重型颅脑损伤诊疗的现状及进展

重型颅脑损伤诊疗的现状及进展,2,随着国民经济和交通的迅速发展，我国颅脑外伤的发生率、致残率和病死率也逐年增加。流行病学调查资料显示，当今我国颅脑外伤的发病率已超过101万人口，其中重型颅脑损伤(severe traumatic brain injuries ，sTBI)占1820。,3,近年来，颅脑外伤的基础和临床防治应用研究取得了很大的进步，新的理论不断产生和发展，但sTBI的病死率和致残率仍居高不下，总病死率一直保持在3050。 因此，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。尤其值得重视的是医院之间的颅脑创伤救治效果相差很大，即使在欧美发达国家亦存在这个问题。,4,Diagram,广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿,生命体征明显变化,有明显神经系统阳性体征,深昏迷或昏迷时间大于12小时，意识障碍逐渐加重或再次昏迷,重型颅脑定义,5,Diagram,重度颅脑损伤的诊疗方案,人为分期，存在交叉，病情转化。其中康复期诊疗目前主张早期介入。,6,一、急性期诊疗方案,现场与初期诊疗 初步检查头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤初步抢救立即压迫止血与包扎伤口迅速呼吸循环的复苏支持及时转运有急救条件医院,7,一、急性期诊疗方案,急救中心的诊疗初步检查记录受伤的时间、伤因与经过检查头部伤情、五官与瞳孔等测量呼吸、脉搏及血压检查意识状况 进行GCS计分记录神经系统及全身简要检查检查是否有其他合并伤辅助检查颅骨X线平片颅脑CT扫描,8,一、急性期诊疗方案,紧急处理止血保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上初步诊断颅脑损伤的类型与程度 闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）有无合并伤及休克有无急症手术指征,9,一、急性期诊疗方案,处理决策明确有无颅脑紧急手术指征明确有无合并伤紧急手术指征向病人家属说明病情、术前谈话及签字转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊神经外科专科处理专科处理复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊术前准备不需手术者，送入神经外科重症监护病房,10,一、急性期诊疗方案,神经外科重症监护病房监护生命指征24小时监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测颅内压监护 维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后不良复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上血生化及血气监测手术治疗药物治疗并发症治疗,11,二、过渡期诊疗方案,过渡期可能存在的病情迟发性颅内血肿与慢性血肿脑梗塞与脑萎缩外伤性脑积水脑脊液漏感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等全身消耗与衰竭,12,二、过渡期诊疗方案,治疗措施复查CT 明确颅内变化手术治疗 迟发性或慢性血肿外伤性脑积水脑脊液漏感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等支持治疗对症治疗其他治疗,13,三、康复期诊疗方案,康复期可能存在的情况智能、语言、运动的障碍脑积水、脑穿通畸形颅骨缺损外伤性癫痫植物生存（持续昏迷1年以上为标准）全身衰竭治疗措施手术治疗 脑积水、颅骨缺损、癫痫康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等,14,常见问题,常见问题,15,1、手术治疗,近几年比较推崇标准外伤大骨瓣减压术。典型的是美国Becker教授主张采用的针对急性幕上单侧颅内血肿和严重脑挫裂伤等重度颅内高压患者的标准外伤大骨瓣开颅术(standard trauma craniotomy)。,16,标准外伤大骨瓣开颅术,手术方式为： 切口始于颧弓上，耳前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至颅顶正中线，然后沿正中线向前至额部发际下，必要时可延长至眉间水平。由此可去除约20cm 15cm，甚至更大的骨瓣，并充分暴露额、颞叶底部，尽可能使骨窗低至颅底。,17,18,有以下情况者应采用标准外伤大骨瓣减压术：,血肿清除术后，脑组织搏动差； 血肿清除术后，颅高压缓解不满意，又无其他残留血肿时；CT扫描示中线移位1cm和（或）环池、基底池消失者；术中发现广泛脑皮层血管栓塞者；术前双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴去大脑强直者，应行双侧去骨瓣减压术。,19,大骨瓣减压术,理由是去大骨瓣减压术能使脑组织向减压窗方向膨出，以减轻颅内高压对重要脑结构的压迫，尤其是脑干和下丘脑，以挽救病人生命。