艾滋病的职业暴露与预防

,艾滋病的职业暴露与预防,巢湖市疾控中心,2013年12月23日，国家卫生计生委、人力资源社会保障部、安全监管总局、全国总工会4部门联合印发职业病分类和目录。,职业病分类和目录规定，医疗卫生人员及人民警察在职业活动或者执行公务中，被艾滋病病毒感染者或病人的血液、体液，或携带艾滋病病毒的生物样本，或废弃物污染了皮肤或者黏膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的医疗器械或其他锐器刺破皮肤感染的艾滋病，均纳入职业性传染病范畴。,艾滋病病人看病难、手术难屡见报端艾滋病防治条例：第四十一条：医疗机构应当为艾滋病病毒感染者和艾滋病病人提供艾滋病防治咨询、诊断和治疗服务。 医疗机构不得因就诊的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人，推诿或者拒绝对其其他疾病进行治疗。,全球艾滋病职业暴露情况,自1984年文献报道了第一例因职业暴露感染HIV案例以来，截止到2002年12月底，全球因职业暴露而发生的HIV感染案例共106例，可能由职业暴露造成HIV感染的共238例。（英国卫生防护署报告）从2001年12月至2004年4月已经确诊57例AIDS职业暴露感染者，此外还有138例AIDS病人其感染途径可能与职业暴露有关。（美国亚特兰大疾病控制与预防中心统计）,2005年以来中国职业暴露报告情况,单位 报告例数 %医院 150 61.98公安系统 56 23.14筛查实验室 6 2.48确认实验室 2 0.83不详 28 11.57目前尚未发现因职业暴露发生HIV感染的案例,一、艾滋病职业暴露,基本概念暴露源类型高危人群传播途径影响暴露结局的因素,艾滋病职业暴露定义,指实验室、医护、预防保健人员以及治安、防爆、监管等工作人员，在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染的可能性情况。,暴露源的类型,有感染性的暴露源：感染者/病人的血液、含血体液、精液、阴道分泌物含HIV的实验室标本、生物制品、器官等被含有HIV的体液/血液污染的医疗器械、物品等,有潜在感染性的暴露源：感染者/病人的脑脊液，滑膜液，胸水，腹水，心包液，羊水，脓液等,艾滋病职业暴露常见人群,-医务人员在医疗、护理过程的针刺、切割伤；-警察、司法人员等在追捕、看守犯人与犯人搏斗意外受伤；-戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤；-记者在现场采访时的意外受伤；-性侵犯；-被HIV感染者/AIDS病人咬伤、针扎伤。,暴露的途径,皮肤损伤：针刺损伤期间注入了HIV感染的血液，是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。粘膜暴露：粘膜接触HIV或含有HIV的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位。,职业暴露感染HIV的条件,皮肤或粘膜有伤口有体液交换发生要达到一定的病毒量,影响暴露结局的因素,伤口的性质及暴露范围的大小是否为开放性暴露或是否刺破了静脉或动脉伤口的深度及是否有可见的血液从伤口溢出暴露源的类型（如血液、含血体液、针头特性等）感染者/病人体内的病毒载量暴露时间的长短暴露后是否及时采取适当的处理措施暴露者的机体免疫状况,职业暴露后应遵循四条原则,及时处理原则 报告原则 保密原则 知情同意原则,二、职业暴露的预防,预防暴露暴露后预防,标准预防原则,即世界卫生组织推荐的普遍性防护原则认为，在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也不论他/她是HIV抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。,普遍性防护原则具体的防护内容,对所有器具严格消毒认真洗手使用防护设施避免直接接触体液安全处置废弃物 安全处置锐利器具,遵照标准防护原则,1、医务人员在进行穿刺、缝合等诊疗操作，要保证充足的光线，注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。2、使用后的锐器应当直接放入不能刺穿的利器盒内或毁型器内进行安全处置。抽血时建议使用真空采血器，并应用蝶型采血针；禁止对使用后的一次性针头复帽，如需盖帽只能用单手盖帽；禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。禁止直接接触使用过的针头、刀片等锐器。3、手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤人员。4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中,遵照标准防护原则,5、进行有可能接触病人血液、体液的诊疗操作时必须戴手套，脱去手套后立即洗手或者手消毒。手部发生破损时，戴双层手套。6、在诊疗操作中有可能发生血液，体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离服或者围裙。7、处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。9、所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。,美国23项研究表明：医务人员被HIV污染的针具刺伤后，HIV感染几率为20/6135（0.33%）；美国CDC对1981-1992年全美国暴露于HIV的约5万医务人员进行统计，其中32人属于职业暴露感染HIV，其概率约为6.4/万。,职业暴露感染HIV的可能性,粘膜表面暴露的感染率为1/1143（0.09%）皮肤暴露的2712例无一例感染。表明职业暴露感染HIV的危险性是存在的，但这种概率很低，一般不超过3。,不会发生HIV艾滋病职业暴露后感染情况,1、接触HIV阴性血液、体液；2、完整无破损皮肤、或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、体液且及时冲洗消毒后；3、完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低滴度(如HIV血浆浓度低于1500拷贝/毫升)HIV阳性血液或含血的体液；4、接触HIV感染者或AIDS病人的尿液、汗液、泪液、乳汁、粪便；5、戴手套直接接触HIV阳性血液、体液等，上述情况下通常不会发生HIV艾滋病职业暴露后感染，经一般性局部清洗后即可，也无须进行抗病毒药物干预性治疗。