胰岛素治疗的规范化

糖尿病胰岛素治疗的规范化,写在课前的话,近年来糖尿病在全世界的发病率日益增加，如何治疗糖尿病是医生和患者都关心的问题，糖尿病患者为何要进行胰岛素治疗及怎样进行规范化的胰岛素治疗是作为临床医生所关心的主要问题。 通过此课件的学习，对糖尿病患者胰岛素规范化治疗有了全面的学习和掌握。,一、前言,糖尿病治疗包括五架马车：血糖的自我监测、糖尿病知识的教育、运动治疗、饮食治疗和药物治疗，药物治疗包括口服降糖药和胰岛素治疗。人体内参与调节血糖的激素很多，其中胰岛素是唯一一个有降糖作用的的激素，其他如胰高糖素、糖皮质激素、生长激素、肾上腺激素、甲状腺激素等均为升糖激素，在体内拮抗胰岛素的作用。胰岛素是由人体内的胰腺中的胰岛中的细胞合成，分泌入血，发挥作用。,1、胰岛素分泌的特点,胰岛素分泌有如下的特点，内源性的胰岛素先进入肝脏，50%60%在肝脏代谢，门脉血胰岛素是外周动脉的23倍，是静脉的34倍。在基础状态下，血糖3.96.1mmol/L时，胰岛素的分泌是每小时1个单位。随着进餐以后血糖的升高，胰岛素分泌迅速增加，大概每小时分泌5个单位，低血糖时就会停止胰岛素的分泌，调节人体血糖在一个稳定范围。,2、胰岛素的作用,胰岛素是抑制血糖的来源、增加血糖的去路，起到降糖的作用。它是一种促进合成代谢的激素，促进葡萄糖氧化、代谢供能，降低血糖；使氨基酸、脂肪酸、K+、Mg2+等进入细胞；促进肝和肌糖原合成、脂肪合成和蛋白质合成。抑制糖原分解、糖异生，抑制脂肪或蛋白质分解和酮体产生，因此在降低血糖的同时能够增加体重。,3、胰岛素的分泌时相,胰岛素的分泌分为第一和第二时相。所谓第一时相是指快速分泌相，胰岛细胞接受葡萄糖刺激以后，在半分钟到一分钟的潜伏期之后出现快速的分泌峰，持续510分钟以后下降。第二时相是延迟分泌相，在快速分泌相以后出现的缓慢但持久的分泌峰，位于刺激后30分钟左右出现。,4、 糖尿病患者胰岛素分泌的特点,糖尿病患者胰岛素分泌的特点为：1型糖尿病以胰岛素缺乏为主；2型糖尿病患者为胰岛素缺乏、胰岛素抵抗共同存在，胰岛素分泌延迟。,思考,胰岛素一直是糖尿病治疗中最有效的降糖药物。那么，目前糖尿病患者的胰岛素治疗情况是怎么样的呢？胰岛素治疗的益处和重要性是什么？胰岛素治疗的适应证又是什么？,二、糖尿病患者的胰岛素治疗情况,.（一） 1型糖尿病胰岛素绝对缺乏,我们可以看到口服葡萄糖耐量试验显示，1型糖尿病患者服糖以后血糖急剧升高，而胰岛素分泌呈低平的曲线，没有分泌高峰，是胰岛素绝对缺乏。,（二） 2型糖尿病的病理生理特点,而糖耐量低减的患者血糖升高，但胰岛素分泌量高于正常人，高峰后延。2型糖尿病患者服糖后血糖急剧升高，但一相胰岛素分泌消失，胰岛素分泌高峰延迟。,（三） 随着病程进展，T2DM 患者需要胰岛素治疗,研究表明：,2型糖尿病患者在诊断糖尿病时已有50%的细胞功能受损。 患者在血糖升高以前已出现了胰岛素水平的上升来代偿血糖的升高。 随着细胞分泌功能的下降逐渐出现空腹及餐后血糖的升高，胰岛素分泌水平逐渐下降，最终出现难以控制的高血糖，因此随着病程进展，2型号糖尿病患者最终也需要胰岛素治疗。 而胰岛素的抵抗贯穿着2型糖尿病患者的整个病程。,（四） 2型糖尿病患者：OAD治疗不能阻止细胞功能的逐渐减低,已经给予口服降糖药治疗的2型糖尿病患者，细胞功能仍然是逐渐减低的。UKPDS研究给予饮食控制、磺脲类和二甲双胍等单药治疗的患者进行了研究，结果显示：在糖尿病诊断前的1015年，胰岛细胞功能已开始逐渐下降。