中暑急救与护理

,护理部,中暑急救与护理,( 2013 ),中暑了，怎么办？,中暑了，怎么办？,人体产热与散热的调节,人体适宜温度20-25，相对湿度为40%-60%。环境温度低于体表温度辐射（60%）、传导（5%)、对流(10%）、蒸发(25%)环境温度高于体表温度蒸发成了唯一有效的散热形式蒸发1克水可使机体散发2.43KJ(千焦耳）的热量，环境湿度达90%时，蒸发完全停止 。大量出汗常表现为高渗性脱水。产热与散热处于动态平衡，体温维持37。,中暑,1. 中暑的概念,2. 中暑的原因,3. 中暑的分类,4. 中暑的治疗,5. 中暑的护理,中暑的概念,中暑是指人体在高温或烈日下，引起体温调节功能紊乱、散热机能发生障碍，致使热能积累所致的以高热、无汗及以中枢神经系统症状为主的综合征。 中暑多见于热带及亚热带地区，温带地区在遭遇严重的热浪袭击时，可引起大量不适人群受累。研究表明，当气温大于31时，便可有中暑发生。,2011高温中暑事件卫生应急预案,中暑的概念,在我国，中暑多见于南方地区的夏季，老年人多见。人群分布上多见于在炎热气温下从事体力劳动的人、参加大型体育竞赛和军事训练的人；另外，长途旅行的人也多见。随着全球气候变暖，已经习惯于人工恒温环境生活工作的人们，由于普遍面临机体耐热能力的下降，日常生活中，中暑的发生率有呈逐渐升高的趋势。至2011年不完全资料统计，中暑的病死率可高达20%70%。所以在炎热的夏季，人们更需积极防治中暑。 2011高温中暑事件卫生应急预案,中暑原因,环境因素 高温、高湿、风速小。自身因素 热适应差、 产热增加、 散热障碍。,中暑原因,环境因素 高温、高湿、风速小。 在高温辐射作业环境（干热环境）和高温高湿作业环境（湿热环境）中易发生。 据研究，连续三天平均气温超过30和相对湿度大于73%时最易发生中暑。要注意有时虽然气温不高，湿度不大，但由于环境通风较差，也易发生中暑。 比如夏季人们在密闭的工作环境中，易发生中暑。在城市中，各种高大建筑物影响空气流通，夏季空调的大面积使用，街道的狭窄及逐渐增多的车辆，各种仪器设备的使用，城市绿化面积的减少等原因，形成热岛效应，增加城市的气温；以及全球二氧化碳排放的增多，形成的温室效应，气温呈升高的趋势，这些原因均导致了中暑现象的增多。,中暑原因,自身因素 主要有产热增加，热适应差，散热障碍 如从事体力劳动和体育运动，以及患有发热、甲亢等代谢增加的疾病。如营养不良、年老体弱、孕产妇、过度疲劳、缺乏体育锻炼、睡眠不足、饮酒、饥饿以及突然进入旅游热区和高温环境。如过度肥胖、穿紧身、透气性差的衣裤、先天性汗腺缺乏症、硬皮病、痱子、大面积烧伤病人恢复的瘢痕。 另外，在使用抗胆碱药物、抗组胺药物、抗抑郁药物、 肾上腺素受体阻滞剂、利尿剂、酚噻嗪类等药物治疗期间，以及患有脱水、休克、心衰等疾病的患者，也是导致中暑的不可忽视的因素。,中暑按症状轻重分类,先兆中暑 轻症中暑 重症中暑：热痉挛 热衰竭 日射病 热射病 ：非劳力性和劳力性,中暑按症状轻重分类,先兆中暑 病人常常感到大量出汗、头晕。在离开高温作业环境进入阴凉通风的环境时，短时即可恢复正常。,中暑按症状轻重分类,轻症中暑 病人除有先兆症状外，有的表现为体温升高至38以上，皮肤灼热、面色潮红；面色苍白，呕吐，皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降等周围循环衰竭的表现，通常休息后体温可在4小时内恢复正常。,中暑按症状轻重分类,重症中暑 上述症状进一步加重。出现皮肤苍白，出冷汗，肢体软弱无力，脉细速。血压下降（收缩压降至80毫米汞柱以下），呼吸浅快，体温正常或变化较小，意识模糊或昏厥。剧烈头痛、头晕、耳鸣、呕吐、面色潮红、头温40以上，体温一般正常，严重者昏迷。 继续发展为高热，体温高达40以上，伴有晕厥、皮肤干燥灼热、头痛、恶心、全身乏力、脉快、神志模糊、严重时引起多脏器损害而死亡。,中暑按症状轻重分类,热痉挛症状特点多发生于大量出汗及口渴，饮水多而盐分补充不足致血中氯化钠浓度急速明显降低时。肌肉会突然出现阵发性的痉挛的疼痛。,中暑按症状轻重分类,热衰竭症状特点常常发生于老年人及一时未能适应高温的人。主要症状：头晕、头痛、心慌、口渴、恶心、呕吐、皮肤湿冷、血压下降、晕厥或神志模糊。此时的体温正常或稍微偏高。,中暑按症状轻重分类,日射病症状特点因为直接在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿。由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐，脑组织的温度可达40-42 。,中暑按症状轻重分类,热射病症状特点在高温环境中从事体力劳动的时间较长，身体产热过多，而散热不足，导致体温急剧升高。