再生障碍性贫血

再生障碍性贫血 (Aplastic anemia, AA) 鼓楼医院血液科 徐喜慧,是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。,再障定义,原发性再障：患者无明确病因可寻（约半数）。继发性再障可能病因：1、化学因素：职业暴露（苯及相关制剂）、除草剂、杀虫剂、长期染发等、一些药物；2、物理因素：射线3、生物因素：可能与多种病毒感染有关，其中以病毒性肝炎最为重要，发病机制可能与病毒抑制造血细胞和免疫因素有关。其它有EBV、微小病毒B19、巨细胞病毒、登革热病毒及HIV病毒等,再障病因,1、造血干细胞缺陷：质和量的异常（种子学说）2、造血微环境缺陷和造血生长因子异常：（土壤学说）3、免疫功能功能紊乱：T细胞异常活化，造成Th1/Th2平衡向Th1方向偏移 ，结果造成Th1产生的造血抑制因子或负调节因子增多，包括-IFN、TNF、白介素2等，导致造血干祖细胞Fas依赖性凋亡增加。目前普遍认为获得性再障是一种T细胞异常活化介导的自身免疫性疾病，免疫攻击的特定靶细胞是骨髓造血干祖细胞。（虫子学说）4、遗传学因素：可能与遗传学背景有段,再障发病机制：异质性及重叠性,根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为:重型再障（急性再障） 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。非重型再障（慢性再障） 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。,再障临床表现：贫血、出血、感染,再障实验室检查,一、血象：全血细胞减少，网织红细胞减少二、骨髓象： 1、多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低 2、粒系及红系细胞减少 3、巨核细胞很难找到或缺如 4、非造血细胞如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞和网状细胞增多,1.网状细胞2. 浆细胞3. 淋巴细胞,再障骨髓象,再障诊断,病史：既往用药史、可疑化学及物理因素接触史。 临床表现、外周血全血细胞减少、骨髓增生不良，能除外其它引起全血细胞减少的疾病,再障的鉴别诊断,1、巨幼细胞性贫血 2、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 3、急性白血病 4、骨髓增生异常综合征（MDS） 5、急性造血功能停滞 6、脾功能亢进,第四届全国再生障碍性贫血学术会议修订的诊断标准（ 1987年） 1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少 2.骨髓至少1个部位增生减低（如增生活跃， 须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒空虚， 以非造血细胞为主 3.能除外引起全血细胞减少的其他疾病,重型再障(SAA)： * 骨髓细胞增生程度正常的25%；如 正 常的50%，则造血细胞应30%； * 符合以下3项中至少2项： 1. Neutrophil0.5x109/L 2 .Plt20x109/L 3 .Ret15x109/L,再障分型：主要依据外周血细胞计数和骨髓形态学,极重型再障(VSAA)： * 符合SAA标准，中性粒细胞0.2x109/L 非重型再障(NSAA)： * 不符合VSAA，也不符合SAA的再障,再障分型：主要依据外周血细胞计数和骨髓形态学,急性再障和慢性再障1978年第四届全国再障学术会议 急性再障（重再-I型） 1.临床：发病急，贫血进行性加重， 常伴严重感染和内脏出血 2.血象:除血红蛋白下降较快外， 须具备下列三项中至少两项. Ret 1%，绝对值15x109/L WBC减低，Neutrophil0.5x109/L Plt1年）并缓慢逐渐减量，以减少复发。长期应用CsA可出现牙龈增生、手震颤和多毛症，停药后可消失；肾毒性，用药期间检测肾功能。 造血刺激因子：G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO、IL-11。,再障治疗分型治疗,2、重型再障 1）异基因造血干细胞移植： 年龄40y的重型或极重型初诊AA患者如有HLA全相合的同胞供者，首选allo-HSCT，约80%的患者移植后可或长期存活。 2）免疫抑制治疗（IST）： 常用的免疫抑制剂有ATG或ALG和CsA。单独应用任何一种免疫抑制剂的有效率约为50%。一种药物无效，换用另一种后约半数仍可有效。联合应用ATG或ALG和CsA疗效明显优于单一用药，有效率约70-80%。,再障治疗分型治疗,ATG或ALG的剂量依不同制剂而异，静脉滴注连用5d。ATG或ALG是异种蛋白，副作用有过敏反应和血清病，可短期给予糖皮质激素。 CsA剂量为5mg/kg（治疗期谷浓度维持在150-250ug/L之间，治疗应维持1年以上，待达到最大疗效 后再缓慢逐渐减量，直至停药。 IST的远期副作用：获得性克隆