治疗,（一）首选治疗,1.行为训练膀胱训练生物反馈治疗盆底肌训练其他行为治疗：催眠疗法2.药物治疗,四、 OAB诊治原则,膀胱训练,延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。禁忌症：低顺应性膀胱，充盈期末逼尿肌压大于40cmH20。要求：切实按计划实施治疗配合措施：充分的思想工作；排尿日记,四、OAB诊治原则首选治疗,膀胱训练,定时排尿目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。适应症：尿失禁严重，且难以控制者。禁忌症：伴有严重的尿频。,四、OAB诊治原则首选治疗,2.药物治疗,一线药物：托特罗定；曲司氯铵；索利那新原理：拮抗M受体，抑制逼尿肌收缩，改善膀胱感觉功能及抑制逼尿肌不稳定收缩可能；对膀胱的高选择性作用问题：疗效有待提高;器官选择性作用还有待研究,还应进行剂型的给药途径改进,四、OAB诊治原则首选治疗,2.药物治疗,其他：其他M受体拮抗剂（奥昔布宁、丙哌唯林、普鲁本辛等）；镇静、抗焦虑药（丙咪嗪、多虑平、安定等）；钙通道阻断剂（异搏停、心痛定）；前列腺素合成抑制剂（消炎痛）。,四、OAB诊治原则首选治疗,3.改变首选治疗的指征,无效；患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；出现或可能出现不能耐受的副作用；治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多,四、OAB诊治原则首选治疗,（二）可选治疗,1.A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射:严重的逼尿肌不稳定；2.膀胱灌注RTX（resiniferatoxin）、透明质酸酶、辣椒辣素:严重的膀胱感觉过敏者；3.神经调节:骶神经电调节治疗,对部分顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁；,四、OAB诊治原则,（二）可选治疗,4.外科手术手术指征:仅适用于严重低顺应性膀胱、膀胱容量过小,且危害上尿路功能,经其它治疗无效者。手术方法：逼尿肌横断术、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术、尿流改道术。,四、OAB诊治原则,合并用药的指导原则,膀胱训练+药物治疗：更易为患者接受一线药物+其他药物：对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者：镇静抗焦虑药物；对绝经后患者：女性激素；对合并有轻度BOO：受体阻滞剂；对症状重，尤其合并有显著逼尿肌不稳定着：1-2种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂；,四、OAB诊治原则,合并用药的指导原则,小剂量开始用药，逐渐加量直到出现疗效或副作用；持续用药2周后评估疗效； A型肉毒毒素、 RTX：仅在症状重、其他治疗效果不佳时考虑使用。,四、OAB诊治原则,五、其他疾病中有关OAB症状的诊治原则,膀胱出口梗阻神经源性排尿功能障碍压力性尿失禁逼尿肌收缩力受损其他,膀胱出口梗阻（BOO）患者的OAB诊治原则,常见病因：BPH,女性膀胱颈梗阻最大尿流率15ml/s，剩余尿50ml充盈性膀胱压力测定及压力-流率测定，确定有无BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。,膀胱出口梗阻患者的OAB诊治原则,治疗原则：1.针对膀胱出口梗阻的治疗。2.逼尿肌收缩力正常或增强者可适当辅助使用抗OAB的治疗；3.逼尿肌收缩力受损：慎用抗OAB治疗。4.梗阻解除后OAB仍未缓解者：进一步检查，治疗按OAB处理。, 神经源性排尿功能障碍患者OAB诊治原则,常见病因：脑卒中、脊髓损伤和帕金森病治疗原则：1.积极治疗原发病；2.能自主排尿并希望维持自主排尿者：无下尿路梗阻者参照以上OAB治疗原则；有梗阻者按BOO诊治原则；3.对不能自主排尿者，按OAB治疗，以缓解症状, 压力性尿失禁患者的OAB诊治原则,1.筛选检查病史和压力诱发试验提示；生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化；女性盆腔脏器脱垂。, 压力性尿失禁患者的OAB诊治原则,2.选择性检查：确定是否合并压力性尿失禁，以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验；尿动力学检查：膀胱测压，腹压漏尿点压或尿道压力描记；排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭情况、下移或活动情况。, 压力性尿失禁患者的OAB诊治原则,3.治疗原则以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗；OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者，采用针对压力性尿失禁的相关治疗。, 逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则,1.筛选检查排尿困难症状存在明显影响逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和脑卒中有逼尿肌功能可能受损的指征，如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等最大尿流率15ml/s排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。, 逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则,2.选择性检查诊断标准压力-流率测定提示低压-低流无膀胱出口梗阻,3.一线治疗排尿训练，定时排尿；在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物；辅助腹压排尿；必要时采用间歇导尿；可加用受体阻断剂，降低膀胱出口阻力。, 逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则, 逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则,4.二线治疗骶神经电调节治疗暂时性或永久性尿流改道, 其他,急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染急、慢性前列腺炎泌尿系肿瘤膀胱结石膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛上述膀胱局部病变不称为OAB，但在控制和解除膀胱局部病变后，仍可使用本原则指导治疗，以缓解OAB症状。,特发性OAB,首选治疗膀胱训练托特罗定其它药物,出现改变首选治疗指征,二线治疗辣椒素电调节手术,首选禁忌,继发于BOO,继发于神经病变,伴逼尿肌受损,治疗原发