发病早期有大量冷汗，继而无汗、呼吸浅快、脉搏细速、躁动不安、神志模糊、血压下降，逐渐向昏迷伴四肢抽搐发展。严重者可产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭等。,中暑按症状轻重分类,根据产热和散热异常将热射病分为两种,中暑的治疗原则,中暑先兆：暂时脱离高温现场，密切观察。轻症中暑：迅速脱离高温现场，在通风阴凉 处休息，给予含盐清凉饮。,刮痧疗法,中暑的治疗原则,重症中暑：迅速物理或药物降温，纠正水或电解质紊乱，对症治疗。采用“四早一支持”的治疗原则。(1)早期快速降温:使用冰毯、冰帽、酒精擦浴结合 冬眠降温，使体温尽快降至正常； (2)早期快速扩溶：以晶体液为主，结合血浆、蛋 白，尽快补足血容量，纠正低钾低钠等电解质紊 乱，有研究显示低钠血症如处理不当，病死率高 达50一80。(3)早期抗凝:使用低分子肝素钠5000U，皮下注射， 1次12h，连续7d。(4)早期改善微循环。,中暑的治疗原则,(5)积极支持脏器功能：早期快速扩溶 患者重度脱水，常表现脉搏细速、心率150次min、血压偏低、血细胞压积45%，血红蛋白150gL、无尿。 表明血液浓缩，血容量明显减少。在排除心功能不全的情况下，应予早期快速扩溶，开放多路静脉通道或中心静脉置管。,中暑的治疗原则,用晶体复方林格氏液，以10001500 mlh的速度输入体内，最好在前4 h内输入丢失量的1315，约30005000 ml，在第一个24 h补足体液丧失的量。 重症中暑的失水相对于慢性消耗性疾病的失水对器官的损伤更危急，应高度重视早期液体复苏的重要性与必要性。为使补液更为精确，应监测中心静脉压(CVP)指导补液。 临床易把重症中暑患者出现的有效循环血量递减、心输出量减少、心搏加速、心率达150次min误认为心功能不全，临床医生不敢早期快速输注体液而延误抢救的契机。,中暑的症状处理,口服补液盐 ORS,每日不得超过3000毫升,加水1000ml,氯化钠3.5克,碳酸氢钠2.5克,中药制剂,中暑护理措施,1.迅速将病人搬离高热环境，户外者选择通风良好的阴凉处，有条件者选择20-25的空调房。2.解开衣领，或者脱去上衣，取平卧位头偏向一侧。有休克者，取中凹卧位。保持呼吸道通畅，防舌根后坠和误吸。3.降温护理：轻者饮含盐冰水或清凉饮料，冰水乙醇敷擦。重者放置冰袋，冰水侵浴，4-10的5葡萄糖盐水1000ML股动脉向心注入(灌肠或注入胃内）。体温持续38.5以上者，遵医嘱药物降温。,中暑护理措施,4.严密观察病情：降温效果：监测病人生命体征。每15-30分钟测一次肛温，观察四肢末梢循环状况，出汗情况，病人反应。(高热而四肢末梢厥冷，紫绀，提示病情更严重。寒战，鸡皮疙瘩，提示药物降温量不足。呼吸抑制，深昏迷，收缩压低于80mmHg，停用降温药物。)休克：严密观察有无休克发生。（高热可导致循环衰竭而休克，降温过程大量排汗也可导致虚脱和休克)急性肾功能衰竭：检测尿量。其他症状：如是否伴有咳嗽，呕吐，腹泻，出疹和出血等，以协助医生明确诊断。,中暑护理措施,5.高热惊厥的护理：置于保护床内，防坠床和碰伤。床边备开口器和舌钳，防舌咬破。6.加强基础护理.口腔护理：高热者唾液分泌少，口腔干燥，易发生舌炎，牙龈炎等。要注意口腔清洁以防感染和粘膜破溃。皮肤护理饮食护理,中暑降温细则,1、降温 是抢救重症中暑的关键。高热持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差，故需积极、迅速、有效地采取降温措施降温。体温在37以下时，每下降1脑耗氧下降6.7，颅压下降5.5 。（1）降温的方法：环境降温 体表降温 体内降温（2）立即降温指征： 大于39伴惊厥（一般情况差年老体弱或有心肺功能不全等） 超高热即体温大于40.6。（3）降温措施使体温降至38左右,中暑降温细则,冰水酒精敷擦的部位：头、颈、腋窝、肘部、腹股沟。用加入少量酒精（5%-10%）的冰水或冷水擦拭全身皮肤。 上肢擦拭顺序为：自侧颈-肩-上臂外侧-手背；自侧胸-腋窝-上臂内侧-肘窝-手心。背部擦拭顺序为：自颈下至臀部。膝关节后等大血管走行处放置冰袋。下肢擦拭顺序为：自髂骨沿大腿外侧至足背；自腹股沟沿大腿内侧至足内踝；自臀下沿大腿后侧经腘窝至足跟。 冷敷的禁忌部位： 枕后、耳廓、阴囊处-冻伤。 心前区-反射性心率减慢 腹部-腹泻 足底-一过性冠状动脉收缩,中暑降温细则,冰水浸浴 病人采用半坐卧位，浸于含有碎冰块，水温在15-16度的冷水中，水面不超过病人的乳头平面。并随时控制水温，保持在15-16度；浸浴每10-15分钟应将病人抬离水面，测肛温一次，一般可在20分钟内体温下降2-4度，如肛温下降到38度时，即停止浸浴。 下降的温度又回升至39度以上时，可再行浸浴。