顽固性OAB的治疗

徐智慧,顽固性OAB的治疗,定义,通常认为：成人排尿次数达到昼夜8次，夜间2次，平均每次尿量200ml时考虑为尿频。 尿频是膀胱过度活动症（尿急、尿频和急迫性尿失禁等）中的一个最常见症状。,OAB的常用治疗方法,第3届ICI对OAB药物治疗的推荐方案,顽固性OAB,抗胆碱药等一线方法治疗超过1月无效；昼夜排尿超过12次，或夜尿超过2次；明显影响工作和生活质量,顽固性OAB再评估的手段,1 排尿日记2 尿动力学分析 （尿流率+残余尿）3 钾离子敏感试验4 焦虑抑郁量表评估5 影像学和膀胱镜检（再次鉴别诊断）,默沙东沙龙,1 排尿日记,排 尿 日 记姓名： 性别： 年龄： 年 月 日,2 OAB 分类（治疗需要）,2.1 逼尿肌不稳定收缩,2.2 膀胱感觉敏感,正常尿意容量：一般为膀胱容量的75，大于200ml。 （灌注小于30ml/min，温盐水）要与排尿日记中的尿量符合！,正常尿意感60ml,2.3 尿道及盆底功能障碍,下尿路功能紊乱,肛门直肠功能紊乱,盆底神经紊乱,尿道：尿道不稳定、尿道感觉异常、尿道功能性梗阻等,功能障碍,盆底：盆底痉挛、盆底疼痛等,下尿路功能紊乱,3 钾离子敏感试验,钾离子敏感试验（PST）,PST是帮助诊断膀胱上皮是否存在渗透性异常的指标；同时可以作为药物膀胱灌注疗效的预测指标。 在钾离子敏感性试验的基础上再作膀胱内麻醉抑制试验，二者结合有助于预测膀胱粘膜修复治疗的效果。,Urology 2007;69(4A):60-72,PST：疼痛指数评估法,往膀胱内缓慢注入40毫升温生理盐水，同时评估患者的基础疼痛或尿急程度，按程度分为05级。重新灌入40ml的3氯化钾液，灌注过程中再次评估疼痛及尿急程度，如果较前增加2级为PST阳性。,膀胱内麻醉抑制试验,向膀胱内灌注40毫升1%利多卡因和0.5%丁卡因凝胶可以明显缓解患者的尿频症状，或者是PST诱发的疼痛及尿急感。如果患者对此项试验反应良好，说明尿频为膀胱源性，提示灌注疗效明显。 是一种新型的诊断评估方法。,4 焦虑抑郁量表评估,焦虑抑郁综合征癔症主动排尿反射？,治 疗,第二步,第三步,膀胱灌注：1 肝素利多卡 因液 2 RTX3 透明质酸钠,特殊治疗：1 盆底局部封闭2 BTX-A注射3 骶神经调节4 电刺激5 去神经手术,一 药物,1 延迟膀胱尿意感的药物 C纤维阻滞剂（VR1受体激动剂 ）：辣椒辣素、RTX等 三环类抗抑郁药：阿米替林等 多突触抑制剂：苯二氮卓类等 局麻药：利多卡因、丁卡因等,2 缓释技术/高选择性毒蕈碱受体阻断剂： 索利那辛（solifenacin） 托特罗定缓释片（舍尼亭）,3 改善尿道功能性梗阻药物 （尿道横纹肌松弛药）多突触抑制剂：苯二氮卓类等骨骼肌松弛药（GABA激动）：巴氯芬等,4 抗焦虑抑郁、癔症药物： 三环类抗抑郁药：阿米替林等 多突触抑制剂：苯二氮卓类等 抑制幻想抗精神药：舒必利等 抗抑郁焦虑药：帕罗西汀等,5 行为饮水训练,6 药物的联合应用,明显焦虑失眠及夜尿较重者增加镇静抗焦虑药物；对绝经后患者可酌情补充雌激素；对合并有轻中度膀胱出口梗阻者，可与受体阻滞剂合用；有显著逼尿肌不稳定者可配合使用12种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂。口服药物往往与膀胱灌注联合应用。,二 膀胱灌注,1 辣椒辣素类似物（RTX） 商品名阿T诗，强效持久的VR1受体激动剂，只引起C纤维轻度兴奋，迅速产生脱敏作用。用药期间LUTS反应轻微，常先用利多卡因灌注。 用法：阿T诗液24ml加入生理盐水50100ml，膀胱灌注一次，每13月可重复应用。,2 透明质酸钠/利多卡因液： 欣可聆（20ml/1支）+2利多卡因20ml+生理盐水10ml，膀胱灌注，保留30分钟以上，每周1次，连用48周。 配合口服药物，效果显著。,3 透明质酸钠 西施泰（Cystistat），加拿大，用于修复缺陷的膀胱粘膜上皮葡糖胺聚糖层（GAG层），化学结构类似肝素，分子量较小。 用法：50ml（含40mg）/次，初期每周膀胱灌注1次，4周后每月1次，持续6个月。几乎无副作用。,三 特殊治疗,A 盆底肌局封/理疗/神经封闭,经阴道或会阴部寻找盆底触痛/痉挛区，并予利多卡因进行局部注射测试，行确炎舒松封闭。 适用于盆底不适、盆底痉挛伴有尿频患者。,B BTX-A注射,适用于逼尿肌不稳定收缩（抗胆碱药治疗失败）：剂量200400U/次，经尿道逼尿肌多点注射，有效率6080，联合抗胆碱药应用效果更佳。 36月后可重复注射。,C 骶神经调控 骶神经调控即InterStim 系统(Medtronic公司)，90年代以后在治疗非器质性神经病变的排尿功能障碍方面获得了广泛的应用。 适应症：顽固性急迫性尿失禁、非梗阻性慢性尿潴留,C 胫神经电刺激,在胫后神经部位经皮肤电刺激，通过脊髓阴部神经反射有效的地抑制逼尿肌的