各种治疗组均显示进行性高血糖伴随细胞功能的下降，高糖血症与细胞功能下降是一致的，糖化血红蛋白水平进行性升高与治疗无关，过了15年病程以后，使用口服药患者的比例下降，大多数将需要外源性胰岛素治疗。,（五）胰岛素仍是糖尿病治疗中最有效的降糖药物,治疗糖尿病的口服降糖药很多，包括糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、Exenatide、TZD和磺脲类促泌剂以及二甲双胍，它们都有不同程度的降糖力度，但是只有胰岛素降糖幅度最大，能够降低糖化血红蛋白达到34%的程度。,胰岛素仍是糖尿病治疗中最有效的降糖药物,.因此，胰岛素仍是糖尿病治疗中最有效的降糖药物。ADA/EASD最新共识认为，使用口服降糖药3个月，糖化血红蛋白仍7%时，首选加用基础胰岛素。它推荐的一线治疗流程是：第一步给予生活方式干预和二甲双胍治疗，若血糖控制不佳可采取第二步措施，也就是说加用基础胰岛素或者是磺脲类药物。第三步则是在第二步基础上加用胰岛素强化治疗。也就是说基础胰岛素是生活方式干预和二甲双胍治疗血糖控制不佳的时候，经充分验证的核心治疗方案，也是其他口服药治疗未达标时的首选。同时，2007版中国2型糖尿病防治指南也指出：基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时，没有明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。与中效胰岛素相比，长效、无峰的胰岛素类似物甘精胰岛素能显著减少低血糖发生风险。因此，权威指南推荐基础胰岛素能够尽早的降糖达标。,（六）胰岛素治疗的益处,第一可以纠正代谢紊乱；第二可以改善营养状态；第三可以提高机体的抵抗力；其次能够防止各种感染以及急性的并发症，促进小儿的生长发育改善胰岛素的敏感性；各种研究还表明能够减少糖尿病的微血管的并发症以及减少心血管的死亡率。,（七）胰岛素的重要性,1型糖尿病患者，胰岛素治疗是赖以生存的必须的治疗方式。妊娠的糖尿病患者必须需要胰岛素作为降糖方案。糖尿病患者在应激状态、特殊需要的时候需要胰岛素治疗。作为直接的糖尿病病因的治疗，它的降糖效果是其他降糖药物难以比拟的。适当剂量的胰岛素是维持组织细胞正常修复所需要的，对慢性血管损伤有保护作用，同时它是最不影响肝肾功能的降血糖药。,（八）胰岛素治疗的适应证,1、1）1型糖尿病合并糖尿病急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高深糖尿病昏迷、乳酸酸中毒和严重的慢性并发症，或者是合并有严重感染、创伤包括急性心肌梗死以及脑血管意外等应激状态重症疾病时需要胰岛素治疗。 2）围手术期的患者必须采用胰岛素治疗，妊娠和分娩的患者需要胰岛素治疗。2、1）2型糖尿病患者细胞功能明显减退时，如原发或者是继发的磺脲类药物的失效，单用口降糖药难以血糖达标的患者，需要胰岛素治疗。 2）胰腺切除或者是重症胰腺炎所致的继发性的糖尿病，这些特殊类型的糖尿病患者也需要胰岛素治疗。 3）肝肾功能不全的患者、显著消瘦、营养不良或者是合并慢性消耗性疾病的患者都需要胰岛素治疗。,思考,1921年，科学家从狗的胰腺提取物中获得胰岛素并应用于临床，从而开辟了胰岛素在临床中对于糖尿病的应用。那么，胰岛素分子的结构及其分类是什么？,三、胰岛素的发现及其发展,（一）胰岛素的发现 在胰岛素发现以前糖尿病是一种绝症，尤其是青少年患者不但生长发育停顿而且常在酮症酸中毒袭击中夭折。1921年Banting 和助手Best在Macleod生理学教授和Collip生物化学家的帮助下，从狗的胰腺提取物中获得和初步提取了胰岛素并应用于临床。