,中暑降温细则,体内降温用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml经股动脉向心性注入病人体内。用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml注入病人胃内。用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml给病人灌肠。 对于劳力性热射病，冰水灌注降温在年轻人中是有效的,中暑降温细则,药物降温：采用复方氨基比林2ml肌注或消炎痛栓一枚肛塞，冬眠疗法。 冬眠疗法:人工冬眠药物配方冬眠号：氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 哌替啶100mg 加NS至20ml冬眠号：氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 加NS至20ml婴幼儿及呼吸抑制者用冬眠号，冬眠号中的哌替啶可抑制呼吸中枢。,中暑降温细则,冬眠疗法三期 1、诱导期：用药5-10分钟后至沉睡，经过2-4 小时体温在35-36。 2、冬眠期：安静沉睡，面色红润，R、P、BP稳 定，体温35-36。 3、恢复期：患儿病情平稳后停用冬眠药物，逐 渐撤出冰袋，渐体温恢复，意识清醒。,中暑降温细则,冬眠疗法的护理1、冬眠期间专人看护，不可离开防止出现意外。2、诱导期：进入冬眠状态之前病情变化最多，患儿可出现烦躁、高热、惊厥、呼吸抑制，也可因为剂量不足出现寒冷反应。3、冬眠期：表面平稳，但是往往咽喉反射消失，吞咽反射也消失，需加强呼吸道管理，颌部肌肉松弛出现舌后缀，可用口咽管。注意预防压疮，观察有无尿储留情况。4、恢复期：患儿可能出现瞻望、躁动。大约4-6小时消失，在此期间加强看护，防止意外。,中暑降温的设备,中暑降温细则,2、保持呼吸道通畅 昏迷病人采取平卧位，头偏向一侧，可防止舌后坠堵塞气道，也便于分泌物从口角流出，避免分泌物吸入呼吸道导致窒息，并及时清除鼻咽分泌物保持呼吸道通畅。3、对有抽搐的病人，在补液充分时可给予按摩或安定10mg静注或鲁米那0.1肌注。4、对有心跳、呼吸停止的病人，立即进行现场心 肺复苏。,重症中暑并发症,2,中枢神经系统损伤脑水肿 脑干损伤植物状态 脑死亡,中暑并发症处理,连续性肾替代治疗（CRRT）,休克、DIC、心衰、脑水肿、MODS,中暑死亡的认识,横纹肌溶解症,由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。,横纹肌溶解症,气温或体温过高或过低均可引起肌肉损伤，诱发横纹肌溶解。热射病是体温过高导致横纹肌溶解症的另一原因。劳力型热射病，高温和运动(体力劳动)叠加在一起，更容易发生横纹肌溶解。低血钾、低血钠等电解质紊乱，引起肌细胞ATP耗竭，进而影响Na+-K+-ATP酶和Ca+-Na+的交换，同时影响Na+-K+泵的功能。 最终的共同途径是细胞外的钙离子进入细胞内，细胞内游离钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响，并激活细胞内的蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。,横纹肌溶解症,横纹肌溶解症的临床表现缺乏特异性，局部表现主要是热痉挛后的肌肉疼痛、肿胀、压痛、肌无力，全身表现主要包括全身不适、乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。 横纹肌溶解典型的“三联征”包括肌痛、乏力和深色尿。肌酸激酶(CK)(24-190u/L)是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。岳慧等人报告热射病、横纹肌溶解症治疗后好转的病例，入院 48 h后CK开始下降，而死亡的病例入院后48、60、72 h持续增高，提示血清CK测定可以作为判断预后的指标。因此要重视血肌酸激酶的检测和定期观察。,正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。横纹肌溶解合并急性肾损伤的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤其是以血肌酐增高为主。血电解质酸碱平衡的变化，急性期主要表现为高钾血症、高磷血症、低钙血症以及代谢性酸中毒，恢复期可发生高钙血症。,横纹肌溶解症,横纹肌溶解症,横纹肌溶解本身的治疗主要是及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。 并发症或合并症的防治主要是抗感染以及营养支持治疗等。积极、充分的补液，保持足够的尿量，大多数横纹肌溶解