,20,但越来越多的临床实践证明去大骨瓣减压术不但没有降低重型颅脑伤病人死残率，而且可能会增加重型颅脑伤病人残死率。其理由包括：去大骨瓣减压术会导致膨出的脑组织在减压窗处嵌顿、嵌出的脑组织静脉回流受阻、脑组织缺血水肿坏死，久之形成脑穿通畸形；去大骨瓣减压术不缝合硬脑膜会增加术后癫痫发作；导致脑室脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性脑水肿；使手术创面渗血进入脑池和脑室系统，容易引起脑积水；导致脑在颅腔内不稳定，会引起再损伤；增加颅内感染、切口裂开机会等。,21,2、BP,ICP,CPP问题,ICP（ intracranial pressure ）: 80200 mmH2O或615mmHgCPP（ cerebral perfusion pressure ）：70100mmhg。 自动调节范围50150mmhgMAP（ mean arterial pressure ）70105mmHg （=舒张压+1/3脉压差）,22,CPP = MAP ICP一般，CPP小于50mmhg脑血流不足 ICP大于40mmhg脑功能受损危险阈限脑灌注压在7080mmHg最为理想，低于40mmHg时，脑血流量急剧下降颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显,23,脑灌注压降低的可能原因血肿压迫昏迷病人脑代谢率降低脑血管痉挛脑灌注压与预后死亡率随脑灌注压下降而增高脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20%脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95%扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的生存质量生存率,24,美国重度颅脑损伤诊治指南（摘译，1995年版）,颅内高压治疗域值颅内压为2025mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于2025mmHg时，应降压治疗颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的,25,Diagram,避免血压过高,纠正低血压,保持收缩压大于90mmHg或更高水平，使CPP （= MAP ICP）大于50mmHg,避免血压过高 使CPP （= MAP ICP）小于150mmHg,26,Diagram,例一,一外伤病人，BP：90/60mmHg，ICP：30mmHg，无休克，是否需要提升血压？,MAP=60+（90-60）/3=70，CPP=70-30=40mmHg，CPP小于50mmHg，脑灌注不足，脑损害发生。应升血压。,27,Diagram,例二,另一病人， BP：250/130mmHg，ICP：100mmHg是否需降压？,MAP=130+(250-130)/3=170，CPP=170-100=70mmHg，CPP在50150mmHg范围，脑仍有灌注。,BP降压至190/100mmHg好吗？,如BP降压至190/100mmHg, MAP=100+(190-100)/3=130mmHg,CPP=130-100=30mmHg,CPP小于50mmHg，灌注不足，此时血压下降未必对病人有利，故降血压应根据颅内压水平及脑灌注压水平决定。,28,有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1倍提升血压治疗可改善病人预后国外有人发现，CPP维持在8.09.3Kpa水平，预后最好。高于9.3Kpa不良预后反而增加；而低于8.0Kpa预后最差。,29,颅内压监测的指征CT异常者GCS计分38分者颅内压大于20mmHg（约270mmH2o）为增高，需要治疗颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后,30,颅内压监护技术颅内压监护的方法 有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠美国颅内压监护仪的标准压力范围 0100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o）精确度 在020mmHg范围，误差2mmHg； 在20100mmHg范围，误差不超过10%并发症 感染（09%）、出血（0.51.4%）仪器故障、导管阻塞移位,31,一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流应用甘露醇（甘露醇、血浆白蛋白、速尿联合用药是目前治疗脑水肿、降低颅内压最有效的方法）去除外伤性颅内占位性病变二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（PaCO2小于30mmHg）、开颅减压术、提高血压,颅内压增高治疗方法的选择,32,过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率,3、过度换气,33,3、过度换气,七十年代以来，临床医师一直主张采用过度通气治疗药物难以控制性高颅压。