张立_急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路

急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路,张立,病例,患者 男 43岁因“胸痛2小时”入院。2年前发现血压高，最高血压达180/140mmHg，未正规口服降压药治疗，平素血压150/80mmHg。,2小时前患者于进食过程中突感胸背部剧烈疼痛，呈持续性，伴有头昏、气紧、出汗、四肢乏力，无咳嗽、咯血，无黑曚、晕厥，无血尿、呕吐等。,查 体,T：36C，P：88次/分，R：19次/分，BP：170/90mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，上腹轻压痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及，双下肢无水肿。,一、急性胸痛的可能病因,胸痛病因众多,最常见的急重症： ACS、肺栓塞、主动脉夹层,二、急性胸痛诊断流程和鉴别诊断,急性胸痛诊断流程 (1),9,9,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,胸骨中段或上段之后可波及心前区，放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽或下颌部范围约手掌大小,1、冠心病胸痛临床症状、体征,10,10,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,压迫、发闷或紧缩性，也可有灼烧感偶伴濒死感（仅有胸闷不适）,冠心病胸痛临床症状、体征,持续胸背部疼痛加高血压是急性主动脉夹层典型症状，四肢脉搏搏动不对称,肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症状外，还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至濒死感等。部分患者心电图可出现异常，典型心电图表现为SQT图形，或表现非特异V1V4的T波倒置和ST段异常等,2、心电图和心肌酶学的价值,Class I对所有伴有胸部不适或提示有ACS其他症状的病人都应排除ACS。（证据级别：C）2.ECG：在到达急诊科后510分钟内, 对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，（证据级别：B）首先每间隔15到30分钟行连续心电图检查，以便发现发展为ST段抬高或压低的可能。（证据级别：B）3. 心肌酶学：对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物。（证据级别：B）心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物。（证据级别：B） 病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物。（证据级别：B）,ACS指南建议,Kudenchuk PJ, et al. Utility of the Prehospital electrocardiogram in Diagnosing Acute Coronary Syndromes: The Myocardial Infarction Triage and Intervention (MITI) Project. J Am Coll Cardiol 1998;32:1727.,应行多次心电图,多次心电图检查可以减少漏诊,心肌缺血心电图,心电图：ST段压低0.1mV以上；变异性心绞痛时ST段抬高。T波倒置，或由倒置变为直立。,STEMI心电图的演变和分类,急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复表现为：超急性期急性期近期（亚急性期）陈旧期,超急性期,LBBB合并心肌梗死,右束支传导阻滞（RBBB）合并心梗,下壁心梗 ：下壁和侧壁导联ST段抬高,Eggers KM, et al. Diagnostic value of serial measurement of cardiac markers in patients with chest pain: limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial infarction. Am Heart J 2004;148:57481.,多次生化指标检查可提高检出率,急性胸痛诊断流程(1),病例分析,突发持续的胸痛，有高血压考虑可能的病因？需进一步的检查？,胸痛2小时,生化检查,肝、肾功能正常血脂正常肌酸激酶 859 IU/L,肌钙蛋白定量（入院时）,急诊室诊断,冠心病 急性下壁心梗,I度AVB,心功能I级高血压病,急诊室的处理,美托洛尔阿司匹林氯吡格雷吗啡,患者选择了准备PCI,急诊医生通知心内科心内科安排医生到急诊看病人和术前准备同时通知导管室准备,急性胸痛患者初步诊断后病因构成比,急性胸痛诊断流程(2),33,心电活动平板试验,活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异性70，敏感性90，ST压低越深，表示病变越广泛。女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32对23）。对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD,34,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,Functional test: Treadmill, SPECT(MPI),35,SPECT,MRI,急性胸痛诊断流程(3),在强化药物治疗基础上，静息或轻微活动时仍有心绞痛或缺血反复发作心脏生化标志物升高新发或可能是新发的ST段改变心功能不全或新发、加重的二尖瓣关闭不全无创检查结果属于高危血流动力学不稳定持续室性心动过速起病前六个月以内曾行PCI既往曾行CABG高的危险积分(如TIMI、GRACE）左心室射血分数降低（40%）,高危病人,急性胸痛鉴别诊断流程（4）,三联排除（Triple rule-out） CT检查,目的：通过一次CT检查（检查程序及参数与普通血管检查稍有不同），明确患者是否冠心病、急性主动脉综合征或肺栓塞所致的急性胸痛。该项检查可能对识别其他心、肺疾患所致急性胸痛也有一定的帮助。,CT(Triple rule-out)示例,Frauenfelder T, et al. Triple rule-out CT in the emergency department: protocols and spectrum of imaging findings. Eur Radiol (2009) 19: 789799.,胸痛2.5小时,PCI术前重要发现,右足背动脉搏动消失，皮温降低！,是否仅仅只有心肌梗死？,床旁超声心动图,升主动脉明显增宽，升主动脉起始处至腹动脉全程可见撕裂内膜（无名动脉内亦可见撕裂内膜），将主动脉分为真假两腔，假腔内未见明显血栓声像，腹主动脉查见一内膜破口。多普勒检测：主动脉瓣前向血流速正常，瓣下探及少-中量反流,主动脉夹层动脉瘤（型）心内结构符合高血压改变主动脉瓣反流（轻-中度）左室收缩功能测值正常低限,胸腹部增强CT,主动脉夹层累及右冠状动脉！,主动脉夹层的处理,控制心率：-阻滞剂（心率 60 bpm）血压：硝普钠、ACEI、ARB、CCB、 -阻滞剂（控制在能维持心脑肾血流灌注的最低血压）镇静、镇痛 ：吗啡、安定停