急性白血病PPT

急性白血病的中西医诊治,山东中医药大学附属医院血液病科周延峰2012年5月,急性白血病的西医诊治概述,急性白血病是造血组织恶性肿瘤十大高发性肿瘤之一占恶性肿瘤总发生率的5%我国每年新增病例4万，2万是儿童,急性白血病的西医诊治概述,急性白血病（acute leukemia）是造血干细胞的恶性克隆性疾病。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅3-6个月左右，短者甚至在诊断数天后即死亡。经过现代治疗，已有不少患者获得病情缓解以至长期存活。,急性白血病的西医诊治病因,白血病的病因尚未完全阐明。较为公认的因素有：1、电离辐射：接受X线诊断与治疗、32P治疗、原子弹爆炸的人群白血病发生率高；2、化学因素：苯、抗肿瘤药如烷化剂和足叶乙甙等均可引起白血病3、病毒：如一种C型逆转录病毒-人类T淋巴细胞病毒-可引起成人T细胞白血病；4、遗传因素：家族性白血病占白血病的7，同卵双生同患白血病的机率较其他人群高3倍，B细胞CLL呈家族性倾向；,急性白血病的西医诊治临床表现,起病急缓不一。起病隐袭和数周至数月内逐渐进展，或起病急骤。临床症状和体征由正常骨髓造血功能衰竭或白血病细胞浸润所致。1、贫血 常见面色苍白、疲乏、困倦和软弱无力，呈进行性发展，与贫血严重程度相关。2、出血 半数以上患者有出血，程度轻重不一，部位可遍及全身，表现为瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血和月经过多、眼底出血等，出血主要是血小板明显减少，血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞浸润、细菌毒素等均可损伤血管而引起出血。,急性白血病的西医诊治临床表现,3、发热 低热：疾病本身所致（癌性发热），多数患者诊断时有程度不同的发热。白血病本身可以低热、盗汗，化疗后体温恢复。 高热：较高发热常提示继发感染，主要与成熟粒细胞明显减少相关。常见的感染是牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肛周炎等，严重感染有败血症等。最常见的致病菌为大肠杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属、肠杆菌属等细菌感染，以及真菌、病毒等感染。,急性白血病的西医诊治临床表现,4、浸润 1）淋巴结和肝脾大： 急淋较急非淋多见，肿大程度也较显著。纵隔淋巴结肿大多见于T细胞急淋。 2）骨骼和关节疼痛： 常有胸骨下段压痛。白血病细胞浸润关节、骨膜或在髓腔内过度增殖可引起骨和关节痛，儿童多见，急淋较急非淋常见且显著。骨髓坏死时可出现骨骼剧痛。 3)皮肤和粘膜病变 ：急单和急性粒-单核细胞白血病较常见。特异性皮肤损害表现为弥漫性斑丘疹、紫蓝色皮肤结节或肿块等。白血病细胞浸润可出现牙龈增生、肿胀。,急性白血病的西医诊治临床表现,4、浸润 4)中枢神经系统白血病(CNSL)：中枢神经系统白血病随着白血病缓解率提高和生存期延长，中枢神经系统白血病(CNSL)成为较突出的问题。以急淋较急非淋常见，急性早幼粒细胞白血病也较多见。常无症状，可表现为头痛、头晕、烦躁，严重时出现呕吐、颈项强直、视神经乳头水肿和脑神经、脊髓瘫痪等。 5)睾丸 ：白血病细胞浸润睾丸，在男性幼儿或青年是仅次于CNSL的白血病髓外复发根源。主要表现为一侧无痛性肿大，急淋多于急非淋。