如何开展ICL手术——临床经验分享与体会

如何开展和做好ICL手术临床经验体会与分享,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院卫生部近视眼重点实验室王晓瑛 2013.10.19洛阳,屈光晶体手术,未来矫正高度及超高度近视的主流手术之一仍在不断发展和更新微创、可逆、符合生理如何开展和做好屈光晶体手术?临床经验和体会,屈光晶体病人哪里来？,被动型：本来打算做激光，但由于种种原因未能实行，转诊而来度数太高角膜太薄，角膜异常视觉质量要求主动型：自己已经了解，或术后病人介绍，直接要求做晶体手术,对症下药：了解病人需求,被动型：主动出击详细介绍手术方式，手术优势，唤起希望！不忘手术风险，强调是不同于激光的手术！主动型：理性对待理性对待手术，降低不切实际的的预期强调手术的并发症和风险,利用现代化工具,网络平台（好大夫网站）QQ群微博患友会网络是把双刃剑，可以迅速传播，扩大影响，但也有可能失控，带来意向不到的麻烦利用优势，注意安全，保护隐私，理性对待,不同时期的重点,早期开展：谨慎为主，保证成功率。眼部条件好：前房深，角膜内皮，度数，视力，手术难度，年龄等病人理解：理性，客观，能良好配合拓展时期：尽量利用成功病例做宣教和宣传，逐步拓展病人群疑难病例：病人意愿强烈，充分强调后果与并发症，患者写申请，一起努力。矫正视力差，前房偏浅，其他术后病人（RK,LASIK,LASEK）,矫正视力太差,术前最佳矫正视力只有0.05?做还是不做? 是否能够提高视力 手术的风险我的处理: 试镜:可以一定程度上估计术后效果 良好沟通,矫正视力术前术后比较,前房深度分布,前房深度小于2.8 8%眼前房深度2.83.0 13%眼前房深度3.03.2 26%眼前房深度大于3.2 53%眼从长远来看，前房深度大一些的病人效果更好，稳定性更好，并发症更少。,检查和测量中的细节,WTW的确定UBM的作用和意义,WTW、前房直径和睫状沟长度,不同方法测量WTW的差异,IOLMasterOrbscan卡尺测量IOLMaster在测量中受到角膜缘组织变异如胬肉、注视位置等影响，会产生较大误差，需要测量者有一定经验判断。,术后拱高小,，水平12.13mm,全景UBM测量OD：垂直13.35mm，水平12.65mmOS：垂直13.25mm，水平12.13mm,OD：11.2（ IOLmaster）,OS 11.2（ IOLmaster）,UBM的作用和意义,术前有无囊肿，尤其是多发的，囊肿位置悬韧带有无缺失，虹膜震颤？晶体偏位？房角结构有无异常，青光眼排除睫状沟直径测量术后人工晶体位置,UBM在ICL手术中的作用,后房情况一般仪器不能看到睫状沟囊肿，大小，位置，悬韧带有无缺失，松弛晶体半脱位 ICL脱位到玻璃体术后位置分析有助发现问题，解决并发症,全景UBM的应用,直接测量沟到沟距离(STS),WTW vs STS,Bland-Altman 法分析垂直STS和水平STS的差异,对大多数眼球，垂直STS距离大于水平STS距离,睫状沟为竖椭圆形,垂直STS 大于水平STS 大多数ICL/TICL人工晶体旋转都是从水平向垂直方向运动,12:00,3:00,9:00,6:00,TICL rotation,75,改变植入方向,如果直接就将ICL/TICL人工晶体垂直方向植入，是否会更稳定？进一步的研究验证.,UBM图象:晶体在睫状沟的位置,睫状沟囊肿,多发性睫状沟囊肿,病例,患者，女，23y OD:-12.50/-0.25*180=1.2OS:-12.25/-0.75*180=1.2CCT:OD:475m;OS:471m角膜曲率:OD:43.25/43.75; OS:42.75/43.50,病例,WTW：OU：11.6ACD:OU:3.15mmNCT：OD：18mmHg OS：17.5mmHg 角膜内皮细胞：OD：3596/mm2 OS：3693/mm2,UBM检查,UBM：睫状沟多发小囊肿，10：00方位一个较大囊肿，直径近2.3mm 能不能做？ 对ICL 的定位有无影响？,如何植入晶体?,术后,预定晶体OU：120-16.5DS视力：OU：1.2NCT ：OD:15.7mmHg,OS:14.9mmHg拱高约1CT，均匀，定位好，合适患者很满意。,术后拱高图(OS),术后拱高图(OD),如何看待睫状沟囊肿?,睫状沟囊肿并非罕见:8/120=6.67%绝大多数为小囊肿不影响功能较大的囊肿位置、大小、形态可能对ICL定位有影响，需要综合分析,术前准备中的细节,何时打虹膜激光孔？怎么打孔？激光后眼压高处理？术前用药,周边虹膜切除术（PI）,患者最不容易接受的步骤中国人虹膜厚，色素较深，不易打穿，易出血。周边孔位置尽量靠上方不宜太周边时间：提前1天1周均可,我目前的处理,也可以在上方12：00打一个孔，略大，相当于做根切的位置。以上睑能遮盖为好，以免漏光或术中直接做根切。,12:00,激光后眼压高,原因：小梁水肿、虹膜色素、虹膜出血等常规用激素，一般不超过30mmHg，如较高，可以用降眼压药。,手术后的细节,如何用药：高浓度，短时间（典必殊qid 5天，普拉洛芬 qid 2周）人工泪液 48周 眩光的处理？