早产儿肠内营养管理

早产儿营养管理,浙江大学医学院附属儿童医院NICU 施丽萍,据WHO统计，全球每年出生1200多万早产儿，大约85%集中在非洲和亚洲早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因,大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生时体重相对低，但在胎儿期的生长发育是适宜的（宫内AGA）出生后各种合并症、不良的环境因素和营养摄入不足使他们生长发育落后，从而导致宫外生长发育迟缓（EUGR）,早产儿营养策略,肠外营养肠内营养出院后营养完成追赶性生长,EUGR的早产儿近期和远期预后早产儿营养需求与消化道功能肠内营养策略 早期肠内营养 肠内营养配方的选择 喂养耐受与NEC关系 胃肠动力药物的应用其它：非营养性吸吮,胎儿的体重增长规律,早产儿生长曲线Fenton 2003,23-34周67万以上样本量，多国资料身高：1.1cm/wk体重： 早产儿 16-18g/Kg.d 足月儿 20-30g/Kg.d,NICHD：90年代1600例BW5001500克的早产儿生长,Ehrenkranz Pediatrics 1999;104;280-289,我国EUGR发生率高,生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加,Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics. 2003. 111 (5); 986-990.单红梅,蔡威,孙建华等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析. 中华儿科杂志.2007;45(3):183-188.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17 .,Radmacher等对出生体重 1000克，胎龄 3.0 g/ kg d,早产儿早期输注不同剂量氨基酸有效性和安全性Meta分析,早产儿早期输注高、极高、超高剂量与低剂量氨基酸比较, 生后48 h更易获得正氮平衡 生后7 d内SC r、BUN、血三酰甘油、血胆固醇和血总胆红素水平差异均无统计学意义生后28 d 内动脉导管未闭、慢性肺疾病、败血症、坏死性小肠结肠炎和颅内出血的发生率差异均无统计学意义 中国循证儿科杂志 2010年7月第5卷第4期,胎儿消化系统发育,10W 消化道成型并旋转入腹腔16W 出现吞咽动作24W 出现肠道蠕动29-30W 出现持续、有序的肠道蠕动32-34W 吸吮和吞咽协调,早产儿消化系统特点,32W前食管蠕动不协调，易出现胃食管返流34周前吸吮和吞咽动作不协调胃动力不足，排空延迟小肠蠕动无规律结肠动力不足，易出现类似于先天性巨结肠的动力性肠梗阻喂养不耐受,喂养不耐受,喂养不耐受在早产儿发生率高，胎龄越小、体重越低，发生率越高国内报道体重2000g发生率在20-50%国外Akintorin报道：体重1000g，发生率71%；体重1000-1250g，发生率38%国际上对喂养不耐受尚无统一的定义，单纯以胃残余量不能确认喂养不耐受,喂养不耐受,Ng提出： 胃残余量超过前次喂入量的50%或 胃残余量超过喂入量的30%，大于2次以上 胃残余量超过每日喂入量的10% 腹胀Nuntnarnumit等：24h内2次胃残余量超过至少 3h喂入量的50%Aly等：胃残余量超过6h内喂入总量的30% Database syst Rev 2008 J Pediatr 2000 ; J Perinatol 2007喂养不耐受? 生后1周时肠内营养仍未能达到基础热 卡者（50kcal/kg.d）,推荐早产儿营养策略,尽早肠外营养早期肠内营养性喂养优先选择母乳喂养母乳添加剂适度渐增奶量，减少 NEC早产儿配方奶选择完成追赶性生长,目标：肠外 肠内管饲 经口,EUGR的早产儿近期和远期预后早产儿营养需求与消化道功能肠内营养策略 早期肠内营养 肠内营养配方的选择 喂养耐受与NEC关系 胃肠动力药物的应用其它：非营养性吸吮,尽早肠外营养,PN-糖(热卡50%)出生第一天： 4-6 mg/kg.min 以后每天 1-2 mg/kg.min 增加直至最大量 12-14 mg/kg.min严重感染限制糖速为10 