,急性白血病的西医诊治临床表现,4、浸润6)绿色瘤： 又称粒细胞肉瘤(granulocyticsarcoma)或髓母细胞瘤(myeloblastoma)，见于214的急非淋，由于白血病细胞大量的髓过氧化物酶在稀酸条件下变成绿色，故称为绿色瘤(chloroma)，常累及骨、骨膜、软组织、淋巴结或皮肤，但以眼眶和副鼻窦最常见。可表现为眼球突出、复视或失明。 7)其他 ：白血病细胞还可浸润心脏、呼吸道、消化道，但临床表现不多。,急性白血病的西医诊治实验室检查和诊断,1、血常规：白细胞数可减少,正常或增多.如果白细胞计数并不显著地减少,一般血片中会见到原始细胞，贫血和血小板减少极其常见(占75%90%). 2、骨髓细胞形态学检查：骨髓涂片有核细胞大多数是增生明显活跃或极度活跃，也有少数为增生活跃或增生减低。增生的有核细胞主要是原始细胞和早期幼稚细胞， 3、细胞化学染色：白血病的原始细胞有时形态学难以区分，可借助细胞化学染色作出鉴别,急性白血病的西医诊治实验室检查和诊断,4、染色体分析：对急性白血病进行染色体检查有助于白血病的正确分型及预后的估计。如凡具有t(15,17)的患者几乎都为M3亚型，具有t(8;21)者93为M2亚型。具有11q异常者72为M5亚型等。 5、细胞免疫学检查：白血病细胞的表面上有大量的蛋白抗原，可以用单克隆抗体来识别。这些抗原和抗体系根据分化群(CD)的号码来区别的。由于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段的细胞上，因此去识别这些抗原有助于对急性白血病各型或各亚型的诊断与鉴别。6、其他检查：生物化学检查等。,急性白血病的西医诊治分型,急性淋巴细胞性白血病急性髓细胞性白血病（急性非淋巴细胞性白血病）,M1M7,B细胞型T细胞型,急性淋巴细胞性白血病,急性髓细胞性白血病,急性白血病,急性白血病的骨髓图象,急性白血病的西医诊治诊断,临床：贫血、出血、感染和白血病细胞浸润症状和体征。实验室检查：外周血见幼稚细胞，骨髓中原始细胞20%。染色体和免疫组化：明确分型。,急性白血病的西医诊治治疗,在过去的几十年中，急性白血病的治疗取得了较大的进展，急性髓细胞性白血病的完全缓解率和长期生存率均有了较大的提高。儿童ALL的预后得到了明显的改善。急性早幼粒细胞白血病（APLM3）已成为可治愈的疾病。,急性白血病的西医诊治治疗,支持治疗化疗骨髓移植（异基因、自体）,急性白血病的西医诊治治疗,一 支持治疗1 血制品的预防性输注 为了减少血制品输注的毒副反应和并发症, 应采用成分输血。2 感染的防治 患者个人卫生和病房的环境卫生非常重要,治疗后中性粒细胞减少期发热患者必须给予经验性抗生素,并进行可疑感染灶的病源菌培养并据此结果改用针对性治疗。3 高白细胞的处理4 肿瘤溶解综合征的预防 白细胞计数 100109/ L 的AL 患者易出现以高尿酸血症为特征的急性肿瘤溶解综合征( ATLS) , 其基本预防措施是水化和口服别嘌醇, 密切监测血尿酸和电解质。,急性白血病的西医诊治治疗,二、化疗（一）急性髓系白血病（AML）的化疗1、诱导缓解治疗 迄今AML 的标准诱导治疗仍是柔红霉素( DNR, 第13 天) + 阿糖胞苷( Ara- C，静脉持续滴注, 第17 天) 即所谓的“DA3+7”方案, 该方案年龄 60 岁的AML 患者完全缓解( CR) 率为60 %70 %。2、诱导缓解后治疗 当AML 达CR 后为了清除微小残留病减少复发必须进行诱导缓解后治疗。诱导缓解治疗策略包括强化巩固治疗、大剂量化疗、放/ 化疗联合自身( Auto- ) / 异基因( Allo- ) SCT, 或小剂量维持治疗。