PiCCO在创伤中的价值

PiCCO在创伤休克中的应用及护理,安徽医科大学第一附属医院 急诊ICU,急性失血性休克具有严重的危害性！,我国每年发生创伤患者约350万,Shock 2006;28:322-331,创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起,急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。,黄金时间白金时间,创伤性休克早期救治的重要性,休克治疗目前的主要措施,1、尽早控制活动性出血 2、扩充有效循环血量、改善组织灌流及氧供（3：1） 3、阻断机体重要病理过程的发生机制 4、器官功能保护,Anesthesisit 2004; 53：1152-67Shock, 2010； 33, 229-241,液体复苏,液体复苏时机与方法,延迟复苏（限制性液体复苏）：是指机体处于活动性出血的创伤性休克时，通过控制（或限制）输液速度和输液量，使机体血压维持在一个相对较低的水平范围即允许性低血压，直到手术彻底止血后，再进行足量液体复苏。,延迟（限制）复苏,其目的是寻求一个复苏平衡点, 在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注, 又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境,延迟复苏的优势：,限制性复苏减少出血量, 减轻酸中毒,提高早期成活率 -Capone 等，Rotondo 等，Guzman 等。限制性复苏避免了大量补液引起的凝血因子的稀释，降低了进一步出血的可能 -Solomonov等。限制性复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复 -Knoferl 等。限制性复苏可使ARDS、急性肾衰、凝血障碍、脓毒血症等并发症的发生率降低 -Bickell 等。,中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)中推荐意见,对出血未控制的失血性休克患者,早期采用控制性复苏, 收缩压维持在80 90 mm Hg,以保证重要脏器的基本灌注,并尽快止血;出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏 。,液体复苏时机与方法,该复苏模式的优点：主要是为了减少出血量，避免过多、过快输液导致的内环境紊乱、心功能急性衰竭、各种形式的肺水肿、出凝血平衡失常等危及病人生命的并发症。,组织有效灌注，组织氧供需平衡,平均血压（灌注压）MAP,* 外周阻力（SVR）,心输出量CO,心率HR * 每搏输出量SV,血粘度血管长度血管半径,前负荷,心肌收缩力,后负荷,心肌舒张功能,心肌本质,血容量渗透压静脉收缩心律,正性肌力药,电解质氧供,交感神经,容量动态管理是治疗的基石,液体复苏,液体复苏概念的提出,新的复苏方法 限制性(低压)复苏 延迟复苏 低温复苏,传统的复苏方法 积极(正压)复苏 即刻复苏 正温复苏,限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，而早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压，可减少出血量，维持低血压在适当的水平且可减轻酸中毒，避免过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境，从而改善预后，提高早期存活率。,那么液体复苏到底该怎么实施呢？,Text,Text,Text,Text,Text,充分复苏 or 限制复苏？晶体液 or 胶体液？等渗液 or 高渗液？即刻复苏 or 延迟复苏？,医生说,最佳中心静脉压(CVP)最佳心输出量(CO)最佳血压(BP)终极目的-最佳灌注！,如何达到最佳的血流动力学状态呢？,难！,稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提！,作为护士，我们需要关注,1,2,3,4,一般临床监测,有创血流动力学监测 （PiCCO）,氧代谢监测,实验室监测,背景,血流动力学监测:有创- Swan-Ganz导管 (相对的金标准)微创- PiCCO (现阶段经典)无创- UCG-UCCOM TEE (食道超声多普勒),中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）,有创血流动力学监测,压力指标,压力容量,CVP和PCWP是通过压力间接评价容量的指标，多种因素影响（如：胸、腹腔内的压力、心脏、血管的顺应性等）影响其准确性和敏感性研究显示：对于严重的创伤患者，应用CVP和PAWP评估前负荷准确性明显降低 唐胜平.右室舒张末容积测量在创伤病人复苏中的应用【J】.国外医学.麻醉学与复苏分册，2011,22:175177,CVP/PAWP不能预测扩容反应,Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147,中心静脉压和每搏输出量的关联,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,什么是PiCCO技术？,非连续性,连续（Beat-By-Beat）,3次热稀释校准,结合两个技术测得连续心排量计算更准确,PiCCO技术能回答以下问题,心血管状况如何？ 前负荷如何？扩容治疗会增加心输出量吗？后负荷如何？心脏收缩功能如何？是否会发生或已出现肺水肿?,- 心输出量(CO),-全心舒张末期容积(GEDV),胸腔内血 容积（ITBV）,-每搏量变异(SVV),-系统血管阻力(SVR),-压力速率增加(dPmx),全心射血分数(GEF),-血管外肺水(EVLW),PiCCO的优势,与传统测量CO相关性好创伤小对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat）测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏很少受机械通气等外部压力变化的影响技术容易掌握，并发症少可用于儿童与婴儿( 2公斤以上),适应症,PiCCO技术连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,PiCCO的主要测量参数,热稀释参数（单次测量） 心输出量CO / CI 全心舒张末期容积GEDV 胸腔内血容积ITBV 血管外肺水 EVLW / EVLWI 肺毛细血管通透性指数PVPI脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出量PCCO / PCCI 每搏量SV / SI 动脉压MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量变异 SVV,重要监测参数,全心舒张末容积（GEDV）胸腔内血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）毛细血管通透性指数（PVPI）外周血管阻力指数（SVRI）每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）,PiCCO的容量参数,PICCO前负荷指标,PICCO前负荷指标,CVP/PAWP与CI的关系,ITBV与CI的关系,ITBV,胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量,GEDV,全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量,ITBV 