按照动脉CO2含量将过度通气分为轻度过度通气（Pa CO2 35-30mmHg）、中度过度通气（Pa CO2 30-25mmHg）、重度过度通气（Pa CO2 25mmHg）。早期实验研究的临床观察发现Pa CO2 含量越低，脑血管收缩越明显，降颅压作用越强。但随着实验研究不断深入，人们发现持续低动脉CO2分压，会导致脑血管收缩，甚至痉挛，继而加重脑缺血程度，加重继发性脑损害。,34,3、过度换气,九十年代初有人开始提倡采用短时程（24小时）轻度过度通气（Pa CO2 35-30mmHg），这样不但可以降低颅内压，而且不会导致和加重脑缺血。直至九十年代中期，由于脑组织氧含量直接测定技术的问世，人们发现短时程轻度过度通气亦不能提高脑组织氧含量，相反会降低脑组织氧含量。所以，国内外学者已不主张采用任何形式过度通气治疗颅内高压，而采用正常辅助呼吸，维持动脉血CO2分压在正常范围为宜。,35,渗透作用在给药物1530分出现，持续约1.56小时。血浆渗透压超过825.18kPa（37），肾脏功能衰竭发生率明显增加。因此，甘露醇的应用应间歇给药，而不是持续给药。,4、甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用,36,甘露醇有增加红细胞的柔韧性、减少血液粘滞度的作用。当大剂量快速应用时可引起反射性血管收缩和减少CBF，因而可引起头痛、视物模糊和眩晕等。,4、甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用,37,4、甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用,重复应用甘露醇数天（34天）后，渗透压增高，ICP易出现反弹，因而建议在脑外伤患者使用甘露醇3天后加用甘油果糖或白蛋白等，当其进入细胞间液后可被脑细胞摄取利用，既可脱水、利尿，以可避免甘露醇在局部积聚的缺点。,38,4、甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用,甘露醇作用于正常和相对正常的脑组织，以达到降低ICP，因而在有目的使用时，还要注意应用稳定受伤区域细胞膜、改善局部微循环的药物。对脑充血或CBF增加引起的高颅压，甘露醇主要是降低脑实质顺应性（单位压力改变时所引起的容积的改变），而不是降低ICP。在使用甘露醇时，应注意其过敏、肾功能损害、漏出血管致肿胀、坏死等不良反应。,39,大多数国内外临床大宗前瞻性随机双盲对照研究表明大剂量糖皮质激素并不能改善重型颅脑伤病人治疗效果。也有报道大剂量地塞米松能显著提高重型颅脑伤病人预后。所以，目前国内外大多数学者不主张采用大剂量激素治疗重型颅脑伤病人，甚至不提倡用激素。,5、糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用,40,6、颅脑伤后血糖与补液原则,长期以来，临床医师一直采用不同浓度葡萄糖溶液治疗重型颅脑伤，并且使用50高渗葡萄糖渗透性脱水治疗创伤性脑水肿。平衡液或生理盐水被视为治疗重型颅脑伤脑水肿病人的禁忌症。但经过数年大量实验和临床研究证明上述观点是错误的。恰恰相反，近代观点认为重型颅脑伤病人伤后早期应该首选平衡液，不应使用5或10葡萄糖溶液，禁忌使用50高渗葡萄糖溶液。其依据包括：颅脑伤后血糖越高，死残率越高；平衡液与葡萄糖溶液治疗颅脑伤对比研究发现葡萄糖溶液动物死残率高于平衡液；胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果；颅脑伤后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害。当然，临床医生要根据病人血糖和血浆电解质含量动态监测及时调整补液种类和补液量。,41,伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加临床医师应根据病人具体情况，选择使用经胃肠道或经胃肠道外补充营养。,7、重度颅脑损伤病人的营养支持,42,7、重度颅脑损伤病人的营养支持,伤后早期选择补给营养种类的主要依据是在补充足够热量和营养素外，尽量不要选用会引起高血糖的品种。国内外已研制出不同浓度的高热量、营养全面、能促进脑细胞恢复的要素饮食。它不但能有效地保证各种营养成份补给，减少低蛋白血的发生率，还能有助于促进脑功能恢复，提高重型颅脑伤救治效果。,43,外伤性癫痫分为早期（伤后7天内）和晚期（伤后7天后）早期癫痫的发生率为4%25%，晚期癫痫的发生率为9%42%预防性抗癫痫药不但不会降低颅脑伤后癫痫发生率，而且会加重脑损害和引起严重毒副作用。对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应用抗癫痫药，苯妥英钠有效，不主张预防性应用抗癫痫药物防止晚期外伤性癫痫。若颅脑伤病人一旦发生癫痫，则应该正规使用抗癫痫药治疗。,8、预防性抗癫痫治疗,44,9、亚低温,八十年代以来，大量动物实验研究证明3335亚低温能显著降低颅脑伤动物死亡率，减轻脑水肿、保护血脑屏障。国内外已将该技术用于临床治疗重型颅脑伤病人，也已取得肯定疗效。在欧洲、美国、日本等国家已推广使用。但由于亚低温治疗需要使用肌松剂和呼吸机持续使用，目前国内中小医院尚难以开展此项技术。,45,10、钙拮抗剂的应用,目前有关尼莫地平或尼莫通对颅脑创伤患者和外伤性蛛网膜下腔出血患者的疗效仍有争议。