,急性白血病的西医诊治治疗,二、化疗（二）急性早幼粒细胞白血病（APL）的治疗。 约70 %的APL 现已可望达到治愈，目前国内一般应用全反式维甲酸（ATRA）或/和砷剂进行诱导治疗，两药联合可能提高缓解率和诱导缓解时间。完全缓解后需要应用蒽环类药物为主的方案进行强化和巩固治疗。维持治疗为砷剂、ATRA、低剂量化疗（MTX，6巯基嘌呤）。,急性白血病的西医诊治治疗,二、化疗（三）急性淋巴细胞性白血病（ALL）：1、诱导缓解治疗 DOLP方案：ALL 诱导治疗通常采用VCR( 长春新碱) 、泼尼松和蒽环类( 主要是DNR) 为主的常规诱导缓解方案, 上述三药方案基础上还可加用门冬酰胺酶( L- asp) 和/ 或环磷酰胺( CTX) , 治疗周期一般为46 周。 2、诱导缓解后治疗 包括巩固、强化治疗及维持治疗。以与诱导治疗相似药物再加上抗代谢药物行缓解后巩固治疗，晚期强化治疗包括自体HSCT。维持治疗传统上一般进行13年，周期逐渐延长，选用的药物包括6-MP和MTX，并且常每月加用一次VCR和强的松。,急性白血病的西医诊治治疗,三、骨髓移植（异基因、自体）,急性白血病的中医诊治病因病机,1 邪毒内蕴邪毒（ “火毒”、“热毒” ）：一般将外界致白血病因素统称为“邪毒”，包括各种理化因素、生物因素等。邪毒在一定内因条件下侵入机体的脏腑经络，由表及里而发病。邪毒量少力弱，则起病较缓慢，即有一个潜伏期，或病情较轻；邪毒蕴积日久化热，耗气伤阴，因而病人早期常表现出气阴耗伤的证候，临床上将此期定为气阴兩虚型，为早期或轻型患者；邪毒入里，伤及气血，出现气血双亏证候，临床上称为气血双亏型；邪毒进一步发展，侵及营血，毒入骨髓或内陷心包，则出现壮热口渴，衄血发斑等热毒炽盛表现，甚至神昏谵语，如不及时 救治，则出现气阴两竭，病入膏肓。此期称为热毒炽盛型。多在前两期的基础上病情恶化而成，也可因邪毒力强，或正气虚，邪毒可直接侵入营血，毒入骨髓而见热毒炽盛之象，,急性白血病的中医诊治病因病机,1 邪毒内蕴,邪毒,侵及营血，内陷心包,邪毒入里，伤及气血,蕴积日久化热，耗气伤阴,气阴兩虚,气血双亏,热毒炽盛,急性白血病的中医诊治病因病机,2 正气虚弱： 邪毒之所以能够侵袭机体是由于正气虚弱所为，正如素问 评热论所说：“邪之所凑，其气必虚。”先天禀赋不足或后天失于濡养,劳倦、房劳过度、饥饱不节、内伤七情, 伤及心、肝、脾、肾等脏腑, 致气血紊乱,脏腑失调，正气虚弱，邪毒乘虚而入。,急性白血病的中医诊治病因病机,2 正气虚弱,先天禀赋不足,毒入骨髓而发病,正气虚弱,后天失于濡养,邪毒乘虚而入,急性白血病的中医诊治中医发病机制,1、因虚致病 从传统中医理论来看, 因虚致病论顺理成章。“正气存内, 邪不可干”;“邪之所凑,其气必虚”。正气亏虚, 精气失守, 肾不能主骨生髓溢精于脏腑; 五脏虚衰,虚邪贼风中肾损骨伤髓。因此, 正虚是白血病发病的内在因素, 患者先有体虚内伤, 外邪才能乘虚而入, 脏腑虚衰, 精血失守为本,邪气内乘为标。2、因病致虚 本病好发于青少年原本气血旺盛，正气充壮，其表现为壮热口渴，肌衄，鼻衄，便血等实证，由于邪热未除，耗伤气血而出现虚证，为因病致虚。 3、虚实夹杂 近年来, 大多数学者从实践中总结认识到白血病既非单纯虚证, 亦非单纯实证, 而是虚实夹杂之证。本病的病理特点为正邪相争,本虚标实。正胜邪退,疾病可完全缓解,邪胜正虚,疾病则复发或加重。,急性白血病的中医诊治中医辨证论治,临床辨证分为三型热毒炽盛型气阴两虚型气血双亏型,急性白血病的中医诊治中医辨证论治,1 热毒炽盛型： 证候：常见壮热口渴，汗出烦躁，尿赤便秘，或有口舌生疮，咽喉肿痛，甚者可有发斑衄血等。 