到后来胰岛素的逐步纯化挽救了无数糖尿病患者的生命，为了纪念四位科学家为糖尿病治疗做出的杰出贡献，将班丁（Banting）医生的生日（11月14日）定为了世界糖尿病日。（二） 1型糖尿病 胰岛素治疗1922年1月Banting将胰提的取液应用于第一个糖尿病患者，14岁男孩Thompson。他在11岁时确诊为糖尿病并开始饥饿疗法。当时见到他的人回忆说：“除了饥荒和集中营中人的照片外，这是我第一次看到的只剩了骨架子的活人”。这位世间第一个用胰岛素的糖尿病患者，依靠胰岛素生存了下来，成年后在一个药厂当助手，于1935年4月20日因感冒合并肺炎去世。,Ted Ryder也是首批接受胰岛素治疗的儿童之一，这是他在接受胰岛素治疗前后的照片。享年76岁。,（三）胰岛素的发展历史,胰岛素的发展经过了漫长的历史，十九世纪20年代，从 Banting和Best从动物身上粗提胰岛素，到五十年代纯化改善胰岛素作用时间，七十年代层析分离获得了单组分高纯度胰岛素。1974年实现了人胰岛素的完全化学合成，用基因工程/重组DNA技术， 从大肠杆菌或者是酵母菌中产生出人胰岛素；到胰岛素泵、胰岛素注射笔的发明、胰岛素处于不断研发进步的趋势。最后九十年代研制成功胰岛素类似物，更好地模拟生理性胰岛素分泌模式。,（四）胰岛素分子结构的种属差别,胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素，由A链和B链组成。A链有21氨基酸，B链是30氨基酸。不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同，猪源胰岛素仅在B链的30位与人不同，是苏氨酸替换为丙氨酸。牛胰岛素在B链的30、A链的第8位、A链的第10位都和人不同。导致它免疫原性不同，也容易出现胰岛素抵抗。,（五）根据胰岛素来源进行分类,根据胰岛素的来源分类：分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。动物胰岛素包括猪和牛的，有短效的，有中效的和长效的人的胰岛素有基因重组的人胰岛素，比如诺和灵、优泌林胰岛素的类似物有超短效的胰岛素包括诺和锐和优泌乐。慢作用长效胰岛素有地特和来得时，也就是甘精胰岛素。,门冬胰岛素（诺和锐）是单个氨基酸进行了替代，即B链28位的脯氨酸置换为天冬氨酸，成为起效快、达峰快的超速效胰岛素。,甘精胰岛素是A链21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代；B链的C端加了两个精氨酸。因此称为“甘精胰岛素”，成为超长效的胰岛素。,（六） 胰岛素按作用时间分类,按胰岛素的种类作用时间来分类，分为快速作用胰岛素、速效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、超长效胰岛素和预混胰岛素，所谓预混胰岛素就是快速的或者是速效的胰岛素与中效胰岛素的混合。,思考,目前，胰岛素制剂的类型分类是什么？其中各种类型胰岛素制剂的特点是什么？临床上的应用情况是什么？,四、胰岛素制剂,（一）各种胰岛素制剂的特点,短效胰岛素为可溶性，起始作用时间为半小时，最大作用峰值是13小时，能够维持68小时。中效胰岛素（NPH），成分是鱼精蛋白，起效时间1.5小时，最大412小时，能够维持1824小时。长效胰岛素是鱼精蛋白锌胰岛素，起效时间4小时，最大816小时，能够维持2436小时。预混胰岛素起效时间是半小时，维持时间达到24小时。,这是各种剂型胰岛素作用的时间模式图。