mg/kg.min不推荐使用胰岛素最大糖浓度外周静脉 12.5%GS 中心静脉20 25%GS,尽早肠外营养,PN-氨基酸(热卡10-15%)出生第一天即可开始应用开始剂量：2.5 3.0 g/kg.d (1-2g/kg.d)，以后 1.0 g/kg.d 增加至：早产儿：4.5 g/kg.d (3.5g/kg.d)足月儿：3 g/kg.d肾功能衰竭：2-2.5 g/kg.d 高氨血症：2-3 g/kg.d,尽早肠外营养,PN-脂肪(热卡30-35%)出生第12天开始 1 g/kg.d 1500 g增加 0.5 g/kg.d 每1-2天直至最大量3g/kg.d血清甘油三脂 3天禁食,即使正氮平衡仍出现胃肠道粘膜萎缩）改善胃肠道功能（消化和吸收）,早期肠内营养性喂养,早期肠内营养性喂养：生后48h内开始喂养 优先选择母乳 10-20ml/kg.d 维持3-7天 有学者研究 1 ml/kg.d 喂养量对肠道的生理功能有一定益处降低TPN的毒性,早期肠内营养性喂养,Tyson等mata分析：8项临床随机试验12-24ml/kg.d；出生第1-8天；持续5-10天缩短达到完全肠内营养时间（WMD=2.7d）和住院时间（WMD=15.7d） Cochrane Database Syst Rev. 2005 （3）CD000504,早期肠内营养性喂养,肠内营养性喂养NEC美国二项研究：体重 680-1440g 第1周开始MEN or TPN 持续2周 MEN组NEC的发生率显著下降 体重640-1000g 随机第1天或第7天 MEN NEC的发生率两组无差别 NeoReviews 1999,早期肠内营养性喂养,早期肠内营养性喂养的禁忌：严重围产期缺氧、怀疑或确诊NEC、消化道梗阻、血流动力学不稳定RCT发现脐动脉置管的新生儿营养性喂养后并不增加NEC的发生率，因此不应视为营养性喂养的禁忌喂养不耐受者采用肠内营养性喂养,EUGR的早产儿近期和远期预后早产儿营养需求与消化道功能肠内营养策略 早期肠内营养 肠内营养配方的选择 喂养耐受与NEC关系 胃肠动力药物的应用其它：非营养性吸吮,优先选择母乳,与早产儿配方奶比较：N=108 28周 1000g母乳喂养的早产儿 降低感染 （19% 22%） 降低NEC （p0.01） 早期出院（73 88天，p0.03）,Schanler RJ et al，Pediatrics 1999；103：1150-1157,优先选择母乳,Schanler RJ et al，Pediatrics 2005；116：400-406,优先选择母乳,母乳降低NEC 的发生,Journal of Perinatology (2009) 29, 5762,优先选择母乳,母乳降低需要外科治疗的NEC,J Pediatr 2010;156:562-7,优先选择母乳不足之处,需要较高容量满足早产儿蛋白质热卡需求不同时期、母亲的饮食影响母乳成分维生素D；维生素B1、B2、B6、B12、维生素A、碘、脂肪酸依赖母亲饮食变化报道母乳与配方奶比较 N=243 BW 947-999g体重 身高 MOM 18g/kg.d MOM 0.6cm/wk DM 17g/kg.d PF 1.0cm/wk PF 20g/kg.d Schanler RJ et al，Pediatrics 2005；116：400-406,选择母乳+母乳强化剂,母乳强化剂由于母乳成份不能完全满足早产儿需求，对母乳喂养的早产儿需加用母乳强化剂母乳强化剂含：蛋白质、碳水化合物、钙磷、维生素、微量元素（锌、镁、锰、铜）和电解质益处：促进体重增长及改善远期神经系统预后,母乳强化剂,母乳强化剂：热卡14-17.5kcal/100ml母乳 蛋白质1.0-1.1g/100ml母乳 维生素和矿物质安全性: 目前研究表明添加母乳强化剂不增加喂养不耐受、极低儿晚发败血症、NEC Pediatrics,2005,116:400-406,应用母乳强化剂注意点,添加时间：建议喂奶量达到80-100ml/kg.d开始添加，需要限液的早产儿可提前添加力求个体化的强化原则，不同母乳或同一母乳不同时间其蛋白质和脂肪含量不同停用时间：建议单纯母乳喂养至少持续到纠正胎龄40周，如果生长指标欠佳可持续至纠正胎龄52周,水解蛋白配方奶（HPF）,乳清蛋白的深度水解蛋白配方奶含长链和中链脂肪酸各50%，易消化吸收不含乳糖含足够谷氨酰胺低渗透压 