治则;清热解毒凉血。 方药:清瘟败毒饮加减。常用生地、赤芍、丹皮、玄参、天冬、金银花、连翘、板蓝根、黄芩、生石膏等。并用蛇舌草、半枝莲、小蓟以抑制白血病细胞；高热不退者可酌加水牛角粉、羚羊粉、安宫牛黄丸、醒脑静等。,急性白血病的中医诊治中医辩证论治,2 气阴两虚型：温热之邪常易耗气伤阴，或因化疗克伐太过所致。证候：面色不华，头晕乏力，自汗盗汗，时有低热，五心烦热，心悸失眠，可有衄血发斑，舌质淡，体胖有齿印，苔薄白或薄黄，脉细数或细弱。治则：益气养阴，清热解毒。方药：益气养阴方加减。常用黄芪、党参、白术、云苓、生地、玄参、麦冬、天冬、蛇舌草、半枝莲、小蓟、丹皮、甘草等。缓解期病人也可服用本方，以防复发。,急性白血病的中医诊治中医辩证论治,3 气血双亏型：邪热退后，气阴耗伤，可累及于肾，致生血不足。证候：头晕耳鸣，面色恍白，唇甲色淡，纳呆食少，心悸气促，少寐多梦，舌质淡，苔白，脉虚大或濡细。治则：补气养血解毒。方药：八珍汤加减。常用黄芪、白术、云苓、熟地、当归、枸杞、女贞子、故纸、阿胶、蛇舌草、小蓟、甘草等。此类病人多有低热，血虚好转后，低热多能消退。,急性白血病的中医诊治体会,急性白血病的治疗目前仍以化疗为主，中药可明显减轻化疗副作用，延长生存时间。中医辨证分型、处方用药是根据疾病发展过程中的不同表现而定的，并非一成不变。,急性白血病的中医诊治体会,化疗时：一般情况下化疗期间多以健脾开胃理气中药为主，化疗易引起消化道反应，患者常出现恶心呕吐、食少纳呆、便秘或便溏、舌苔黄厚等表现，常用清半夏、陈皮、茯苓、白术、厚朴、枳实、炒三仙等健脾理气、清热化痰。 骨髓抑制并感染：多表现为高热、感染等热毒炽盛症状，遣方用药可以双花、连翘、生地、丹皮、蛇舌草、山慈菇等清热解毒之品为主。,急性白血病的中医诊治体会,肝功损害 ：可配伍茵陈、栀子、黄芩等利湿退黄。骨髓抑制期后：正气渐复，此时以益气扶正为主，佐清热解毒之剂，以防白血病细胞死灰复燃。药用党参、黄芪、茯苓、白术、补骨脂、菟丝子、当归、鸡血藤、蛇舌草、半枝莲、公英等。,急性白血病的中医诊治体会,口腔感染：多因胃火炽盛、心火上炎、阴虚火旺所致，可辨证应用清胃散、泻心汤、青蒿鳖甲汤等随证加减。口腔溃疡者可外用锡类散、冰硼散、外用溃疡散等外敷，或用清热解毒中药水煎漱口 。肛周感染：重在预防，尤其是化疗期间，应保持大便通畅，便后用温水清洗肛门处，饮食宜清淡，多食蔬菜水果等。已有感染者可用荆芥、防风、蛤蟆草、透骨草、苦参、川乌、草乌、当归、双花、公英、地丁、川椒、艾叶、甘草等适量水煎外洗，或复方黄柏液外敷。,急性白血病的中医诊治预防与调护,本病的预防调护，应着重注意以下几点：慎避风寒，防止外感 感染是本病的第一位致死原因，故患者应严加保护，积极防治感染，在化疗前后当重点注意五官、肛周、泌尿生殖道、皮肤等部位的清洁卫生，防止褥疮。注意饮食，劳逸结合 饮食以清淡、富营养、易消化为原则，注意勿损胃气。适当休息，劳逸结合，病情、体力允许时，可配合太极拳、散步、广播操等体育锻炼，综合治疗，有利康复。舒畅情志，增强信心 本病患者应保持情绪舒畅，乐观豁达，正确对待疾病，坚持战胜疾病的信心和决心、恒心，避免不良精神刺激。谨慎用药，远离毒物 由于化学毒物包括不少药品可诱发急性白血病，故本病患者如有感染、发热、痛证等情况时，尤应注意选择用药。退热止痛宜用中药制剂或冰敷降温。西药首选扑热息痛或皮质激素，慎用其它解热镇痛药，以免加重病情。慎行手术，严防出血 出血是本病的第二位致死原因，故一切可能引起出血的治疗操作、手术等，均应谨慎选择。