,A图是诺和灵R胰岛素，是诺和系列的短效胰岛素；B图是诺和灵N胰岛素为中效胰岛素；C图是诺和灵30R的预混胰岛素，其中有30%的短效有70%的中效胰岛素；D图是诺和灵50R预混胰岛素，其中有短效和中效的胰岛素各一半。,（二） 胰岛素类似物,胰岛素的类似物有速效、超长效。速效胰岛素包括赖脯胰岛素（优泌乐和新秀林），门冬胰岛素主要是包括诺和锐，超长效胰岛素是甘精胰岛素，国产商品名是长秀林，进口是来得时。超长效胰岛素是提供24小时无峰值的胰岛素，夜间低血糖发生率低，一天注射一次，24小时有效。注射时间灵活方便，起始剂量每天从810个单位可以起始，可以于晚上22点注射。超速效胰岛素是起效快、达峰快的胰岛素。低血糖发生率低，就餐时注射就可以，依从性很好，有单独的和预混的两种剂型，能够有效的控制餐后血糖，因此这两种胰岛素是更为优良的胰岛素剂型。,速效胰岛素中，赖脯胰岛素是将B链的28和29位的脯氨酸和赖氨酸次序进行颠倒。门冬胰岛素是B链28位的脯氨酸置换为天冬氨酸。,1. 速效胰岛类似物,诺和锐更好模拟生理性胰岛素分泌,速效胰岛素类似物的特点是：,更好的模拟生理性胰岛素分泌模式；吸收快，较人胰岛素起效快50%；峰值高，较人胰岛素高50%。具有更快更强的降糖效果，与人胰岛素相比基础胰岛素作用时间相似，有效降低餐后血糖和改善糖化血红蛋白，能够降低夜间及严重低血糖的风险。,2. 长效胰岛类似物,长效胰岛素类似物包括甘精胰岛素和地特胰岛素，能够模拟生理性基础胰岛素的分泌，作用平稳没有峰值，一天一次注射就可以，24小时作用保持相对的恒定，有显著的空腹血糖控制，能够显著降低空腹血糖波动的个体的差异，能显著减少血糖在日间及夜间的波动，体内的作用曲线与胰岛素泵治疗提供的胰岛素相似。,3. 来得时的作用机制,来得时平稳的作用曲线和作用时间达24小时，这和它独特的释放机制分不开的。来得时在微酸的环境中是溶液的状态，注射到体内在PH中性的环境便成沉淀结晶，甘精胰岛素形成稳定的六聚体，微细沉淀中游离的甘精胰岛素缓慢的释放，逐渐分解为二聚体和单体的时间延长，从而能注射一次作用24小时。,4. 慢作用长效胰岛素类似物 Insulin detemir,地特胰岛素是一种澄清的溶液，是在人胰岛素基础上，将B链30位的苏氨酸除去，在B29位的赖氨酸上增加一个肉豆蔻酸侧链形成。酰化的脂肪酸可以稳定胰岛素分子的自身聚集进而形成了双六聚体，并且形成胰岛素白蛋白可逆性结合，使地特胰岛素从皮下注射部位吸收缓慢，作用持续时间延长。,思考,在胰岛素的应用中，影响胰岛素作用的因素是什么？胰岛素的使用原则和副作用各是什么？,五、胰岛素的应用,（一）胰岛素的剂型和保存胰岛素的剂型分为注射用的和笔芯两种剂型，注射用的是每瓶10毫升含有400个单位胰岛素，每毫升是40单位。笔芯的胰岛素是每瓶是3毫升含有300个单位胰岛素，每毫升含有100单位胰岛素。胰岛素在04度冷藏，没有开启的胰岛素可以保存两年，其中要避免冷冻或者是高温。但是已经打开的胰岛素可以在室温保持一个月。同时在保存胰岛素的过程中一定要核对它的过期时间。,（二）胰岛素的常规用法,胰岛素用于人体的常规用法一般是皮下注射和静脉注射两种方法；短效和超短效的胰岛素、中效的胰岛素、长效、超长效的胰岛素和预混的胰岛素，都可以用于皮下注射；但是仅有短效和速效的胰岛素可以用于静脉注射。,（三）给药方法及血浆胰岛素作用峰值,胰岛素的给药方法以及血浆胰岛素作用的峰值静脉输入的方法胰岛素峰值是1分钟鼻喷给药胰岛素峰值是10分钟腹膜内注射峰值是15分钟肌肉注射胰岛素峰值是60分钟皮下注射的话胰岛素峰值是90分钟,注射针的分类，包括微量注射针、笔式针、胰岛素泵和无针头注射,A图所示是目前市面可以提供的各种胰岛素注射笔，包括诺和笔、诺和英和诺和灵的特充，优泌林笔等等，操作极其简便、易懂，使糖尿病患者更方便的使用胰岛素治疗。