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北京市职工互助保障培训教材中国职工保险互助会北京办事处 .,平时注入一滴水 难时拥有互助情,2,平时注入一滴水 难时拥有互助情,3,1993年中华全国总工会决定并经劳动部批准，民政部审批注册，建立了全国性的互助合作保险组织中国职工保险互助会。 1996年北京市总工会决定并经总会批准成立中国职工保险互助会北京办事。 在全总、市委、市政府和市总工会领导的关心、支持下北京市职工互助保障工作已经走过18年发展历程。 “受益一个人，影响一大片”，职工互助保障活动已经逐步成为全市职工群众心目中一个互助维权、扶危解困的闪亮品牌，成为全市各级工会组织履行基本职能的一项特色工程，成为新时期工会贯彻“以人为本、改善民生”的重要举措。,引 言：,平时注入一滴水 难时拥有互助情,4,1.职工互助保障是什么？ 2.职工互助保障的特点是什么？,职工互助保障概况,平时注入一滴水 难时拥有互助情,5,职工互助保障是一项有别于社会保险与商业保险的主要保障。它是通过各级工会将广大职工组织起来互惠互利、相互帮助、运用经济手段和长效帮扶机制在全国范围内开展与职工生、老、病、死、残、意外灾害、伤害等互助合作保障业务，它为职工提供不以盈利为目的、社会公益性的保障服务。,1.职工互助保障,平时注入一滴水 难时拥有互助情,6,2.职工互助保障的特点,可靠性强 工会组织诚信度高保费低 保障力度大 非盈利性 手续简便 赔付及时 服务周到互助性 大数法则一次出险 多项保障计划分别赔付,平时注入一滴水 难时拥有互助情,7,平时注入一滴水 难时拥有互助情,8,一、北京市职工互助保障发展概况,平时注入一滴水 难时拥有互助情,200520042003,200220012000,200820072006,200520042003,200220012000,全国总工会批准成立- 中国职工保险互助会北京办事处 它是全总在北京地区唯一承办职工互助保障业务的派出机构,推出“暖互助”在职职工医疗互助保障计划 实现了住院、门诊的全覆盖,转型大发展 推出多项在职职工互助保障计划,2012年,2008年,1996年,全市107个代办处,10000多个基层代办点 15000多名专兼职人员,平时注入一滴水 难时拥有互助情,全市在职职工互助保障服务体系的建立和全覆盖,北京办事处,平时注入一滴水 难时拥有互助情,实现使命,基础保障建设,住院、津贴,意外互助,医疗互助,重疾互助,三位一体 相互支撑,共享愿景,重大疾病 女职工特殊疾病,子女意外伤害意外伤害,全市在职职工互助保障三位一体的建立和全覆盖,全市在职职工互助保障数据,18年来累计覆盖会员人数370万人,2008年,217万人,232万人,250万人,280万人,200万人,平时注入一滴水 难时拥有互助情,2009年,2010年,2011年,2012年,370万人,2013年,累计发展互助会员370万人，支付互助金7.7亿元，受益职工超过百万,12,通过采取信息化、扁平化、网络化运作模式，简化理赔操作流程，使职工方便、快捷、高效得到理赔。 摘自市总1+9文件,政策支持,平时注入一滴水 难时拥有互助情,北京市总工会关于深入开展职工互助保障工作的意见京工发20118号全市各级工会组织要在集体合同、工资协商、女职工权益保护等涉及职工权益保障的制度中，在和谐劳动关系企业建设、“职工之家”建设，首都劳动奖章、劳模、劳模集体等评优工作中，都要将职工互助保障工作列为重要内容予以考核，要力争在两年内消灭工作空白点，做到每个有工会组织的单位都要参加职工互助保障活动，三年内实现职工享有住院医疗和住院津贴互助、大病互助、意外伤害互助三项互助保障全覆盖。,13,平时注入一滴水 难时拥有互助情,14,二、八项互助保障计划介绍,市总工会为北京市全体工会会员免费提供保障计划在职职工医疗互助保障计划非工伤意外伤害及家财(火灾)损失互助保障计划 保费型保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划在职职工子女意外伤害互助保障计划在职职工住院医疗互助保障计划在职职工住院津贴互助保障计划,平时注入一滴水 难时拥有互助情,平时注入一滴水 难时拥有互助情,两项免费保障计划,北京市总工会面向全市工会会员发放京卡互助服务卡，该卡搭载服务内容包括： 互助保障、法律咨询、职业介绍、优惠体检、优惠健身、优惠购书等。