和 GEDV,在反映心脏前负荷上敏感性和特异性优于CVP、 PAWP，更能准确地反映前负荷情况不受机械通气及通气时相的影响,EVLW,PiCCO 的特有参数, 是对肺水监测的重要指标EVLW 指肺组织内液体的容量, 提示何时补充容量不再有利,EVLW,Extravascular water content of the lung,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用,EVLW = Extravascular Lung Water,Body circulation,监测前负荷,分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法对容量过度补充有预警功能,血管外肺水（EVLW）,不容忽视-血管外肺水（EVLW）,X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别 监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加EVLW 显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线,血管外肺水与氧和,早期发现肺水肿,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,EVLW与死亡率 1,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,373位重症 ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS， 48人头部创伤，83人出血性休克。根据EVLW的数值病人分成四组。Sakka et al , Chest 2002,EVLW与死亡率 2,ELWI ml/ kg,利用 EVLW治疗病人,101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992,22 天,15 天,9 天,7 天,*,*,机械通气天数,住ICU天数,n=101,EVLW组,PAC组,EVLW组,PAC 组,In critically ill patients for identifying patients with pulmonary edema针对危重病人，甄别病人是否有肺水肿,In patients with pulmonary edema for diagnosing hydrostatic vs increased permeability pulmonary edema针对已经确诊肺水肿的病人，诊断肺水肿的类型（静水压型，高渗透型）,In ALI/ARDS patients for identifying patients with high degree of pulmonary edema针对ALI/ARDS的病人群，从中甄别严重肺水肿的病人,How to use EVLW measurements ?如何应用EVLW指标？,肺血管通透性指数PVPI,肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水(EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿。,肺血管通透性指数,肺血管通透性指数,血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV）的比值，反映了肺水肿的类型,静水压肺水肿,通透性肺水肿,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,（急性左心衰）,（ARDS）,参数容量管理时的相互关联,参数容量管理时的相互关联,不容忽视-每搏量变异 (SVV),对于没有心律失常的受控机械通气病人SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。,SVmax SVmin,SVV（30秒） =,SVmean,有关SVV和PPV的临床研究 1,Sensitivity,1Specificity,中心静脉压（CVP）不能预测增加容量是否会升高每搏量。,- - - CVP_ SVV,1,0,2,0,4,0,6,0,8,1,0,5,0,0,对扩容反应的预测：CVP VS. SVV,不容忽视-全心射血分数(GEF),全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）,GEF =,GEDV,4 x SV,右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）,左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）,1,2,&,3,右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（SV）,LAEDV,与每搏量和舒张末期容积相关,PiCCO参数分析及应用,容量/前负荷 中心静脉压 CVP 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV后负荷 外周血管阻力 SVR 心肌收缩力 心输出量 CO 每搏量 SV 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 左室收缩力指数 dPmx 肺 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,PICCO容量监测优点,ITBV、GEDV结合EVLW是较为敏感的血流动力学容量定量指标，能做到“需要多少补多少”的临床目标。 可反复而又方便的通过中心静脉推注冰盐水实现，能提供有效、安全的容量监测数据。,PiCCO容量参数,胸腔内血容积（ITBV）全心舒张末期容积（GEDV）,前负荷水平,容量状态,血管外肺水（EVLW）肺通透性指数（PVPI）,评估肺水判断类型,定量定性,脉压变异（PPV）每搏量变异 (SVV),前负荷储备,容量反应性,通过CO评估对液体的快速反应性,综合决定,扩容？继续扩容？停止扩容？,SVV/PPVGEDVCOEVLW,扩容,继续扩容,停止补液,SVV 和 PPV 预测容量反映,GEDV 监测扩容后实际的有效增加前负荷的量,EVLW 判断肺部对扩容的承受度，避免肺水肿,CO 评估扩容后实际效果,PiCCO技术的价值,指导扩容或者容量限制 尤其是针对ALI/ARDS病人以及循环休克,CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7),Low !,High !,High !,High !,你会选择扩容治疗吗？,A patient with head injury, severe ARDS and septic shock,积极的利尿 + 去甲肾上腺素!,X,病例：,PICCO监测在创伤救治中的意义,1、掌握心功能及血流动力学现状； 2、评估容量补充效果，提供容量补充指导； 3、预防容量负荷过重及肺水肿的出现； 4、提高对正性肌力及血管收缩药物治疗的疗效及副作用掌握； 5、监测容量变化，有助于少及无尿者的容量判断。,影响因素和注