若患者血小板少于30109/L，出血倾向明显者，禁行手术、拔牙、肌肉注射、酒精擦浴、针灸、推拿按摩、拔火罐等诊疗作。,急性白血病的中医诊治小结,治疗原则：由于本病是一本虚标实之证，故总的治疗原则是“补其不足，损其有余”，即扶正与祛邪。治疗本病时重视整体和内在因素，注重调节人体的阴阳平衡，扶助正气，通过调动人体内环境的自我调节和修复作用来发挥治疗作用。扶正是为祛邪创造条件，正所谓“正气存内，邪不可干”； 祛邪是为了保护人体正气，也只有祛邪才能除病，即所谓“邪去则正复”。扶正与祛邪两者是辨证的统一，不可偏废，临证时必须从实际出发，根据病人的正邪盛衰而用之，或扶正，或祛邪，或攻补兼施。,急性白血病的中医诊治小结,治疗原则：具体体现在以下四个方面：健脾补肾以治正虚扶正祛邪以治病防变多种治法有机结合力求根治白血病调护得当以缩短病程促进病愈,急性白血病的中医诊治小结,（一）健脾补肾以治正虚治虚首健脾胃 ：脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，盖人体正气不足多因脾胃功能衰弱，无力腐熟水谷，化生气血，而致气血亏虚，正气不足则外邪易袭，感邪之后，正虚又无力鼓邪外出，邪盛渐进入里，侵及脏腑而发病。另外，白血病患者在病程中常见乏力、食少纳呆、胃脘胀闷、便溏或便秘等脾失健运的症状，加之化疗又进一步加重胃肠功能的损害，造成骨髓造血功能的受抑，再者疾病本身的消耗亦加速了机体功能的衰竭，因而临证时往往将健运脾胃放在首位。常用健脾益气法、理气通腑法、甘温除热法。,急性白血病的中医诊治小结,（一）健脾补肾以治正虚治虚首健脾胃,脾胃功能衰弱,正气不足外邪易袭而发病,气血亏虚,无力腐熟水谷，化生气血,化疗,骨髓造血功能受抑,急性白血病的中医诊治小结,（一）健脾补肾以治正虚治虚首健脾胃：常用药物为四君子汤、归脾汤等。药物有人参（西洋参、党参、太子参）、黄芪、白术、茯苓、砂仁、炒薏米、炒三仙、炒山药、鸡内金等。,急性白血病的中医诊治小结,（二）扶正祛邪以治病防变正虚及复感外邪是白血病发病及病情反复的重要因素： 素问刺法论说：“正气存内，邪不可干”。素问评热论亦云：“邪之所凑，其气必虚”。强调扶助正气的重要性，主要是健脾补肾，补肾常用药：枸杞、菟丝子、生熟地、女贞子、旱莲草等。,急性白血病的中医诊治小结,（二）扶正祛邪以治病防变余邪内伏是白血病复发的重要原因： 白血病患者经化疗后虽可达到完全缓解，但若不及时跟进下一步化疗或虽及时规范化疗也难免出现病情的复发，这主要与体内内伏余邪有关。白血病患者经化疗后，骨髓受抑，正虚表现进一步加重，内伏余邪死灰复燃，且毒性更猛，导致复发。故临证时在扶正的基础上加用清热解毒之剂，以防疾病突变。常用药：蛇舌草、半枝莲、公英等。,急性白血病的中医诊治小结,（二）扶正祛邪以治病防变痰瘀内阻是白血病难愈的原因之一 痰凝血瘀既是邪毒内伤的病理产物，也是致病因素之一，白血病患者虽以虚象为主，但不乏血瘀痰凝征象，化疗于人体而言为外来热毒，进一步加重了痰瘀内阻的病理变化，因而应在扶正固本的基础上，应用活血化瘀、化痰散结等方法。常用药：丹参、丹皮、夏枯草、生牡蛎、鳖甲、半夏等。,急性白血病的中医诊治小结,（三）多种治法有机结合力求根治白血病辨病与辨证相结合的方法： 遵循辨证论治和辨病论治有机结合的原则，以中医望、闻、问、切四诊为主要手段，通过察舌、验脉、审证收集临床各种表现，并重视充分运用现代医学的理论和工具，结合西医的望、触、叩、听及其他物理、生化、影象学等各方面的辅助检查，综合所得材料，作出准确的诊断，并中西医结合，四诊合参，进一步研究疾病的病因、病机及发生、发展规律，认