12月适应期高度散光患者可能视觉质量有一定影响,并发症处理,术中虹膜脱出前房出血瞳孔损伤、晶体损伤人工晶体翻转人工晶体裂痕或碎裂术后早期:感染,急性瞳孔阻滞引起高眼压长期:白内障、青光眼、眼底并发症,感染: 第一要重视的,预防为主术前仔细排查处理泪囊炎,结膜炎,感染灶术前用药,消毒,贴膜,灌注液,手术时间长,虹膜反复脱出,切口闭合不良,晶体装反等术后前三天: 个人卫生,避免洗头水肥皂水等入眼尽早发现: 仔细观察切口,前房反应等积极处理: 广谱强效足量。频点，注药，玻切,术后早期并发症：急性高眼压,原因：黏弹剂残留根切孔太小，太周边，未全穿人工晶体过大（WTW测量误差）主要检测指标：眼压及拱高术后2小时：眼压、拱高、前房深度最好让病人留观1天以便发现问题及时处理,早期并发症：急性高眼压,处理：解除瞳孔阻滞及时减低眼压必要时取出或更换人工晶体,远期并发症：白内障（前囊下）发生率为1.3%,远期并发症：白内障,原因1周内的白内障：术中损伤36个月内的白内障：术中操作或代谢（拱高小）晚期白内障：多因素，核性有晶体眼的人工晶体放进去，总有一天要取出来，关键是何时取？解决:一般从原切口取出人工晶体，然后超乳，再植入人工晶体。人工晶体度数计算和常规白内障一样。,远期并发症：角膜内皮影响,目前对后房型人工晶体引起角膜内皮细胞减少的报道好像非常少见。非直接接触，前房反应轻角膜内皮细胞基本认为比较安全。,远期并发症：眼底病变,与高度近视眼相关黄斑出血、裂孔、变性视网膜裂孔、脱离（外伤史比较常见）视神经病变（早期诊断）与视网膜玻璃体学组合作研究：术后视网膜脱离的发生率并没有增加；早期处理眼底问题预后良好，人工晶体可根据情况取出或仍然保留Jiang T, Qing C, Wang X. et al. Retinal datachment after phakic intraocular lens implantation in severe myopic eyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2012, 1725-1730,临床实践,Phakic 6H: 70例Artisan: 30例ICL: 940例TICL: 420例PRL: 15例,ICL/TICL2009年 12min 2010年 10 min 2011年 8 min 2012年 7 min,Distribution of Refraction,2007.32013.2,总数:1360 眼( 743人) ,其中933 眼ICL,427 眼TICL 屈光度：-2.5D-26D, 散光:-1.5-6.0D术后效果和评价：术前最佳矫正视力为0.151.0术后最佳矫正视力为0.31.587%术后最佳矫正视力大于术前预期屈光度在0.5D之内为87%预期屈光度在1.0D之内为95%内皮细胞稳定,眼压稳定,15眼(1.10%)发生白内障,3眼行超乳手术,术后最佳矫正视力同术前,其他观察中满意率:99.4%,Results- Refractive（Sphere &Cylinder）,Reults-IntraOcular Pressure,Results-Corneal Endothelial Cell,Results-Vault,TICL 术前术后屈光度比较,Pre,Post,Pre BCVA vs Post-op UCVA,术后最佳矫正视力(BCVA) 提高行数,我们的一些经验,适应症:高度近视(ICL)高度近视合并散光(TICL)LASIK 术后残余近视RK术后残余近视ICL 联合LASEK 治疗超高度近视,LASIK 术后ICL 植入术,患者S,男性,28y8年前曾行双眼LASIK 术OD:-2.5/-0.5*150=1.0OS:-3.0/-0.5*60=1.0角膜厚度: OD:390m OS:376m,LASIK术后ICL 植入术,OD,OS,LASIK术后随访2年,2年后视力及主觉验光:OD:1.0 0/-0.75*170=1.2OS:1.0 -0.25/-0.5*10=1.2NCT:OD:9.6mmHg OS:9.8mmHg角膜内皮细胞:OD:3125 OS:3120,RK 术后TICL 植入术,15年前行RK手术OD：-9.75D/-1.0*100=0.6 OS：-10.0D/-1.75*100=0.5角膜厚度:OD:515m OS:528m前房深度:OD:3.58 mm OS:3.54mm角膜内皮细胞:OD:2792/mm2 OS:3292/mm2,RK 术后放射状角膜疤痕,高度远视ICL 植入术,屈光度:OD:+9.75/-2*145=-0.7OS:+10/-2.75*30=0.6术后:OD:0.7 +2.50*55OS:0.7 +0.5D/-2.75*30NCT:OD:16mmHg OS:17mmHg,ICL 联合LASEK治疗超高度近视,术前:OD:-21D/-2.5*180=0.3 OS:-21.25/-2.25*175=0.4ICL植入术后:OD:0.6, OS:0.7残余屈光度:OD:-0.75/-2.5*180=0.8 OS:-1.25-2.25*175=0.9术后2个月:行LASEK最终视力:OD:0.8,OS:0.9通过了驾驶执照考试,医生自己也选择做ICL,瑞典眼科医生:Dr.Goran HelgasonICL手术医生同时也是一名接受ICL的患者： 中度近视眼,Hole ICL-V4C,免除虹膜打孔减少瞳孔阻滞降低白内障,带孔ICL（Hole ICL）,眼科世界报告专题报道,小结,对高度近视，PIOLs