复发鼻咽癌的诊治

2017/12/18,1,中山大学肿瘤防治中心放疗科韩 非,复发鼻咽癌,2017/12/18,2,概 况,鼻咽癌经过及时合理的根治性放疗或/和规范的综合治疗，仍会出现鼻咽局部和/或颈淋巴结引流区域的肿瘤复发局部复发：首程治疗后，约10%36%再治疗：肿瘤控制与生存质量均差,2017/12/18,3,病 因,2017/12/18,4,生物学因素,临床因素,治疗因素,其他因素,2017/12/18,5,生物学因素,肿瘤克隆源细胞群的不敏感性乏氧细胞比例检测DNA倍体、SF2、DNAPK、P53、微核率处理放射增敏剂：MISO、希美纳、基因治疗、光敏剂、化疗药物,2017/12/18,6,临床因素,肿瘤体积与临床分期每增加1cm3，局部失败几率增加1% 感染坏死病理类型肿瘤血供：贫血、瘤床、既往治疗基础疾病年龄,2017/12/18,7,治疗因素,计划设计剂量不足靶区覆盖不足颅底、咽后系统误差与随机误差总时间延长延长1、2、3周，局控率下降14%、26%和35%，延长达3周以上者，即使增加总剂量也难补救,2017/12/18,8,颅底剂量不足,剂量下降8-11%主要部位蝶骨基底斜坡岩尖破裂孔卵圆孔,2017/12/18,9,其他因素,诊断时年龄40岁未采用MR分期者鼻腔侵犯咽旁间隙侵犯椎前肌侵犯治疗前血清LDH410U/L治疗前血红蛋白130g/L者 不明因素,2017/12/18,10,诊 断,2017/12/18,11,复发鼻咽癌诊断中应注意的几个问题,病理活检仍是金标准，无法取得病理可结合影像学与病毒血清学诊断，但需慎重MRI鉴别复发与放射性纤维化有明显的优势Fuj报道诊断NPC放疗后复发:CT、MRI假阳性率分别为71%和17%颅底骨质的MR动态增强扫描可以很好地鉴别放疗后复发和骨质的放疗后改变 FDG-PET敏感性、特异性和准确性均明显高于CT和SPECT的检出率放疗刚结束时，PET-CT的假阳性率明显升高合适的时间应在放疗结束3m以后,2017/12/18,12,男，63岁，NPC放疗后5年，左头痛半年,2017/12/18,13,MR动态增强扫描：鼻甲和正常斜坡,2017/12/18,14,MR动态增强扫描：鼻甲、健侧岩尖与患侧岩尖,2017/12/18,15,临床特点,治疗方法,预后因素,2017/12/18,16,临床特点,2017/12/18,17,年龄与性别,年龄年龄与原发者相差不大：中位年龄为45岁性别男女性别比则略高于原发鼻咽癌一组2610例的资料复发者男女比为5.32:1，而同期的原发者为2.98:1,2017/12/18,18,病理类型,在高发区，仍以WHO III型为主，但WHO I型和II型的比例较原发者有所增高,2017/12/18,19,原临床分期,随着临床分期提高，复发的机会增加T分期晚者复发时间较早，T分期早者较晚T14期患者的5年局部复发率分别为7.6%，12.9%，24.1%和41.3%；N03期患者区域复发率分别达到2.3%，7.5%，12.0%和43.6%（中大肿瘤医院） 香港Lee报告原T1期平均复发时间为38个月，而T4期9个月原T早期病例复发时间较迟者（如10年以上者），不排除新发癌的可能,2017/12/18,20,复发类型,鼻咽局部颈淋巴结同时复发,2017/12/18,21,复发部位,上部：鼻咽顶壁、颅底、蝶窦和海绵窦等，占60%以上后部：后壁、颈动脉鞘区和后颅窝，占20左右前部：鼻腔、筛窦、眼眶、翼腭窝、翼突基底部和上颌窦等，约占15其中以翼腭窝和翼突基底部较为常见,魏宝清. 浙江肿瘤,1995,1(4):201-203.,2017/12/18,22,间隔时间,复发确诊距离首次确诊的间隔时间大多在3年之内（约65%85%）237例资料显示，平均复发时间为3年10个月复发间隔时间1cm者不适宜后装治疗,Law SCK, et al. IJROBP, 2002,54 (4): 1095-1113.,2017/12/18,38,近距离治疗（二）,放射源选择:Hall:13例低剂量率和5例高剂量率治疗，5年OS为33.5%，LCR为31.5%高剂量率组40%以上发生3级以上晚期并发症，包括放射性骨坏死、口鼻瘘和视觉损伤，而低剂量率组该比例为0组织间插植:Kwong用金粒子(Au198)插植60Gy治疗第一次复发的鼻咽癌53例，第二次复发的8例，5年LCR分别为62.7%和23.4%，5年OS为53.6%和42.9%，主要并发症为软腭瘘管和插植部位粘膜放射性坏死。