滋养细胞疾病病人的护理08级本科

妊娠滋养细胞疾病病人的护理 (Nursing care for gestational trophoblastic disease),重医一院妇产科 包红勇E-mai: Tel:89013066教学目标,1.掌握妊娠滋养细胞疾病概念(葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌)2.熟悉葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的病理特点3.熟悉葡萄胎病人的临床表现、辅助检查、处理原则。4.掌握葡萄胎病人的护理要点及健康教育5.熟悉侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的临床特点6.了解妊娠滋养细胞肿瘤的治疗原则与方法7.了解葡萄胎护理计划与实施（转移灶）,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,妊娠滋养细胞疾病（ GTD ）（Gestational trophoblastic disease ）,概述 什么是妊娠滋养细胞疾病？ 指一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。根据组织学可将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称“绒癌”）及胎盘部位滋养细胞肿瘤。侵蚀性葡萄胎、绒癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为滋养细胞肿瘤 （Gestational trophoblastic neoplasia GTN）,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,滋养细胞,正常情况：营养供应 侵袭能力 限于蜕膜层内不造成破坏,异常情况：异常增生超过蜕膜层破坏,妊娠滋养细胞疾病分类,按滋养细胞增生程度、有无绒毛结构、侵蚀能力 1.葡萄胎 （hydatidiformmole） (良性)2.侵蚀性葡萄胎 （invasive mole）3.绒毛膜癌 （ choriocarcinoma）4.胎盘部位滋养细胞肿瘤 （placental site trophoblastic tumor，PSTT）,妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,概念妊娠与滋养细胞疾病之间的联系,足月分娩 流产葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌,胚胎,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理 （ Nursing care for hydatidiform mole）,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,【概念】,葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病。主要因妊娠后绒毛滋养细胞增生、间质水肿变性，各个绒毛的乳头变成大小不一的水泡，水泡间借细蒂相连成串，形如葡萄，故称葡萄胎。其特点是病变局限在子宫腔内，不侵人肌层，不转移至远处。可分为完全性葡萄胎（大多数）和部分性葡萄胎两大类。,葡萄胎病人的护理,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,【病 因】,发生的确切原因，尚不完全清楚，与以下因素有关： 1.营养状态与经济因素2.年龄 20岁及3540岁者发病率明显增高。3.前次妊娠有葡萄胎史，再次葡萄胎的发生率分别为15%20%。4.细胞遗传异常 染色体核型为二倍体、三倍体均来自父系。 （自查资料）,葡萄胎病人的护理,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,【病 理】肉眼观,葡萄胎病人的护理,完全性葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,【病 理】镜下,完全性葡萄胎,绒毛体积增大轮廓规则弥漫性滋养细胞增生间质水肿间质内血管消失。,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,【病 理】肉眼观,部分性葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,【病 理】镜下,部分性葡萄胎,绒毛体积部分增大轮廓不规则滋养细胞轻度增生间质内可见血管,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,护理评估,一健康史 询问病史：月经史，生育史，此次妊娠的反应，有无剧吐，阴道流血（时间、量、是否有水泡状物质排出）既往疾病史，滋养细胞疾病史,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,身心状况评估,（一）临床表现1.停经后阴道出血 停经812周以后出现不规则反复阴道流血大出血2.妊娠呕吐 出现早 水电解质紊乱3.腹痛： 子宫收缩、子宫急速膨大、卵巢黄素囊肿破裂或扭转4.子宫异常增大、变软,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,临床表现,5.