其中，互助保障内容是指由北京市总工会向持卡人免费提供一份非工伤意外伤害及家庭财产（火灾）损失互助保障计划以及在职职工医疗互助保障计划。,1.在职职工医疗互助保障计划保障对象应具备如下条件： 参加北京市基本医疗保险； 所在单位向市总上解工会经费； 持有京卡互助服务卡的在职职工享受本计划保障。,平时注入一滴水 难时拥有互助情,保障责任,依据北京市医保认可医疗机构开据的“北京市门诊收费专用收据”、“北京市医疗保险住院费用清单”，针对其中由个人承担“自付一”超过起付线部分的费用可享受医疗补助。最高补助200653元，按季度进行支付。具体保障内容分三类：,1.门诊医疗费用互助金计算公式： “自付一”金额 起付线(1800元) 20%2.住院医疗费用互助金计算公式： “自付一”金额起付线（1300或650元） 20% 跨年度住院计算公式： “自付一” 金额起付线（1300或650元）住院总天数年有效责任天数20% 3.门诊、住院医疗费用封顶线以上： 互助金封顶线以上达到5万元，可享受40%互助金，最高报销额2万元； 5万元到10万元部分，可享受60%计算互助金，最高报销额3万元； 10万元到15万元部分，可享受80%互助金，最高报销额4万元; 15万元到25万元部分，可享受90%互助金，最高报销额9万元。,平时注入一滴水 难时拥有互助情,保障待遇,18,申请理赔所需资料1.申请在职职工医疗互助保障计划互助金所需资料复印件,针对职工本人在基本医疗保险封顶线以内“自付（一）”费用，无需提供申请和证明材料，由北京办事处每季度核算，互助金将自动打入职工的京卡。针对职工本人超过基本医疗保险封顶线继续产生的“自付（一）”费用的给付，每年进行一次，时间为次年第一季度，各级工会应根据办事处通知和要求统一进行申报。,平时注入一滴水 难时拥有互助情,2.在职职工医疗互助保障计划理赔流程图,北京办事处将京卡互助卡职工的信息上传给市社保中心和市卫生局进行医疗信息筛选,市社保中心和市卫生局定期反馈门诊、住院医疗费用信息给北京办事处,北京办事处根据市社保中心和市卫生局反馈的医疗信息和在职职工医疗互助保障计划生成医疗保障互助赔付金,北京办事处将审核通过的医疗保障互助赔付金，直接打入受益职工的京卡互助服务卡中,平时注入一滴水 难时拥有互助情,平时注入一滴水 难时拥有互助情,2.非工伤意外伤害及家财火灾损失互助保障计划,保障对象应具备如下条件：,参加工会组织的工会会员；年龄在16周岁至法定退休年龄的北京市在职职工； 保障待遇,21,申请理赔所需资料2.申请非工伤意外伤害及家财火灾损失互助保障计划互助金所需资料复印件,（一）非工伤意外身故、伤残 基层工会出具的工会会员出险证明基层工会填写“出险调查报告书”身份证、京卡复印件出具由被保障人或其直系亲属签名的互助金领取申请书本市二级以上医院（含二级）出具的诊断证明、病历及其它证明材料；如发生交通事故，需提供交通部门的“事故证明”如发生非工伤意外事故造成死亡者，需由本市二级以上医院（含二级）出具的死亡证明及公安部门出具的户口注销证明在外阜发生非工伤意外造成残疾、死亡者，需提供当地市、县医院出具的诊断证明及其他证明材料。,平时注入一滴水 难时拥有互助情,22,申请理赔所需资料2.申请非工伤意外伤害及家财火灾损失互助保障计划互助金所需资料复印件,（二）家财火灾损失基层工会出具的工会会员出险证明基层工会填写“出险调查报告书”身份证、京卡出具由被保障人签名的互助金领取申请书提供消防部门出具的火灾事故认定书房屋产权证或与产权证相关证明文件复印件,平时注入一滴水 难时拥有互助情,六项保费型保障计划,23,1.在职女职工特殊疾病互助保障计划(2014年7月1日起执行),保障内容：8类女性特殊疾病 1.原发性子宫颈癌 2.原发性输卵管恶性肿瘤 7.原发性外阴癌、阴道癌 3.原发性卵巢癌 8.原发性子宫肉瘤（恶性） 4.原发性子宫内膜癌 5.绒毛膜癌 6.原发性乳腺癌,平时注入一滴水 难时拥有互助情,参保对象：16至60周岁在职女职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工）,六项保费型保障计划,24,1.在职女职工特殊疾病互助保障活动(2014年7月1日起执行),平时注入一滴水 难时拥有互助情,2.在职职工重大疾病互助保障计划,25,在职职工重大疾病互助保障计划的保障内容： 1.急性心肌梗塞 7.冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术） 2.原发性恶性肿瘤（类） 8.慢性肾衰竭（尿毒症） 3.