RA、AS的诊治

强直性脊柱炎的诊治,AS源于古希腊ankylos spondylos，意为弯曲的脊柱。,强直性脊柱炎（AS）定义,一种慢性进行性全身炎症疾病以侵犯中轴关节为主（如骶髂关节、髋关节和脊柱）,中轴关节慢性炎症,什么是强直性脊柱炎(AS),可累及内脏,并可伴发内脏表现。,严重者可发生脊柱畸形和关节强直。,性别：男：女=（10-4）：1年龄：多发于青壮年，年龄40岁种族：高加索人群0.2%，我国约0.3%HLA-B27 相关,多发于青少年男性！,流行病学,HLA-B27检查有何意义？,人类白细胞抗原等位基因，与本病密切相关，并有明显家族发病倾向。B27阳性者或有AS家族史者患AS的可能性增加。但是不能认为B27阳性者必定会发生AS，而阴性者必定不会发生AS。,两个重要提醒？,HLA-B27阳性一定患AS吗？答:不一定。HLA-B27阳性的人群中仅有20%的人患强直性脊柱炎。HLA-B27一定要转阴吗？答：HLA-B27阳性不会必然患病，只是一个内在因素，从父母遗传，终生携带，不会随治疗而转阴，没有必要寻医问药试图转因。,什么引起了强直性脊柱炎,1、与环境有关-细菌或微生物感染 克勒伯杆菌、TB、肠道泌尿系 G阴性杆菌等 分子模拟学说-细胞壁表面有与人体结构类似的氨基酸序列 2、与遗传有关- HLA-B27 HLA-B27 与 AS的家族聚集性3、免疫4、三基因学说,慢性进展性疾病多数预后良好少数出现严重畸形儿童发病者预后差,病程和预后,临床表现首发症状,炎性腰背痛晨僵：病情活动肌腱、韧带骨附着点炎症外周关节炎,强直性脊柱炎腰背痛的特点,隐匿性起病年龄40岁持续时间3个月伴有晨僵腰背痛活动后减轻,临床表现典型症状,腰背痛晨僵腰椎活动受限胸廓活动度减低,关节受累特点,1、中轴关节上行性： 脊柱自下而上强直2、外周关节炎： 受累40%，女男 下肢上肢，大关节小关节,如何诊断AS?,诊断线索是患者的症状、体征及家族史。最常见的和特征性主诉为下腰背发僵和疼痛。活动后减轻或消失。骶髂关节和椎旁肌肉压痛为早期体征。随病情进展可见颈、胸、腰活动范围缩小。X线示骶髂关节炎症，CT更为敏感。活动期患者可见血沉、C-反应蛋白、血小板增高及轻度贫血。,问 答,1 AS好发于哪些人群?2 AS主要侵犯哪些关节?,AS有那些不舒服？(一),颈、胸痛,下腰背痛、晨僵、夜痛,AS有那些不舒服？(二),臀部酸痛,腹股沟酸痛，下肢放射,有那些不舒服？(三),膝、髋、踝肿痛，活动受限,足跟痛,有那些不舒服？(四),低热,胸痛、脊柱胸廓活动度下降,有那些不舒服？(五),眼葡萄膜炎、结膜炎,食欲减退、体重丢失,有那些不舒服？(六),晚期骨质疏松、骨折,提问,1 AS患者会有发热吗？2 AS患者会有胸痛、脊柱活动度下降吗？,AS要做哪些化验检查,无特异性或标记性指标血沉C-反应蛋白HLA-B27 90%阳性免疫球蛋白 尤其是IgARF,血沉、CRP增快有什么意义？,大多数结缔组织病活动期都可能出现血沉、CRP增快，当病情缓解后逐渐恢复正常。但因影响血沉、CRP的因素很多，如感染、创伤等，故需要医生综合分析才能判断临床意义。,X-线检查,提问,1 AS患者要做哪些化验检查？2 除临床标准外，还有什么标准 对于诊断是十分重要的？,治疗目标,控制炎症，缓解症状防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置避免治疗所致副作用,AS的治疗,自我调理,活动期休息、富含营养的饮食功能锻炼，始终保持好的姿势不要怕用药物缓解疼痛，疼痛缓解可有助于规则锻炼周期性看医生，定期检查身体状况,疾病教育,一项对照研究评价了自助教育对AS 的影响，发现3 周后教育组功能改善优于未教育组，但6 个月后疼痛和功能的改善在两组差别不大。另一项对研究发现心理治疗联合疾病教育对疼痛无影响，但焦虑有明显改善.,药物治疗,非甾体抗炎药： 被推荐为有疼痛和僵硬的AS患者治疗的一线药物。,非甾体消炎药的副作用？,1、胃肠道副作用2、过敏反应3、肾脏副反应4、神经系统血液系统5、肝损伤,如何避免胃肠道副反应？,饭后服药选用胃肠副反应小的药物 加用胃肠黏膜保护药,改善病情抗风湿药之一,对疾病有一定控制作用，常见的有： 柳氮磺胺吡啶 甲氨喋呤 沙利度胺 来氟米特 生物制剂等。