卵巣黄素囊肿 由于大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称之。常为双侧性，大小不等，最大直径达20公分以上。囊肿表面光滑，活动度好，切面为多房，囊壁薄，囊液清亮或琥珀色。一般不产生症状，偶可发生扭转。黄素囊肿随HCG水平的下降而自趋消退。常在葡萄胎清除后24个月自行消退。,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,临床表现,6.妊娠期高血压疾病征象 （发生在妊娠周以前）。7.其它 甲状腺功能亢进心动过速 7.,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,（二）诊断检查,产科检查： 子宫大于停经月份，腹部检查扪不到胎体 多普勒超声检查听不到胎心音 HCG测定 -HCG常高于15002000KIU/L （正常妊娠8-10周 50-100KU/L）B超 子宫腔 “雪花样图像 ” 或“ 蜂窝状” 图，两侧或一 侧卵巢囊肿,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,葡萄胎病人的护理,（三）治疗原则,清除宫腔内容物 吸刮术 1周后行第二次刮宫子宫切除术 年龄40岁者恶变率高46倍卵巢黄素化囊肿的处理,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,（三）治疗原则,预防性化疗 高危者 1年龄40岁 2葡萄胎排出前hCG异常升高 3滋养细胞高度增生或伴不典型增生 4葡萄胎清除后hCG下降不满意 5出现可疑转移者 6无条件随访者,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,心理社会评估,.诊断前 担心妊娠失败，期待要小孩，家人的希望等，在心理上形成压力。.诊断后 病人感到非常沮丧，失望、失败、愧疚、担心今后生育的问题以及对清宫手术的恐惧等。.家属在整个过程中也可表现出极大的不安，担心等。,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,【护理诊断】,（一）潜在并发症阴道大出血诊断依据： .葡萄胎主要症状是阴道流血。.清宫过程中因子宫收缩差而出血多。相关因素：与葡萄胎未清除有关。,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,(二)有感染的危险诊断依据：.病人有阴道流血，血是细菌良好的培养基.病人暴露在有菌的环境中，可经阴道逆行感染或宫腔操作。.因反复阴道流血，导致贫血，机体抵抗力差相关因素：病人反复阴道流血与清宫。,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,（三）恐惧（焦虑）诊断依据：.怀孕失败，感到无助和无用。.葡萄胎病人必须进行两次清宫。 相关因素：与所患疾病和清宫有关（四）营养失调低于机体需要量（五）知识缺乏缺乏疾病相关知识（六）情景性低自尊-与分娩的期望得不到 满足及对将来妊娠担心有关,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,计划与实施,一预期目标.病人无大出血发生.病人体温正常。.病人心态平和，能配合清宫。.病人能讲述营养膳食的重要性并增加营养摄入。.病人能讲述随访的重要意义具体方法。,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,二护理措施,入院护理 严密观察阴道出血 预防感染 生活护理 清宫术的护理 术前：充分准备配血输液 术中：无菌操作配合、宫缩素的正确使用、刮出物送检 术后：继续观察 一周后第二次清宫。 心理社会支持,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,二护理措施,健康教育 疾病的相关知识（ 9周14周） 加强营养休息 个人卫生 出院随访指导,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,出院随访指导,（1）随访的重要意义：葡萄胎的恶变率10%-25%，通过随访，可以早期发现滋养细胞肿瘤并及时处理。 （病人杜光玉的故事）,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,葡萄胎病人的护理,出院随访指导,（2）随访内容与时间： HCG测定，葡萄胎清宫术后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年，此后每半年一次，共随访二年。每次随访时除做HCG测定外，还应注意询问月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及转移症状；做妇科检查，B超检查，必要时X线胸片或CT检查。,出院随访指导,（3）严格避孕 葡萄胎后应严格避孕一年，避孕方法首选避孕套及阴道隔膜，也可选用口服避孕药，不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血原因。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤病人的护理 （Nursing care for Gestational trophoblastic neoplasia GTN）,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,子宫绒毛膜癌,无绒毛结构,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,护理评估,一 健康史 询问病史，特别注意是否有葡萄胎病史，流产史、异位妊娠、生育史。 