重要器官移植 9.白血病 4.颅内原发肿瘤手术 10.严重烧伤、烫伤 5.截瘫 11.多个肢体缺失 6.严重运动神经元病,平时注入一滴水 难时拥有互助情,26,3.在职职工住院医疗互助保障计划,4.在职职工住院津贴互助保障计划,备注：参保职工要占全部职工比例70以上，少于30人单位须100投保。,平时注入一滴水 难时拥有互助情,备注：以上两个险种均需参保职工要占全部职工比例70以上，少于30人单位须100投保。,27,5.在职职工意外伤害互助保障计划,6.在职职工子女意外伤害互助保障计划,备注：参保职工要占全部职工比例50以上，少于30人单位须100投保。,平时注入一滴水 难时拥有互助情,28,参加工会组织的工会会员；年龄在16周岁至法定退休年龄的北京市在职职工 满足以上条件的职工均可通过本单位工会组织申请，取得互助会会员资格后，即可参加多项互助保障计划和有关活动。,参加六项保费型互助保障计划的条件,平时注入一滴水 难时拥有互助情,29,投 保 须 知,1.北京办事处开展的各项互助保障计划投保业务均依托各区、县、局、总公司及各产业工会，北京办事处在上述单位建立职工互助保险代办处，由代办处负责所属基层各单位的集体投保，北京办事处的各项投保业务均不针对个人投保。(依托工会组织，不对个人办理) 2.各基层单位工会组织本级职工（年龄在16周岁至法定退休年龄的工会会员）参保，先通过所属辖区或行业代办处统一办理投保，再由代办处汇总所属基层工会的投保业务上报北京办事处。（三级管理，逐级上报） 3.首次参保职工必须先取得中国职工保险互助会会员资格后方可办理各项保障计划的投保，从2014年7月1日起不再收取入会会费，会籍终身有效。（先入会，后参保） 4.办理投保业务需在网上进行 各基层工会通过所属代办处取得系统用户名和密码，进入保险业务系统完成本单位新会员投保和老会员续保工作后提交至代办处。代办处通过北京办事处取得本级用户名和密码进入保险业务管理系统，审核、汇总所有基层上报信息后，提交至北京办事处最终审批，完成投保。（单单有数据）,平时注入一滴水 难时拥有互助情,30,平时注入一滴水 难时拥有互助情,31,三、业务办理流程,1.入会、投保业务办理流程依托职工互助保障三级服务体系办理,职工向本单位工会提出入会、投保申请,单位工会收取保费开具个人凭证，并录入职工入会、投保电子单上报代办处,代办处核对各单位电子单后汇总上报办事处承保部,办事处 承保部对上报入会或保单进行审核收费，出具保费凭证后保障计划生效,平时注入一滴水 难时拥有互助情,基层,代办处,北京办事处,职工,32,出险职工向本单位工会提出理赔申请,单位工会协助出险职工填写出险调查报告书和初步审核相关申报资料，并录入职工相关保障信息上报代办处,代办处核对汇总各单位申报资料后上报到办事处相关理赔部门,办事处相关理赔部门根据保障条款和申报资料进行初复审，核算赔付金,平时注入一滴水 难时拥有互助情,基层,代办处,北京办事处,职工,2.六项保障计划理赔业务办理流程依托职工互助保障三级服务体系办理,出险职工通过单位领取到赔付金或理赔金由办事处直接打入到出险职工京卡中,33,平时注入一滴水 难时拥有互助情,3.六项保障计划理赔申请所需资料,各项保障计划理赔所需的资料会有所不同的，具体可参见： 北京办事处门户网站 理赔服务版块中的【理赔申请所需资料】栏目，如图：, 34,理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作,中国职工保险互助会北京办事处业务管理系统,理赔金直赔到个人京卡互助服务卡（银行卡）流程,京卡信息库,基层创建理赔申请单,自动实时取得京卡信息，自动填入,理赔申请单,办事处审核理赔单，计算理赔金,银行打款,无京卡信息的需要经办人员填入其他银行信息,打款成功的办事处发送定制短信通知会员,2.理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作,1.理赔单中银行信息的填写：出险职工持有京卡的系统会自动提取京卡会员库中的京卡信息和移动电话，如果未持有京卡或无移动电话号码，需要基层经办人员在理赔单中填写银行信息和移动电话（新建状态）。, 36,2.理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作, 37,1.点击理赔管理菜单,2.点击女工重疾意外理赔菜单,下面以女工重疾意外类理赔单举例演示,2.