雾化疗法在呼吸系统疾病中的应用

雾化吸入疗法在中国慢性呼吸疾病中的应用,01,雾化吸入疗法与中国慢性呼吸系统疾病现状,02,雾化吸入疗法在常见慢性呼吸疾病中的应用,- 支气管哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病 - 咳嗽变异性哮喘,目录,01,雾化吸入疗法与中国慢性呼吸系统疾病现状,02,雾化吸入疗法在常见慢性呼吸疾病中的应用,- 支气管哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病 - 咳嗽变异性哮喘,目录,中国慢性呼吸系统疾病流行病学特点：患病率高，死亡率高,中国居民营养与慢性病状况报告2015. 中国卫生统计年鉴2013.,慢性呼吸系统疾病死亡率为68/10万12012年中国城市和农村居民主要疾病死亡构成：呼吸系统疾病为第4位2,雾化吸入疗法起效快、全身副作用小、适用人群广，为呼吸系统疾病治疗的首选治疗方案,李园春.空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理当代护士学术版. 2007;11:38-39,雾化吸入治疗是治疗呼吸系统疾病最常用的给药方法，尤其适合呼吸系统疾病的治疗要根据雾化装置性能特点选择合适的患者、药物，治疗时间和给药剂量，并指导患者正确使用方法，才能达到雾化治疗的目的，减少不良反应,药物设备的缺乏和经验缺乏导致雾化吸入治疗无法在基层医院开展,Zhu Z, Zheng JP,Wu ZP,et al. Clinical Practice of Nebulized Therapy in China:A National Questionnaire Survey.Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery.2014;27(5):386-391.,6%,47.3%,72.1%,在国内超过90%的二三级医院使用雾化吸入治疗，而基层医院仅有47.3%,即使三级医院都有6%医生使用了地塞米松等不适合雾化吸入治疗的药物,未使用雾化吸入治疗的原因中，有72.1%的受访医生认为是缺乏正确使用雾化吸入治疗的知识,卫生部连颁新政：合理配置资源 ，规范药物使用,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知完善了有关管理法规制度、指标和技术规范，建立了抗菌药物临床应用和细菌耐药的监测体系，并加大监管力度，抗菌药物临床应用管理规范化水平不断提高，也为分级诊疗制度的推广奠定了基础。,分级诊疗的建立和大规模推广可有效改善当前“就医难”现状，使医疗资源得到更合理配置。慢性呼吸系统疾病患者在基层或社区医院接受长期规范治疗，可为其长期随访提供更为便利的条件，并有效提高患者依从性。基层医生可以更全面地了解患者疾病情况、生活习惯，并给予更适宜的个体化治疗方案。,国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见/yzygj/s3593g/201509/c30041e1016a427f9477774c9e864eb4.shtml关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知/xinwen/2015-08/27/content_2920804.htm,01,雾化吸入疗法与中国慢性呼吸系统疾病现状,02,雾化吸入疗法在常见慢性呼吸疾病中的应用,- 支气管哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病 - 咳嗽变异性哮喘,目录,Su N,Lin J,Chen P, et al. Evaluationofasthmacontrolandpatientsperceptionofasthma:findingsandanalysisof anationwidequestionnaire-basedsurveyinChina. JAsthma.2013;50(8):861-870.,调查显示：我国大城市三级甲等医院哮喘达到完全控制的患者仅28.7%,N = 2928,患者（%）,第一项全国性的调查研究，旨在获得我国哮喘控制的基线数据，以及患者的哮喘认知情况，并为进一步研究提供参考于2007年4月2008年3月共纳入了中国10所城市36家综合医院呼吸门诊中的3069例哮喘患者,哮喘发作给患者的生活和工作带来沉重负担,为期1年调查期间因哮喘急性发作导致的,为期1年调查期间因疾病导致的,Su N,Lin J,Chen P, et al. Evaluationofasthmacontrolandpatientsperceptionofasthma:findingsandanalysisof anationwidequestionnaire-basedsurveyinChina. JAsthma.2013;50(8):861-870.,这是一项多中心，回顾性，跨部门流行病学研究，时间为2007年4月至2008年3月，共纳入全国性的3069名呼吸疾病门诊患者。对其进行面对面的，现场问卷调查，以获得患者哮喘控制及对哮喘认知的基础信息。,对于肺部病变患者，雾化给药与口服或静脉注射等其他给药方式相比，可达到较高的局部药物浓度，减少全身不良反应1。临床上常用的哮喘雾化吸入治疗药物主要包括支气管舒张剂和糖皮质激素。,雾化吸入治疗是哮喘治疗的主要措施,中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组. 雾化治疗专家共识(草案). 中华结核和呼吸杂志 2014;37(11):805-808.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组. 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识. 中国呼吸与危重监护杂志2012;11(2):105-110.,支气管舒张剂,糖皮质激素,吸入性糖皮质激素是当前治疗支气管哮喘最有效的抗炎药物2。