B图所示是无针胰岛素注射仪器，没有针头，通过高压将胰岛素注入皮下，目前临床还没有正式使用。C图所示是胰岛素泵，是目前最理想的胰岛素注射仪器，更好的模拟胰岛素生理分泌的模式，目前已在国内外城市广泛使用，由于费用的关系，目前国内还不普及。,胰岛素给予方法有一些新的进展,第一个有口服胰岛素正在研制和投入临床实验还有胰岛素口腔喷雾剂、肺吸入型的胰岛素胰岛素的喷鼻液这几种方法还在试验阶段，都没有普遍用于临床。,（四） 外源性胰岛素缺点,使用外源胰岛素治疗的方法控制血糖的缺点：由于外源胰岛素不同于内源性胰岛素，没有膳食后迅速升高的峰值吸收缓慢，血糖下降以后不能相应的减少，持续时间比较长，不能产生平稳的基础胰岛素的水平。胰岛素先进入体循环而不是门静脉，升高了外周循环的胰岛素水平。而且，能够增加体重。,（五） 影响胰岛素作用的因素,胰岛素治疗中会出现血糖的波动是因为影响胰岛素作用的因素多种多样。第一：胰岛素的类型和来源，人源的和动物的作用不同。第二：注射的技术，比如说注射针的角度和深浅，短效胰岛素肌肉的峰值是60分钟，皮下注射是峰值90分钟，作用是延长的。第三，注射的部位腹壁的吸收大于上臂也快于臀部和大腿，注射部位如果发生硬结和萎缩就会延长胰岛素的吸收。第四：注射的局部如果进行加温或者是按摩推拿可以加速胰岛素的吸收。第五：个体的反应的差异即胰岛素的敏感性不同，胰岛素作用不同，比如1型糖尿病对外源性胰岛素敏感，补充生理量的胰岛素即可以满足需要。有的蜜月期所需剂量可明显的减少。肥胖的2型糖尿病患者由于存在胰岛素抵抗，受体对胰岛素不敏感，需要较多的胰岛素。第六：基础血糖的水平也影响胰岛素的作用，血糖很高时高血糖的毒性使开始胰岛素的用量增加，以后逐渐减少。,第七：如果产生了胰岛素的抗体，比如用动物性的胰岛素，会导致胰岛素用量增加，注射剂量越大，吸收也就越慢，作用时间也就越长。第八：如果进行了运动注射局部的肌肉群运动加速，可以加速吸收导致胰岛素吸收增快。第九：有一些应激的情况比如感染、创伤胰岛素抵抗导致剂量需要增多。第十：进食的时间、进食的数量和进食的成分的不同，以及患者有没有胃肠的疾患，有没有食物吸收的影响，也会影响胰岛素降糖的速率。第十一：肝肾功能衰竭时，胰岛素灭活和排泄减少，导致胰岛素在体内蓄积，血糖降低。第十二：激素改变，比如青春期、月经周期和早孕反应有呕吐和进食少，胰岛素需要量少。中期胎盘多种激素可以拮抗胰岛素，需要量是增加的，分娩以后要减量或者是停药。第十三：有一些影响血糖的药物，比如糖皮质激素、受体阻滞剂能够降低血糖，影响胰岛素的用量。第十四：精神因素，精神紧张、情绪不稳定、疲劳、失眠导致胰岛素用量增加。第十五：其他有一些气侯的改变，骤冷或者是暴热可以使血糖升高。患有生长激素瘤的，升糖激素水平增高，这些疾病可以导致胰岛素抵抗从而需要增加胰岛素的用量。,（六）胰岛素的副作用,胰岛素有一定的副作用，主要副作用是低血糖，尤其是在强化血糖控制的时候更容易出现，同时，还有过敏反应和水肿，主要表现为双下肢的一个水肿，这两个反应主要出现在动物胰岛素。同时在使用胰岛素的时候由于血糖的波动会导致视物模糊、屈光不正。长期使用胰岛素会出现注射部位的脂肪萎缩或者增生。长期适用胰岛素以后体重的增加。,（七） 胰岛素治疗致低血糖的原因,一个病程比较长的患者，时间长了缺乏拮抗调节反应，高龄的患者丧失了自理的能力，胰岛素剂量调整不及时，如果没有按时就餐或者是药物过量也会导致血糖低。