葡萄胎资料：第一次刮宫时间、刮宫次数、刮宫后阴道流血的情况、子宫复旧情况、血HCG随访的资料；症状的主诉；肺X线检查结果等 。,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,二身体评估,（一）临 床 表 现 阴道出血 引起贫血 子宫复旧不全或不均匀性增大 盆腔包块 腹痛 假孕症状 转移途径：主要经血行播散 转移灶表现 肺（80%） 阴道（30%） 脑（10%）（瘤栓期 脑瘤期 脑疝期） 肝（10%）,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,护理评估,临 床 分 期,国际妇产科联盟(FIGO）2000年滋养细胞解剖学分期 I 期 病变局限于子宫 期 病变扩散，但仍局限于生殖器官 （附件、阴道圆韧带 期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 期 所有其它转移 （自己查阅资料）,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,护理评估-身体评估,预 后 死亡率由50年代的90%降至近年的 20%30% 治愈率 ：绒癌 80%，侵葡100%,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,护理评估-身体评估,(二)辅助检查,1HCG 测定 2B超检查 胸部X线摄片 3妇科检查：子宫大于正常，质软，发生阴道宫颈转移时局部可见紫蓝色结节 4其他 脑部CT显示转移灶 脑脊液HCG含量 5.诊断性刮宫,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,护理评估-身体评估,（三）治疗原则,化疗为主，辅以手术或放疗。 化疗 目前国内常用的一线药有 甲氨蝶呤（MTX） 四亚叶酸钙（CF） 放线菌素-D（Act-D）或更生霉素（KSM） 氟尿嘧啶（5-Fu） 环磷酰胺（CTX） 长春新硷（VCR） 依托泊甙（Vp-16）等。,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,护理评估-身体评估,化疗方案,多药联合 EMA-CO （、方案）停药指针： 症状，体征消失，原发和转移灶消失。 HCG每周测一次，连续3次正常后，再巩固23个疗程方可停药。随访5年无复发者称为治愈。,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,护理评估-身体评估,手术,手术指针1.病变在子宫，出现化疗耐药倾向。2 .病变在子宫，无生育要求，以缩短化疗疗程。 必须先行化疗23疗程后进行。3.子宫病灶并发穿孔，内出血者，剖腹探查行子宫 修补术。,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,护理评估-身体评估,放疗,脑转移、肺转移(孤立病灶)三 心理社会状态（略）,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,护理评估-身体评估,【可能的护理诊断】,1.活动无耐力：与化疗副作用有关2.潜在的并发症出血 与转移病灶破溃有关 3.有感染的危险 与流血、化疗引起白细胞下降有关 4.恐惧：与接受化学治疗有关5.角色紊乱：与较长时间住院及化疗有关6.潜在的并发症肺转移、阴道转移、脑转移 有关,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,【计划与实施】,一 、预期目标 1.病人能参与治疗护理活动2.及时发现出血，无出血性休克发生。3.未发生感染。4.病人能够了解有关疾病及治疗的知识，主动配合治疗。5.病人能有效应对化疗反应 6.病人未发生并发症,或被及时发现。,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,二、 实施,（一）心理护理 疏导、知识讲解（二）严密观察病情阴道流血、腹痛、咳嗽、咯血、头痛、生命体征等。（三）做好治疗配合（化疗护理）,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,转移灶的护理要点（见书344页）,提问:1.阴道转移病人如何预防阴道出血 ?2.肺部转移病人 大出咯血时，如何保持呼吸道通畅?3.脑转移病人如何观察病情?,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,健康教育,出院指导：营养、休息、适当运动、卫生 随 访 治疗结束后应严密随访： 第一次在出院后3个月， 然后每6个月1次至3年， 以后每年1次直至5年，以后可每2年1次。 随访内容同葡萄胎 护理评价（略）,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌,小结 概念 病理特点葡 护理评估（临床特点、 治疗原则）萄护理诊断 胎计划与实施 (随访指导） 护理评价概念侵蚀 性 葡 萄 胎 绒癌 妊娠滋养细胞肿瘤 病理特点（区别） 护理评估（转移灶、化疗方案） 护理诊断计划与措施,妊娠滋养细胞疾病病人的护理,病例：,第一次 张某，2