,职业暴露后预防(Postexposure Prophylaxis)- PEP,艾滋病的职业暴露后预防包括 急救 对暴露级别的评估 对暴露源的评估 预防性用药 报告与保密,一、急救,1、皮肤污染：皮肤污染部位用水和肥皂冲洗，并用适当的消毒剂浸泡，例如，75%乙醇或皮肤消毒剂（外科用药）。2、怀疑皮肤有损伤或针刺时，建议尽可能地挤压伤口，然后用大量的水（最好用生理盐水）冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；。3、眼睛溅入液体，立即用水（最好用生理盐水）冲洗。必须迅速。避免揉擦眼睛。连续冲洗至少10分钟。4、如果血液、体液溅及衣物应尽快脱掉隔离衣以防止感染物触及皮肤，为防止进一步扩散。脱掉防护手套。洗手并更换隔离衣及手套；将已污染的隔离衣及手套放入高压灭菌器；清理发生污染的地方及放置隔离衣的地方；如果个人衣物被污染，应立即将污染处浸入消毒剂；立即更换干净的衣物或一次性衣物。5、到艾滋病专业防治机构进行进一步咨询和处理。,职业暴露评估,暴露级别评估一级暴露二级暴露三级暴露暴露源的病毒载量水平评估轻度（1级）重度（2级）暴露源不明,二、对暴露感染的危险进行评估,一级暴露：暴露类型为暴露源沾染了可能有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。二级暴露：暴露类型为暴露源沾染了可能有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。三级暴露：暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤处有明显可见的血液。,三、对暴露源的评估,轻度/ HIV阳性1类HIV感染者、无临床症状、CD4细胞计数高者；重度/ HIV阳性2类HIV感染且有症状、进展的AIDS、CD4细胞计数低者；暴露源级别不明不能确定暴露源是否为HIV感染者。,暴露源不明情况的处理,暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性。如果分析表明有HIV传播的可能性，但尚未对暴露源进行HIV检测，那么就应该开始实施基本用药方案，等暴露源的HIV检测结果明确后，如果暴露源被证实为HIV阴性，应终止预防服药；如果暴露源被证实为HIV阳性，应重新评估暴露的危险性并根据评估结果调整或修改预防用药方案。,预防性用药的推荐方案,疗程：两种用药方案的疗程均为28天剂量：使用常规剂量,四、职业暴露后预防,暴露后预防方案基本PEP 方案：指联合使用2种核苷类逆转录酶抑制剂。齐多夫定（AZT）300mg bid +拉米夫定（3TC）150mg bid；拉米夫定（3TC）150mg bid +替诺福韦（TDF） 300 qd强化PEP方案：在基本方案的基础上，加蛋白酶抑制剂克力芝(LPV/r)LPV200mg+RTV50mg bid或依非韦伦（EFV）600mg qd。,四、职业暴露后预防,暴露后预防的时间：预防性用药应在暴露后立即开始，一般在1h之内服药效果最好。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如12周），也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处。由于服用4周AZT才有一定保护作用，如果无很大的副作用，预防性治疗用药时间应持续4周。育龄妇女使用AZT作为预防用药期间，应避免或终止妊娠。,预防失败的原因,HIV有多种亚型，如果暴露于一个对HIV耐药的病毒株，预防用药可能失败；在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低；从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。,如果暴露者是孕妇怎么办,如果艾滋病职业暴露者正在怀孕期间，应该慎重考虑孕妇和胎儿的情况。有些药物应该避免在孕妇中使用，在动物实验中已经被观察到AZT、ABC、施多宁有致畸作用，ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的报道，佳息患有引起高胆红素的可能，因此需仔细评估暴露后的危险性是否需要选择预防用药；如果选择预防用药还要考虑药物对胎儿的影响,五、登记、监测、报告与保密,1、建立安全事故登记制度：辖区CDC应建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，对事故情况进行登记和保存。2、辖区CDC为事故处理单位，重大事故的发生单位应及时与辖区CDC取得联系。CDC及时向有关艾滋病职业暴露安全药品贮备库（点）负责人和当地有关专家联系,根据情况共同进行风险的评估，确定用药的必要性、确定预防药物和用药程序，并将处理情况向主管行政部门报告。,五、监测制度,暴露源：如果暴露源没有阳性或阴性的血清学化验结果，最好做快速试验。如果暴露源有急性HIV综合征的症状，应同时检测病毒载量。艾滋病职业暴露者：由疾控机构抽血检测艾滋病职业暴露者的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清（0时）留样备用。如果艾滋病职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。分别在暴露后4W、8W、12W、6个月和12个月监测HIV抗体。结果填写在登记表内。 药物的毒副作用，包括用药开始时和服药两周后的全血检测和肝肾功检测,五、暴露后的随访,监测HIV了解艾滋病职业暴露者的健康状况，尽早采取相应的治疗措施，降低HIV艾滋病职业暴露的危害，对暴露者的身体情况进行观察和记录。如通过观察暴露者是否有HIV感染的急性期临床症状，可以更正确地估计感染的可能性，及时调整处理措施或用药方案是否存在除HIV感染以外的其他危险，如外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗。,多数艾滋病职业暴露感染者的血清阳转情况与其它感染者类似，在暴露平均