,2017/12/18,39,立体定向放射治疗,分为分次立体定向放射治疗(SRT)和立体定向放射手术(SRS)SRT更符合肿瘤放射生物学原理和体现放射物理学优势，可作为单独的治疗模式SRT要求肿瘤体积不宜过大需勾画 GTV，计划设计常以6090%的等剂量曲线包绕GTV，一般每次68Gy，每周12次为宜,2017/12/18,40,立体定向放疗结果,41.7,2017/12/18,41,三维适形放疗（3D-CRT）,通过不同入射角度采用多野照射照射靶区在三维方向上与靶区一致，从而使靶区剂量分布更合理Zheng：86例，rT3和rT4病例占51%，中位剂量68Gy5年LCR和OS达到71%和40%死因主要为鼻咽出血和感染Li：外照射3D-CRT，36例外照射54Gy后，追加剂量1624Gy3年无复发生存率达45%，OS 65%11例（31%）出现后组颅神经损伤,2017/12/18,42,2017/12/18,43,调强放疗（IMRT）,具有同时给予肿瘤靶区和周围重要器官不同强度的照射在提高肿瘤剂量，降低正常敏感器官受量有更大的优势Lu：率先在报道了复发鼻咽癌全程IMRT的过程和初步疗效，局控率非常令人满意，放疗急性反应也可耐受，晚期反应还有待观察Chua的资料也证实这一技术在复发鼻咽癌放疗中重要作用,2017/12/18,44,239例IMRT治疗结果,性别：男182 ：女573.20：1年龄：中位46yr（2177）病理：WHO III占72.8%再分期：III期29.7% ，IV期46.4%复发间隔时间：25ms(6248)首程放疗剂量：70Gy（6082）,2017/12/18,45,靶区勾画与处方剂量,GTV：影像所见6070Gy/2734fxCTV:GTV外11.5cm，包括整个鼻咽腔，后扩0.30.5cm5060Gy/2734fx勾画重要器官,2017/12/18,46,剂量分布,2017/12/18,47,临床结果,平均随访 26.5 ms (1 - 93)22 pts 再次复发 31 pts 远处转移0 /39 pts 颈淋巴结复发死亡101例5yr OS, LPF, DMF 、DFS 分别为 44.60%, 82.34%, 79.14% 、40.13%,2017/12/18,48,年龄与OS,P=0.0040,2017/12/18,49,复发时间与OS,P=0.8605,2017/12/18,50,T分期与OS,P=0.0328,2017/12/18,51,N分期与OS,P=0.0070,2017/12/18,52,临床分期与OS,P=0.0112,2017/12/18,53,肿瘤体积与OS,P=0.0000,2017/12/18,54,肿瘤平均剂量与OS,P=0.0445,2017/12/18,55,分次剂量与OS,P=0.0044,2017/12/18,56,不同总剂量与分次剂量和OS,2017/12/18,57,化疗与OS,P=0.9093,2017/12/18,58,Multivariate analysis of OS, DFS, and DMF,2017/12/18,59,毒性反应,急性反应19例出现严重急性反应常见为粘膜炎和中耳炎,晚期反应放脑 42张口困难 48严重下降听力 74粘膜坏死出现 82,2017/12/18,60,放疗后坏死,左隐窝溃疡形成,2017/12/18,61,再程放疗后的并发症及处理,2017/12/18,62,张口困难,预防为主，一旦发生难以逆转张口锻炼，治疗中开始,2017/12/18,63,听力损伤,慢性中耳炎：置管安装助听器,2017/12/18,64,鼻甲粘连,冲鼻滴鼻手术治疗,2017/12/18,65,放射性脑损伤,脱水激素治疗脑细胞营养素扩血管治疗大剂量维生素：VitC、VitE高压氧舱,2017/12/18,66,放射性鼻咽坏死,多发生在放疗结束后612月易引起鼻咽大出血抗感染加强局部冲洗定期手术清除坏死,2017/12/18,67,预后因素,2017/12/18,68,预后因素,年龄年龄轻者预后相对较好复发部位单纯颈部复发者疗效最佳，鼻咽和颈部同时复发者预后最差复发间隔时间1年复发者预后相对较好甚至认为40cm3者，患者的长期生存机会明显减少再放