抗心绞痛药0

抗心绞痛药Drugs used to treat angina,心绞痛,心绞痛的概念： 是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征，其临床表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放射。 心绞痛持续发作得不到缓解则可能发展为急性心肌梗塞。,心绞痛的分类,劳累性心绞痛,自发性心绞痛,混合性心绞痛,稳定型,初发型,恶化型,卧位型,变异型,中间综合征,梗死后心绞痛,心绞痛的病理生理基础： 心肌组织氧的供需失衡，任何引起心肌组织对氧的需求量增加或（和）冠脉狭窄、痉挛致心肌组织供血供氧减少的因素都可成为诱发心绞痛的诱因,病理生理机制,心肌细胞,影响心肌供氧量因素一 冠脉血流量 1. 灌注压 主动脉压力（舒张压） 心动周期 （舒张期） 2.冠脉血流阻力（冠脉血管口径） 3.代谢调节（局部代谢产物调节）二 心肌摄氧率、动脉血氧含量 （动静脉氧分压）,矛盾,影响心肌耗氧量的因素心肌收缩力心率心室壁张力 前负荷(容积)， 后负荷(压力)， 心肌顺应性(心室舒张和收缩能力) 代谢因素,供应 需求,心肌暂时性缺血缺氧,决定心肌耗氧量的因素：,心肌的基本代谢心室壁肌张力（与心室容积和室内腔压力成正比）每分射血时间（每搏射血时间心率） 心肌收缩性“三项”乘积：收缩压心率 左心射血时间“二项”乘积：收缩压心率,冠脉循环特点(了解),1.冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏 在心肌收缩时受到压迫。2.易发生心内膜下缺血 冠状A在心内膜下层分支成网,收缩时强烈压迫冠脉血流急剧收缩期供血少(1/4)舒张时血管压力血流急剧舒张期供血多(3/4),心率 由于心动周期的缩短 故冠脉血流量 主要是心室舒张期缩短,治疗对策,降低心肌耗氧量扩张冠状动脉，改善冠脉供血改善心肌代谢抑制血小板聚集和血栓形成,硝酸酯类(nitrare esters),均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中 -O-NO2结构是发挥疗效的关键结构常用药：硝酸甘油(nitroglycerin) 硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate) 单硝酸异山梨酯(isosorbide mononitrate) 戊四硝酯(pentaerithrityl tetranitrate),硝酸甘油(nitroglycerin),是硝酸酯类的代表药，用于治疗心绞痛已有一百多年的历史，由于其具有起效快、疗效肯定、使用方便、经济等优点，至今仍是防治心绞痛最常用的药物,体内过程,不能口服 口服因受首关效应等的影响，生物利用度仅为8%舌下含服 极易通过口腔粘膜吸收，血药浓度很快达峰值，含服12分钟起效皮肤吸收 用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤，有效浓度可持续较长时间代谢及排泄 在肝内经谷胱甘肽有机硝酸酯还原酶还原成水溶性较高的二硝酸代谢产物，最后与葡萄糖醛酸结合由肾脏排出。,硝酸甘油,基本药理作用：舒张血管： 直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最显著抑制血小板聚集机制：1. NO 2. PGI2 3. 细胞膜超极化,机制： Nitroglycerin SH NO或SNO（亚硝巯基） + 鸟苷酸环化酶 + cGMP 抑血小板 外Ca2+内流 内Ca2+释放 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内Ca2+ 血管舒张,抗心绞痛机制：,1. 降低心肌耗氧量舒张静脉 回心血量 心室容积 心室舒张末期压舒张动脉 外周阻力 后负荷 射血时间,室壁张力,2. 改善缺血区的供氧（1）心前负荷心室舒张末期压力利于血 液从心外膜下区流向心内膜下区（2）选择性舒张冠A输送血管，并舒张狭窄血管， 利于血液流入狭窄远心端； 舒张非缺血区输送血管利于血液经侧枝分 流向缺血区；,（3）心肌耗O2，继发非缺血区血管阻力，迫使血流从非缺血区流到缺血区； （4）剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管； （5）预防/逆转冠状A收缩和痉挛.注意：血管舒张BP反射性兴奋心脏心肌收缩力、心率耗O2部分抵消其有益作用.,3. 保护心肌细胞，减轻缺血性损伤。4. 抑制血小板聚集和血栓形成，有利于冠 心病的治疗,临床应用,心绞痛 对各型心绞痛有效，主要用于心绞痛发作时的治疗和预防。对稳定型心绞痛为首选药急性心肌梗死 对急性心肌梗死早期，静脉给药可缩小梗塞范围充血性心力衰竭 与受体阻断药合用可提高疗效,不良反应,1. 多数不良反应是其血管舒张作用所继发。2. 剂量过大，可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性，这反而会使耗氧量增加而加重心绞痛的发作。3. 连续用药后，可出现耐受性,不良反应,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症,硝酸异山梨醇酯（消心痛） （Isosorbide Dinitrate） 特点：起效较慢，较弱，较持久 5-单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate） 疗效与硝酸异山梨醇酯相似,受体阻断药,受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发作次数减少、硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化。 最常用的是普萘洛尔（Propranolol）。,抗心绞痛作用机制,1、降低心肌耗氧量： 减慢心率，降低心肌收缩力，以降低心肌 耗氧量，缓解心绞痛,2、改善心肌缺血区的血供：（1）使心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高，促使血液向阻力血管已舒张的缺血区流动，从而增加缺血区的血供。（2）阻断受体，减慢心率，使舒张期延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。,3. 改善心肌代谢改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持ATP和能量供应促进氧合血红蛋白的分离4. 抑制血小板聚集,临床应用,主要用于治疗稳定型心绞痛，对伴有心律失常和高血压的病人尤为适用不稳定型心绞痛：适合无合并症者对与冠脉痉挛有关的变异型心绞痛不宜使用硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛更好,钙拮抗剂,治疗心绞痛最常用的钙拮抗剂有： 硝苯地平（Nefedipine） 维拉帕米（Verapemil） 地尔硫卓（Diltiazem）,抗心绞痛作用,1. 降低心肌耗氧量 扩张外周血管，减轻心脏负荷 使心肌收缩性下降，心率减慢,降低心肌耗氧量,2. 改善缺血区的供血供氧 舒张冠脉血管 解除冠脉痉挛 直接增加侧枝循环和冠脉流量,3. 对缺血心肌的保护作用 缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿胀失 去氧化磷酸化的功能 阻止Ca2+内流，减缓Ca2超负荷所致细胞损伤4. 抑制血小板聚集5. 促进内皮细胞产生及释放内源性NO,临床应用,1抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型 心绞痛疗效尤佳（首选硝苯地平）2急性心肌梗塞： 选用地尔硫卓，可 缩小梗塞范围，死亡率注意：Nifedipine可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与-受体阻断药合用,药物合用依据,硝酸酯类 受体阻断药 钙拮抗药室壁张力 心室容积 心室压力心率 收缩性 射血时间 舒