耳鼻喉手术的麻醉

耳鼻喉手术的麻醉,麻醉科 王晓刚,常见耳鼻喉科手术包括：耳手术（中耳炎手术、外耳畸形整复、人工耳蜗植入等）、鼻手术（鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎等手术，目前多在内镜引导下操作）、咽喉手术（声带息肉、扁桃体腺样体切除、鼻咽癌、喉癌、会厌囊肿、咽成形术等）及气管异物取出术等。耳鼻喉科手术因病变及手术操作与上呼吸道密切相关，而在麻醉管理上右一些特殊的要点。,一、耳鼻喉手术的麻醉特点,1.耳鼻喉科手术的患者小儿较多，如腺样体扁桃体切除术、人工耳蜗植入术、气管内异物取出术、外耳成形术等，所以在麻醉方式、气管内导管型号的选择等方面有一定特点。,2. 咽喉手术后出血水肿可能引起术后拔管困难，如咽成形术的患者本身就存在上呼吸道梗阻的因素，加上术后术野水肿，术后早期发生上呼吸道梗阻的可能性极高，常需要带气管插管道监护病房待患者完全清醒及术野无出血、水肿减轻后再拔除气管导管。,3. 有些手术时间较短，而对麻醉深度要求较高，因此宜选用起效快作用时间短的药物以增加麻醉的可控性。 4因病变多涉及上呼吸道，所以困难气道较多，术前应充分评估气道情况。,5 喉癌等手术出血可能较多，切耗时较长，麻醉中可能需要血流动力学监测。,二、术前访视,1. 评估气管插管的苦难程度 （1）了解患者有无声门显露困难：舌体大、颈短、颈部活动受限、张口受限、上牙前突、小下颌、甲颌距离小、肥胖等均视为困难气道的高危因素，对具有上述因素之一的患者应加以重视，具有两条伊苏以上者用普通喉镜显露声门困难的可能性较大，而具有三条以上危险因素者困难显露的可能性极大，可能需要准备非常规喉镜。会厌囊肿或气道内肿物外突遮挡声门亦可引起声门显露困难。,（2）插管困难：声门显露困难者不一定需要多次尝试才能成功插入气管导管。有些患者虽然没有声门显露困难的问题却存在困难插管的可能，如喉乳头状瘤等脆性肿物占据或遮挡声门、喉头狭窄、声门下狭窄、颌下蜂窝织炎、喉头水肿均可造成困难插管。对需要经鼻气管插管的患者要看患者有无鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻后孔闭塞等问题的存在。,（3）对喉肿物的患者一定要仔细阅读纤维喉镜检查的结果，以了解病变的大小、位置、性状，是否脆性较大易于出血，是否为带蒂的肿物而蒂易于脱落等，和术者交流看其是否进行麻醉前气管切开，对及其危险的肿物（如已引起严重的喉狭窄、极易脱落或出血的肿物等）应规劝其麻醉前行气管切开。,（4）对因为阻塞性睡眠呼吸暂停而拟行咽成形术的患者应特别评价其发生面罩通气困难的可能性，以决定是否是否需要清醒插管。了解手术的范围和程度以判断术后是否需要到监护病房恢复。,（5）对一些罕见手术如喉上隔膜等应与术者充分沟通以了解手术的步骤、对麻醉的要求、术后即刻患者的气道状况等，以决定患者术后是否可以早期拔管。,2. 了解患者的一般情况，对高龄、小儿、并发症较多的患者应充分了解患者目前的状况，小儿尤其要注意其目前有无上呼吸道感染，因为上呼吸道感染可能会诱发麻醉后严重的支气管痉挛。对有上感症状的小儿最好延期手术，原则上应该在上感后两周再行择期手术。对控制不佳的冠心病、高血压、糖尿病等应恰当用药，使患者状况在术前达到可能的最佳状态。,三 耳鼻喉手术麻醉,1.凡手术在呼吸到操作，有误吸危险，需行气道隔离或需充分抑制咽喉部反射，使声带保持静止的气管内手术和喉显微手术，以及不能合作的小儿必须全麻。,2.对预测气管插管困难者，可在镇静表麻下用直接喉镜轻柔快速观察喉部，能轻易窥视到会厌者可用快速诱导；不能轻易显露会厌者可用慢诱导或清醒镇静下完成插管，少数困难插管需借助喉罩、纤维气管镜引导。呼吸道外伤，声门部巨大肿物，经口、鼻插管可能造成严重损伤或插管失败者应行气管造口。,3. 儿童喉乳头状瘤拟行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因气管狭窄不宜气管造口，气管插管和气道管理难度大，需与术者密切合作完成气管插管。