已有大量研究证实其可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，控制气道炎症，减少急性发作次数以及降低死亡率2。,支气管舒张剂是哮喘患者预防或缓解症状所必需的药物，而吸入治疗为首选的给药方式。反复给予吸入速效支气管舒张剂是缓解哮喘急性发作最主要的治疗措施之一2。,哮喘是一种异质性疾病，通常表现为慢性气道炎症，根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊，这些症状可随时间变化，且强度也有所不同，可同时伴有呼气性气流受限。GINA 2015,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.,GINA 2015：哮喘是一种慢性气道炎症疾病,哮喘的主要特征是气道炎症,哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这些细胞包括2：炎性细胞：嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等气道结构细胞：气道平滑肌细胞和上皮细胞等这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作性的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧2。,Barnes PJ, et al. Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-844中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志2008;46(10):745-753,*以地塞米松的强度为1目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择,1卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版社，2004; 56,布地奈德抗炎效应强于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍1,雾化布地奈德治疗成人哮喘急性发作：缓解症状和改善肺功能与口服糖皮质激素等效,Chian CF, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2011;24(2):256-60,一项回顾性研究中，包括28例因轻至重度哮喘急性发作住院患者。这些患者未接受糖皮质激素治疗1年，分别给予5天疗程的BIS（布地奈德雾化吸入2mg Bid，n=13）或OP（口服泼尼松龙15mg Bid，n=15）。记录每天PEF、FEV1和哮喘症状评分。,与基线相比，两组患者的PEF、FEV1和症状评分均显著改善（P0.05），但二者改善值之间的差异无统计学意义,布地奈德治疗成人哮喘患者，显著改善晨间PEF,Miyamoto T, et al. Respirology, 2001;6(1):27-35,一项随机、开放研究中，包括350例成人哮喘患者（平均年龄52.7岁），这些患者均吸入BDP治疗400g/d至少2个月，随机接受每日吸入BUD 100g或400g Bid治疗，或继续BDP100g Qid治疗，共6周。主要终点为治疗结束时PEF自基线平均改变值。其他终点指标包括症状评分等。,研究结束时，BUD组（800g）与BDP组相比，晨间PEF自基线变化值显著更高（P0.001）。研究结束时，2个BUD组晨间PEF均自基线显著改善（P=0.004, 200g和P0.001, 800g），而BDP组的变化无统计学意义（P=0.266）。,01,雾化吸入疗法与中国慢性呼吸系统疾病现状,02,雾化吸入疗法在常见慢性呼吸疾病中的应用,- 支气管哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病 - 咳嗽变异性哮喘,目录,中国居民营养与慢性病状况报告2015. 陈亚红等, 中华结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753,气流受限严重程度GOLD分级,中国慢阻肺患者的临床特点：气流受限严重，急性加重频繁,GOLD 3,4级患者占63.8%2过去1年平均急性加重发生次数为2次2,慢阻肺患病率为9.9%1,40岁及以上人群,炎症贯穿慢阻肺全病程：发病-急性加重-死亡,Taylor JD. Pulm Pharmacol Ther. 2010;23(5):376-83.,香烟烟雾是慢阻肺发病的主要原因。当香烟烟雾暴露引起的炎症不断增强，超过一定水平，即可导致慢阻肺发生。当呼吸道感染等诱因导致炎症水平进一步升高，即可发生慢阻肺急性加重。,Line 1：代表正常个人一生炎症水平变化Line 2：代表COPD患者炎症水平变化,吸入型糖皮质激素是目前最有效的抗气道炎症药物,+: 显著； +: 轻微；: 无； * 长期使用；# 气道稳定性效应,三种药物对炎症、气道高反应性和支气管扩张的相对效应1,Currie GP, et al. QJM. 2005; 98(3): 171-182,一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异,Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.,*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效,雾化吸入布地奈德8mg/d与静脉应用泼尼松龙40mg/d疗效相当,与全身用激素相比，雾化吸入激素等效剂量更低,雾化吸入给药适用于不同病程的慢阻肺患者,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版).