210mosm/kg 水P/E 之比 2.7g/100kcal,水解蛋白配方奶,不同配方奶对早产儿生长和蛋白质代谢影响分组 水解蛋白配方奶 标准早产儿配方奶 强化母乳指标：生长速度、生化、氨基酸谱结果：水解蛋白配方与标准早产儿配方奶无差异 (肠外营养补充其蛋白质的不足) Szajecwska R J Pediatr gastroenterol nutr 2001,水解蛋白配方奶,RCT1结果： N=129 VLBW用HFP喂养，改善早期喂养耐受性并更快 建立肠内喂养RCT2结果： N=119 HPF 并未显示在胃电活动和排空方面有优势结论：目前尚缺乏HPF能改善早产儿FI 的有力证据,水解蛋白配方奶临床应用,胃肠功能障碍患儿早产儿喂养不耐受、肠动力低下、NEC手术后、短肠综合征脂肪消化、吸收和/或代谢障碍：乳糜胸、乳糜腹乳糖不耐受牛奶蛋白过敏早产儿应用原则上需肠外营养补足蛋白质和热卡，肠内喂养80-100ml/kg.d替换早产儿配方奶,EUGR的早产儿近期和远期预后早产儿营养需求与消化道功能肠内营养策略 早期肠内营养 肠内营养配方的选择 喂养耐受与NEC关系 胃肠动力药物的应用其它：非营养性吸吮,NEC： who gets it？,NEC 90%发生在早产儿发生率与胎龄体重成反比 1500g0.7% 1251-1500g4% 1001-1250g6% 751-1000g9% 750g11.5% 病区可有周期性流行爆发死亡率20-40%，体重1500g更高95%的NEC 发生在喂养以后,肠道不成熟,NEC发病机制,NEC,早产,肠动力,循环调节,屏障功能,免疫防御,基因易感性,异常细菌定植,喂养,人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比混合喂养高3倍多数NEC发生于肠道喂养开始后，且喂养量增加时,喂养耐受与NEC,对喂养耐受良好的早产儿早期快速喂养并不增加NEC发生的风险早期营养性喂养（Early trophic feeds）定义： Volumes up to 24ml/kg.d Initiated within 96 hrs of birth？ Continued until at least one week after birth,喂养耐受与NEC,141例 胎龄32周 随机对照研究(20ml/kg.d),Pediatrics 2003;111;529-534,喂养耐受与NEC,快速喂养组增加NEC的发生率 Pediatrics 2003;111;529-534,155例，出生体重1000-2000g，human milk or formulaadvancement of 20 mL/kg/day n=83、30 mL/kg/day n = 72,NEC发生率无增加Pediatrics 2004;114:15971600,喂养耐受与NEC,对喂养耐受的早产儿推荐加奶速度是15-35ml/kg.d系统回顾和meta分析 3项随机对照研究 （N=396）加奶速度： 15-20ml/kg.d 30-35ml/kg.dNEC的发生无明显差异 McGuire w et al. Cochrane Database 2008,100 例 出生体重1000 - 1499 g 胎龄34 weeks human milk or formula advancement of 20 mL/kg/day (n = 50) 30 mL/kg/day (n = 50) 结果快速喂养组完全肠内喂养时间短 (median 7 days vs. 9 days) (p 0.001), 住院时间(median 9.5 days vs. 11 days) (p = 0.003) 回到出生体重的时间(median 16 days vs. 22 days) (p 12 mg/kg/day) 结果：红霉素在高剂量（40 -50 mg/kg/d) 和胎龄 32 早产儿有改善喂养不耐受的作用，Meta分析不增加NEC和败血症的发生率结论：没有足够的证据推荐早产儿喂养不耐受使用高或低剂量的红霉素，对胎龄 32 周可能有胃肠动力作用需进一步研究,EUGR的早产儿近期和远期预后早产儿营养需求与消化道功能肠内营养策略 早期肠内营养 肠内营养配方的选择 喂养耐受与NEC关系 胃肠动力药物的应用其