,生物制剂,TNF 抑制剂：如英夫利西单抗（infliximab）类克可明显改善AS 患者的疼痛与功能，防止关节的变形，残疾。是国内外目前治疗AS 疗效最好、起效最迅速的药物，而且可以在治疗24 周后明显改善骶髂关节或脊柱磁共振（MR）可见的病变。,生物制剂,TNF 抑制剂的主要不良反应包括注射点反应、产生抗核抗体。其他与安慰剂对比未达到统计学显著性的不良反应包括感染机会增加，包括常见的呼吸道感染和机会感染（如结核）。治疗前筛查结核可明显减少TNF 治疗相关的结核发病率，现已成为常规。,外科治疗,全髋置换（THR）：前瞻性研究多见，最大一项研究包括了340 个髋关节，并随访14 年83%AS 患者反映疼痛减轻明显或非常明显，52%AS患者术后功能改善明显或非常明显，10年留存率达90%，20 年为65%。多数THR 手术的20 年翻修率为61%，多数由假体松动引起，一般发生在前7 年。,脊柱手术,导致明显功能障碍的脊柱后突畸形接受脊柱矫形手术后可使身体平衡、水平视野明显改善，并可减轻腹内压。常用的3 种术式（开放楔形截骨术、多节段楔形截骨术和闭式楔形截骨术）对特定适应证哪个更好还没有明确的答案，矫正范围在1060，主要的合并症包括不可逆的神经损害等。,功能锻炼在AS治疗中的意义是什么？,AS患者功能锻炼的意义在于使病变的脊柱及关节维持在最佳的功能位置，增强椎旁肌腱的力量和增加肺活量。游泳和深呼吸运动都适合AS患者运动应是温和、有氧、循序渐进的，避免剧烈对撞的运动。,切不可因疼痛而卧床不 起、不愿活动，这样只 能使病情进展加快！,问 答,治疗AS疾病的常用药物有哪些？,坚强面对人生携手共历风雨,祝您早日康复！,正确认识类风湿关节炎,RHEUMATOLOGY THIRD EDITION; Painting by Jacob Jordaens (1593-1678), entitled The Painters Family,RA足,类风湿关节炎是以外周对称性多关节慢性炎症为主要表现的一种全身性自身免疫性疾病类风湿关节炎会导致严重的残疾在中国约有400万患者以3550岁青壮年居多女性发病率高，为男性的23倍6090患者病情进展迅速,什么是类风湿关节炎？,类风湿关节炎的临床表现,关节疼痛、肿胀关节僵硬感关节变形，功能丧失,残疾类风湿关节炎的主要结局,类风湿关节炎是一种慢性难治性疾病，主要结局是残疾在发病之初的2-3年中超过70%的患者关节会发生骨质破坏，1/3的患者关节弯曲变形，即关节畸形，最终导致功能丧失，就是我们所说的残疾类风湿关节炎给家庭和个人带来巨大的痛苦和负担,健康的人体关节,骨,关节软骨,关节液,关节囊,正常关节的结构和功能,类风湿关节炎的关节病变,关节软骨破坏,骨破坏,关节囊肿胀,肿瘤坏死因子等细胞因子,病因,1感染因素：细菌、病毒等。 2遗传因素3性激素因素：雌激素可能促进类风湿关节炎的发生，孕激素可能减轻或防止类风湿关节炎的发生。,发病机制肿瘤坏死因子导致残疾的罪魁祸首,肿瘤坏死因子导致残疾的罪魁祸首,类风湿关节炎患者关节内有大量肿瘤坏死因子存在研究证实肿瘤坏死因子是导致残疾的罪魁祸首类风湿关节炎患者的关节，由于人体过多的分泌一种小分子物质肿瘤坏死因子，导致关节出现炎症，关节液的分泌增多，引起关节疼痛、肿胀、僵硬。随着时间的延长，炎症进一步破坏关节软骨和关节骨质，引起关节骨质严重流失和损毁，最终出现关节畸形，导致残疾,诊断要点临床表现,关节表现,以手足小关节对称性受累为主，以腕、掌指间、近端指间关节及跖趾关节病变最常见。 （1）关节疼痛与肿胀 （2）晨僵 （3）关节畸形与功能障碍,关节外表现,（1）类风湿结节：常对称发生在关节隆突部及受压部位皮肤下，也可发生在心包、胸膜、心脏、肺脏、脑等内脏处。 （2）类风湿血管炎：可累及机体的任何脏器和组织，并引起相应的症状。 （3）其他：部分病人可有弗尔他（Felty）综合征、干燥综合征。