国际多中心随机双盲前瞻性临床研究证明，尼莫地平或尼莫通对颅脑创伤患者无确切疗效，而国内研究表明尼莫地平或尼莫通对颅脑创伤患者有较好的疗效。,46,10、钙拮抗剂的应用,有文献报道SAH患者CT血凝块大于3*5mm，几乎100%出现血管痉挛。建议临床医生对无明显颅内高压的外伤性蛛网膜下腔出血患者可适当使用。给药方法：入院后立即给药，连续应用1015天，每天3次，1个月为1疗程。,47,11、其他,氧饱和度监测（不应忽视氧分压，血气）镇静剂的应用（减少氧耗，巴比妥 等降颅压）应激性溃疡的预防（质子泵抑制剂 ）抗生素的应用（降阶治疗）神经营养药的应用,48,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性癫痫定义 颅脑损伤的不同时期出现的癫痫分期 早期1周以内 延期1周至3个月 晚期3个月以后 诊断 主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、抗癫痫治疗有效等来诊断治疗 药物治疗手术治疗 术前检查 手术指征 手术方法 术后处理,49,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性脑积水定义 颅脑损伤引起的脑积水，可发生在颅脑损伤后的任何时期分类 伤后2周以内为急性 伤后3周以上为慢性发生率 一般0.7%8%，伴t-SAH10%34%昏迷1周以上90%诊断 主要根据临床表现、CT检查、腰穿等治疗 主要为手术治疗,50,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性硬膜下积液发生率 3.7%5.4%诊断 根据临床表现、CT、MRI检查治疗分型与治疗 进展型 CT动态观察积液增加，且有脑受压或临床症状，需手术治疗稳定型 CT动态观察积液无变化，临床症状明显应手术治疗，否则继续非手术治疗消退型 CT动态观察积液不断减少，临床症状好转，无需手术治疗手术方法 细孔钻颅引流、积液腔-腹腔分流术,51,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性颅内积气发生率 9.7%临床表现 脑脊液漏、颅内压增高、抽风等诊断 主要依靠CT表现：张力性气颅（引起颅内压增高）的CT表现为“富士山征”和“气泡征”治疗张力性气颅尽快钻颅排气其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤,52,53,54,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性颅骨缺损手术指征缺损直径大于3cm影响美观有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏癫痫发作需行痫灶切除术者严重精神负担影响生活及工作者缺损直径小于3cm，病人要求修补者手术禁忌症伤口感染或感染初愈者，暂不手术颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术缺损直径小于3cm而无症状者，不需手术颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术,55,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,修补时机单纯颅骨粉碎骨折可一期修补单纯去骨瓣减压应于术后36个月修补开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合6个月后修补修补材料自体颅骨同种异体颅骨颅骨代用品 医用有机玻璃、骨水泥、硅胶颅骨、人造颅骨、钛钢网片、钛钢薄片等,56,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,颅骨缺损修补技术术前应用抗生素皮下充分注射副肾素生理盐水，以利分离皮瓣，勿注入颅内分离皮瓣勿过深过浅，防止剥破，出现脑脊液漏修补材料塑形等准备恰当修补材料固定牢固加压全头包扎术后防止感染,57,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,头皮、颅骨烧伤诊断火、水、电、碱、酸等烧伤史临床表现治疗颅脑损伤处理同一般颅脑损伤急救 局部降温1020分钟 拮抗剂中和化学致伤物抗休克治疗 补液、扩容、改善微循环等预防感染清创术,58,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,颅脑损伤后长期昏迷概念 颅脑损伤后持续昏迷1个月以上为植物状态颅脑损伤后持续昏迷3个月（1年）以上为持续植物状态发生率 在重度颅脑损伤中 约10%催醒方法预防并发症催醒药物 国内常用的有：纳络酮、GM1、胞二磷胆碱、安宫牛黄丸、多肽类药物等脑积水外科治疗音乐疗法高压氧治疗,59,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,预后10%60%的长期昏迷病人能够苏醒成人长期昏迷苏醒率52%，儿童62%13个月苏醒率41%，312个月11%，12年6%，2年以上为01个月以后苏醒者50%能生活自理，29%部分生活自理