国际呼吸杂志,2014,34(1):1-11.,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD与单用支气管舒张剂相比，显著改善肺功能,BD, 支气管舒张剂;BUD, 布地奈德; PRED, 泼尼松龙.,三组患者治疗前后的FEV1%预计值变化曲线,*,*与单用BD相比，P=0.004*与单用BD相比，P=0.057,一项随机、平行对照、单盲研究，纳入159例慢阻肺急性加重患者随机分为3组：单用支气管舒张剂、口服泼尼松龙40 mg/d联合支气管舒张剂、雾化布地奈德1.5 mg qid联合支气管舒张剂。在入院、住院24 h、72 h、7 d和10 d时，对患者肺功能、动脉血气分析和血生化指标进行评价。,Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007;29(4):660-667.,*,在AECOPD治疗中，雾化吸入布地奈德是一种有效、安全、可替代全身糖皮质激素的治疗方案,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD，与全身使用甲强龙相比，临床疗效相似，不良事件发生率更低,研究结果显示，与治疗前相比，治疗后PaO2水平、FEV1%预计值和FEV1/FVC显著升高，PaCO2水平显著降低（P0.05）。布地奈德组与甲强龙组之间差异无统计学意义,Sun X, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2015;31:111-6,单用吸入糖皮质激素可替代全身激素治疗AECOPD,一项研究中，将30例AECOPD患者随机分为2组各15例，分别接受雾化吸入布地奈德（3mg Bid）和甲强龙（40mg Qd注射3天，随后8mg Bid口服。观察两组患者的症状、肺功能、血气分析和副反应。,雾化吸入布地奈德对患者血糖的影响明显低于静脉用泼尼松龙,BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.,Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-667,三组患者治疗前后的血糖 时间曲线,*,*单用BD和BD+BUD与BD+PRED相比，P0.05,研究结果显示，无论是单用BD还是BD+BUD雾化吸入，患者平均血糖均呈下降趋势。在住院第7天和第10天，与 BD+PRED组相比，单用BD组和BD+BUD组的血糖水平更低（P0.05）。,与全身使用甲强龙相比，雾化吸入布地奈德总体不良反应发生率更低,87例COPD急性加重期患者随机分入雾化吸入布地奈德组（28例，2mg/次，2次/天）、甲强龙静脉注射组（31例，40mg/次，2次/天）和空白对照组（不使用任何糖皮质激素）。结果表明，雾化吸入布地奈德组安全性更好。,钟佰强, 等. 浙江预防医学, 2009, 21(7): 76-77.,P0.05,01,雾化吸入疗法与中国慢性呼吸系统疾病现状,02,雾化吸入疗法在常见慢性呼吸疾病中的应用,- 支气管哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病 - 咳嗽变异性哮喘,目录,Lai K, et al. Chest. 2013;143(3):613-620,UACS：上气道咳嗽综合征；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；AC：过敏性咳嗽；GERC：胃食管反流病,对中国五个地区8大城市9家综合医院763例成人慢性咳嗽患者（以咳嗽为惟一或主要症状，病程超过8周，胸部X线检查无明显异常）进行的多中心、前瞻性调查。,CVA已成为中国慢性咳嗽患者的首要病因,30%-40%的CVA患者最终进展为典型哮喘,Matsumoto H, et al. J Asthma. 2006;43(2):131-5,日本的一项回顾性分析对42例成人CVA患者进行长达4年的随访。,单因素和多因素分析显示，早期使用ICS治疗可预防喘息发生，OR=0.12（95%CI: 0.02-0.87, P=0.037）,早期使用ICS,Corrano MW, et al. (1979) 33% 随访18个月Branman S, et al. (1981) 38% 随访3-5.5年Fujimura M, et al. (2003) 30% 随访3.9年Matsumoto H, et al. (2006) 31% 随访4年,进展为典型哮喘,早期明确诊断并尽早治疗CVA，对预防这部分患者最终发展为典型哮喘具有重要临床意义。,ICS在CVA治疗中具有重要作用,Niimi A, et al. Curr Respir Med Rev. 2011;7(1):47-54.,ICS在CVA治疗中非常重要。不仅控制CVA的咳嗽症状，而且与预后相关，可预防疾病进展为喘息、气道重构和慢性气流阻塞。正如典型哮喘，嗜酸粒细胞性炎症和气道重构在CVA中同样存在，因此ICS是CVA的一线治疗，尤其对于那些存在持续咳嗽的患者。若ICS单药不足以控制，可添加其他药物如LABA。,Liu M, et al. Mediators Inflamm. 2012;2012:403868,布地奈德治疗后3个月显著改善气道炎症,一项研究2010年11月至2011年5月共纳入35名CVA患者，26名轻度哮喘患者，同时纳入24名健康人员作为对照。所有研究对象均接受肺功能检测，支气管激发试验和支气管诱导痰液检查。随后，所有研究对象均接受布地奈德400g/d。对其进行12个月的随访。每三个月进行IL-5 和IL-10水平, EOS 在诱导痰液中的含量，以及PD20值测定。,P=0.0224,Fujimura M, et al. J Asthma 2005;42:107111Matsumoto H, et al. J Asthma. 2006;43(2):131-5,接受ICS治疗者发展为哮喘的风险显著低于未接受ICS治疗者1,研究显示，单因素和多因素分析显示，早期使用ICS治疗可预防喘息发生，OR=0.12（95%CI: 0.02-0.87, P=0.037）2因此，尽早给予ICS治疗，可降低CVA进展为典型哮喘风险2,ICS治疗可显著降低CV