,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,类风湿结节,图,骨科,呼吸,血液,肾内,心内,风湿病,免疫学,皮肤,内分泌,风湿病与其它学科的关系,诊断要点实验检查,活动期有轻至中度，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多60%-80%患者有高水平类风湿因子（RF）其他自身抗体，如AKA、APF、RA33、抗CCP等对RA的诊断有较高的特异性,诊断要点X线检查,疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合,Wrist,MCP,诊断要点诊断标准,诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断,Ostergaard 2003, MRI detects erosion 2 years before x-ray,Detect the Early Damage,诊断要点鉴别诊断,骨性关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他：感染性和反应性关节炎等,治疗原则,迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,拒绝残疾、早期治疗,预防类风湿关节炎引起的残疾，积极的早期治疗是关键研究表明，在出现关节骨质破坏后，病情进展更快，关节破坏更严重,关节破坏，不可逆转！,拒绝残疾、早期治疗,美国风湿病学会推荐:要在早期就开始积极治疗类风湿关节炎,早期,晚期,终末期,治疗的关键期在疾病开始的2-3年,类风湿关节炎的治疗常用药物,非甾体类抗炎药（NSAIDs）能缓解关节疼痛、肿胀和僵硬不能阻止病情进展不能去除导致残疾的罪魁祸首肿瘤坏死因子改善病情的抗风湿药物（DMARDs）能缓解关节疼痛、肿胀能延缓止病情进展不能去除导致残疾的罪魁祸首肿瘤坏死因子生物制剂快速控制症状有效阻止骨破坏显著改善关节功能去除导致残疾的罪魁祸首肿瘤坏死因子,治疗方案药物治疗,NSAIDs /非甾体消炎止痛药DMARD /SAARD /病情缓解药/免疫抑制剂糖皮质激素植物药,治疗原则,迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等不能更改病程和预防关节破坏我们用的有：扶他林、莫比可、芬必得、西乐葆、瑞力芬等。,治疗方案-DMARDs,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)有改善和延缓病情进展作用,糖皮质激素,迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。小剂量能缓解多数患者的症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs。,糖皮质激素,激素治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次,植物制剂,雷公藤多甙 青藤碱（风痛宁）白芍总甙（帕夫林）昆明山海棠（火把花根）,DMARDs联合用药方案,MTX+柳氮磺吡啶+羟氯喹MTX+羟氯喹MTX+来氟米特MTX+金诺芬MTX+硫唑嘌呤（环胞霉素）MTX+植物药,注 意！,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,生物制剂,TNF-单克隆抗体（类克）人可溶性TNF受体融合抗体蛋白CTLA4-Ig受体融合蛋白,生物制剂里程碑式的药物,更迅速控制病情更有效缓解症状阻止疾病进展防止关节破坏预防残疾,研究概况,多中心，大样本(508例5年)随机临床研究,BeSt (类克),Goedkoop-Ruiterman et al. Arthritis 52: 3381-90,初始MTX+类克治疗组比单一序贯和上阶梯DMARDs联合治疗组改善临床和功能更迅速，影像学破坏更小，所需的治疗调整更少，安全性相当早期类风湿关节炎患者MTX治疗失败后尽早联合生物制剂治疗，则临床改善显著、关节破坏进展减缓*,BeSt 研究结论,初始类克联合治疗比延迟治疗组更显著降低DAS，显著降低HAQ，提高患者生活质量初始MTX+类克联合组更高比例患者能够达到临床缓解停药，并且关节损伤影像学进展最小，患者的功能能力改善最明显,BeSt 研究结论,预后,大多数类风湿关节炎患者病程迁延类风湿关节炎头2-3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解,新 的 认 识!,RA不是一种良性疾病是西方社会主要的致残疾病中国无统计早期诊断、早期治疗的意义受