理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作, 38,2.点击搜索按钮,1.输入将要填写或修改银行信息的会员查询条件,说明：只可以填写或修改新建、打回、支付失败状态的理赔单中银行信息。,2.理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作, 39,点击将要填写或修改银行信息的会员编号,2.理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作, 40,出险职工持有京卡的系统将自动实时取得京卡信息，自动填入，只能修改手机号（必填项）。,2.理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作, 41,出险职工无京卡的需要经办人员在理赔单中填入其他银行信息（都为必填项）。,说明：1.其他银行特指北京银行、招商银行、工商银行、建设银行、中国银行。2.开户行全称一定要写全。,2.理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作,2.银行打款失败，基层修改银行信息：基层可以在理赔申报界面中搜索出“支付失败”状态的理赔单，搜索出后可以修改理赔单中的银行信息（只能修改银行信息），修改后由办事处重新支付。, 42,2.理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作, 43,1.点击理赔管理菜单,2.点击女工重疾意外理赔菜单,2.理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作, 44,2.点击支付状态下拉列表选择支付失败状态,1.点击选择状态下拉列表选择财务确认状态,3.点击搜索按钮，列出支付失败的理赔单,2.理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作, 45,点击将要修改银行信息的理赔单会员编号,2.理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作, 46,1.修改理赔单中的银行信息（只能修改银行信息）,2.点击保存按钮，保存修改后的银行信息，等待办事处重新打款, 47,常见问题答疑,中国职工保险互助会北京办事处业务管理系统, 48,常见问题答疑,1.使用IE浏览器必须是10.0以上版本，低版本会有部分功能界面显示不出来的情况。, 49,可以通过IE浏览器帮助菜单中的关于.查看版本号。,常见问题答疑,2.使用360浏览器必须开启“极速”模式，其他模式下会有部分功能界面显示不出来的情况。, 50,可以通过点击模式切换开关，切换到极速模式。,常见问题答疑,3.请勿在浏览器中使用不同基层身份在不同页签中同时操作使用,容易造成录入信息混乱。, 51,请勿同浏览器，多页签多身份登录使用。,常见问题答疑,4.部分单位无法下载各种表单，需要向本单位网络管理部门申请开通HTTP协议81号端口。, 52,所有表单下载需要通过HTTP协议81号端口进行。, 53,常见问题答疑,1.避免大范围集中使用模板操作 各代办处投保续转不要让所属基层集中同时使用批量入会、投保模板进行大数据量业务操作，请合理安排错时续转操作，减缓办事处服务器承载压力。, 54,提示： 原投保单续转操作，系统提前3个月就已放开操作权,常见问题答疑,2. 模板中只能使用身份证号且18位入会、投保模板中只能使用18位身份证号，如果身份证号有15位或其他证件号的，导入时业务系统会报错，导入不成功。, 55,提示：1）护照号、军官证号等非身份证号请在网上逐个录入，模板只支持身份证号。2）新系统入会、投保和理赔不允许使用15位身份证。,常见问题答疑,3. 批量投保模板反馈信息说明：使用批量投保模板上传后，导入不成功人员错误提示解释查无此会员信息会员不在本单位，需要做调动会员信息不存在，请检查会员信息没有入过会投保人身份证不合法,错误原因:检验位应为X身份证号错误，需要修改身份证号投保人姓名与会员姓名不一致，请检查投保人姓名模板中姓名与数据库中姓名不匹配，请核对是否有空格和错别字。, 56,常见问题答疑,4.基层单位才有入会、投保、理赔添加和批量业务上传功能 只有最基层单位，才能做入会、投保和理赔业务，中间代办点和代办处只有上报或打回管理功能，不能做实际的业务，因此也就没有添加、删除和批量上传按钮。, 57,www.bjz