如果降糖治疗过于严格血糖基础比较低，也容易导致低血糖。运动、酗酒、肝肾功能异常包括一些药物的作用，近期体重的下降和改换了注射部位都可以导致血糖降低。,（八）使用胰岛素的原则,第一，尽量方便病人；第二，减少血糖的波动；第三，使用最小的剂量；第四，个体化治疗，最终要避免低血糖。,（九）胰岛素治疗的原则和方法,首先在一般治疗和饮食治疗的基础上才需要应用胰岛素，时刻不能忘记生活方式干预。其次，个体化的原则， 1、要注意糖尿病是哪一型，根据分型胰岛素分泌的能力来确定治疗方案。 2、根据现有的治疗方式、血糖水平、胖瘦、细胞功能缺陷的程度，是否有合并症的情况决定患者的降糖方案。 3、主要脏器功能的状况，比如心、肾、脑、肝脏。 4、患者自我管理的能力和智能水平，也是我们决定胰岛素治疗方案的主要的一个因素。 5、有没有胰岛素抵抗、饮食和运动的情况可以帮助我们决定胰岛素的初始剂量。 6、在胰岛素治疗的过程中，一定要监测三餐前后血糖的调整剂量，要注意低血糖。,思考,在胰岛素的治疗方法中包括：胰岛素补充治疗、胰岛素替代治疗和胰岛素强化治疗。那么，这些治疗的具体内容是什么呢？,六、胰岛素治疗,胰岛素的治疗方法包括：胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素强化治疗,（一）胰岛素补充治疗,胰岛素的补充治疗：是以继续使用口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗。补充治疗的适应证：是口服药物治疗下，白天的血糖还是控制欠佳，而空腹血糖过高的患者，提供补充治疗也就是基础胰岛素的方法，是睡前22点给予NPH，或者是早晨给予NPH。或者是12次的长效胰岛素或者是长效的胰岛素类似物作为基础。初始的剂量一般是每公斤体重每天0.2个单位起始，给予治疗以后要注意监测血糖，23天后调整剂量，每次调整的剂量在24个单位。目标空腹血糖在56左右。,1.空腹高血糖的原因,起始补充治疗的主要原因是患者空腹血糖高，空腹血糖高的原因有：第一，药物作用在夜间减弱；第二，“黎明”现象，即升糖激素在夜间以及黎明前分泌是增多的，比如生长激素和糖皮质激素会导致黎明前血糖升高；第三，Somogyi现象可以导致空腹血糖高的原因，这是由于头一天晚上使用降糖药过量，夜间出现了没有症状性的低血糖，导致对抗性升血糖激素的代偿性分泌，从而使空腹血糖升高。,2. 胰岛素补充治疗的优点,胰岛素补充治疗的优点是无须住院治疗。在胰岛素剂量下，血浆胰岛素水平升高轻微，体重增加少，能够减少夜间肝糖元的产生能够降低空腹血糖，可以抵消在次日清晨的胰岛素抵抗，即为黎明现象。在病人醒来时早上7点应自我检测，避免出现低血糖。依从性也比较好，操作简单、快速。磺脲类药物治疗效果不佳的2型糖尿病患者，联合应用甘精胰岛素治疗，补充替代生理性的基础胰岛素，可以明显降低糖尿病患者空腹血糖以及各个时点血糖波动的幅度，有更好的预测性有更稳定的夜间水平的生理性的基础胰岛素补充替代治疗。因此长效胰岛素类似物甘精、地特是我们推荐的胰岛素补充治疗的首选方案。来得时是最符合指南推荐的基础胰岛素，来得时加口服药治疗也是糖化血红蛋白安全达标的理想组合，中国糖尿病防治指南认可来得时是唯一平稳无峰，作用时间长达24小时的胰岛素，IDF2005亚太2型糖尿病指南推荐，在口服降糖药不能有效控制血糖的情况下，应该尽早启用基础胰岛素，如甘精胰岛素的治疗。,（二）胰岛素替代治疗,胰岛素替代治疗的适应证：首先1型糖尿病必须是胰岛素替代治疗2型糖尿病诊断时血糖水平比较高，特别是体重减轻的患者需要替代治疗。内生胰岛功能极差的，比如说口服药治疗无效或者是不能使用口服药伴有体重减轻或者持续有高血糖的患者需要胰岛素替代治疗。那么难以分型的消瘦的糖尿病患者，以及2型糖尿病患者补充治疗以后，每天的胰岛素剂量大约了50个单位，停用胰岛素促泌剂就可以改为替代治疗了。,替代治疗的目的：是恢复胰岛素的早期分泌模拟正常人的生理性的胰岛素分泌。替代治疗的要求要符合生理模式，每天大概40个单位的胰岛素，模式是基础胰岛素加上餐前的大剂量 1、基础胰岛素剂量的确定一般是每小时1个单位，大约24个单位每天，这是在没有胰岛素抵抗的状态下。 2、餐前的大剂量一般每餐前给予68个单位，这是在进餐合理以及胰岛素敏感性好的情况下确定的剂量，如果有胰岛素抵抗可以酌情增加。,胰岛素初始剂量的确定一般要按病情的轻重估计：如果是全胰切除的病人，每天需要量是4050个单位，多数病人可从每日的1824个单位开始；1型糖尿病病人按每公斤体重每天0.50.8个单位起始，一般不超过一个单位每天每公斤体重；2型糖尿病患者的初始剂量按每公斤体重每天是0.30.8个单位，比如0.4个单位每公斤体重乘以他的体重60公斤就等于24个单位；一般的原则是早餐多、中餐少、晚餐中量睡前小。,常用的胰岛素替代治疗的方案有每天2针、3针、4针、5针等方案。每天两次注射方案是指两次预混，包括70/30或者50/50的配比，或者是自己混合短效和中长效的胰岛素。注射的剂量是早餐前占总量的2/3，晚餐前占总量的1/3。要注意的是早餐后两小时血糖控制满意的时候，上午11点左右可能发生低血糖。午饭后血糖控制可能会不理想，可以考虑在午餐时加用口服药。晚餐前的NPH如果说用量过大的话可能导致夜间0到3点的低血糖。但是如果用量不足可能导致空腹血糖控制不满意。每日三次的注射方法是早餐前短效胰岛素、午餐前短效胰岛素，晚餐前是短效胰岛素加NPH。优点是接近生理状态，缺点是NPH量大时也是夜间03点出现低血糖，NPH量小的时候空腹血糖控制不好。每日四次的注射方法是每餐前给予短效胰岛素，睡前给予中长效胰岛素，是目前临床上最常使用的方案，符合大部分替代治疗。但是不足的是基础胰岛素缺乏者效果比较差，如1型糖尿病患者。每日五次或更多次注射是皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式，为早餐前给予短效和NPH，午餐前、晚餐前各给短效胰岛素，睡觉前给予NPH。那么两次NPH占总量的，然后三次的短效占其余的部分。,（三）胰岛素的强化治疗,胰岛素强化治疗：是指通过多次胰岛素注射的方法使血糖水平接近于正常。使用胰岛素强化治疗可以尽快的控制血糖，能够降低视网膜病变的危险性达到76%，降低糖尿病肾病的风险达到39%54%。降低糖尿病神经病变的几率达到60%。,几个大型的临床试验包括ACCORD研究、ADVANCE研究、VADT研究的结果均表明，强化降糖治疗可以更好的控制血糖水平，糖化血红蛋白的下降是很明显的。多次的胰岛素注射的胰岛素强化治疗方案适宜人群： 首先，基础胰岛素和口服药物联合治疗以后，餐后血糖仍然控制不好的。 第二，需要进餐时间比较灵活的患者。使用了胰岛素治疗血糖还是没有达标，或者是治疗以后反复出现低血糖的患者需要强化治疗，其他特殊情况下胰岛素的应用，比如初诊的2型糖尿病患者血糖比较高的，围手术期、感染的、应激状态、妊娠的患者需要多次胰岛素注射。,这些是胰岛素强化治疗的方案，包括多次胰岛素注射以及胰岛素泵治疗方案。理想的胰岛素替代治疗：由短效或者超速效的胰岛素提供餐后的胰岛素。长效和超长效的胰岛素提供基础胰岛素治疗