条件不佳者，仍以先做气管造口为安全。激光术中保护导管不被激光束击穿。,4.气管异物取出术和气管镜检查麻醉与手术共用公共气道，喷射通气可发挥较好效果。,5咽鼓管与鼻窦开口阻塞时，中耳鼓式压力不能与外界平衡，吸入N2O时N2O大量进入该腔隙，使腔内压急剧升高；停用N2O时，腔隙内的N2O又很快进入血液内，使中耳腔内压力下降。这种压力改变将影响中耳成形术的效果，需引进注意。,6.鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出血多且急，有时需要控制性降压。 鼻内镜手术中，如果患者躁动将可能造成内镜进入颅内，失明和颈内动脉的损伤。,7.术毕吸净存血，观察无活动性出血，患者清醒，咽喉部保护性反射恢复后拔管。拔管时做好再插管准备。严重的上呼吸道出血、水肿或有病变等，不应拔管。全麻苏醒期患者应加强上呼吸道监测，尤其对鼾症和鼻咽部手术、肥胖患者、儿童，应在麻醉恢复室至彻底清醒。8.完全清醒后侧位拔管也是有益的。,应特别注意鼻部手术术中和术后软腭后方所积聚的血液。拔管后该部位的血凝块可能会脱落进入声门导致完全性气道阻塞。即使是使用直接喉镜检查，仍可能漏掉哪些血凝块，这些血凝块可能只有在尸检时才被首次发现，因此他们被命名为“验尸官血凝块”。吸引鼻腔和口腔可以减少该意外的发生率。,四、 耳鼻喉常见手术的麻醉,（一）耳手术的麻醉1.中耳及内耳手术时间长者应在全麻下进行。对某些原因造成咽鼓管阻塞者应注意吸入N2O的浓度不超过50%，至少在关闭中耳前30分钟应停止吸入N2O。,2.耳科手术一般出血不多，但出血使显微手术野不清，可取头高位，以利静脉回流。3.耳手术后呕吐很常见，应给与抗呕吐药。4.中耳炎鼓膜置换者手术时间较短，应注意控制麻醉药物的用量以利于患者快速苏醒。5.人工耳蜗植入的患者小儿较多。,6.外耳成形术因其步骤复杂而耗时较长，而且患者亦多为小儿，这就给手术时液体的管理增加了难度。,（二）鼻腔及鼻旁窦手术的麻醉,1.全麻下控制性降压可减少术中出血，保持术野清晰。2.为减少术野渗血，可取头高位10度20度。3下咽部填塞纱布，可防止血液流入胃内，有助于减少术后恶心呕吐。4术中常用肾上腺素棉片止血，应注意对心血管系统的影响。5.术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血清醒后拔管，确保经口呼吸通畅。6.鼻内镜手术有时可能出现较为严重的出血，适当的输血输液是麻醉管理的要点之一。,（三）喉显微激光手术和声带手术的麻醉,1.为便于手术操作，气管插管不宜过粗（成人选择ID5.06.0气管导管）。2.氧浓度不宜过高（0.250.3为宜），以防使用激光时发生燃烧和导管破坏。为防止导管燃烧，可使用金属导管，也可在导管外包裹铝箔或湿纱布，使用密闭通气时套囊内注入含亚甲蓝的生理盐水。3.因可发生气道水肿，手术后患者应吸入湿化氧并送入麻醉恢复室密切观察，常规静注地塞米松510mg。,4.声带息肉手术的时间有时较短，而放入直接喉镜的操作对患者的刺激很强，需要的麻醉深度较大，而手术的结束又很快，所以麻醉时间的掌握有时比较难，尽可能选择短效的麻醉药和肌松药。,（四）气管异物取出术的麻醉,1患者多为儿童，手术占用呼吸道，气道控制难度大，可应用喷射通气。2.诱导不宜应用肌松药，以防面罩加压通气改变异物位置及气管镜放入困难带来的同期障碍。,3.气管镜放入后可适当的加深麻醉，并以喷射通气控制呼吸，采用常频通气不易发生二氧化碳蓄积。4.术前表麻或术中经气管镜表麻有利于麻醉平稳，降低喉痉挛发生的几率。,（五）咽成形术的麻醉,1.患者多肥胖，血粘滞度增高，合并高血压和心肌缺血。术前访视应全面了解和正确估计其代偿能力，对气管插管难度作出评估。2.术前镇静药应减量。,3.为便于手术操作，以经鼻插管为宜。对预计插管难度大者，应在镇静镇痛、患者主动配合下，进行慢诱导插管。4.由于麻醉残余作用及手术创伤、压迫造成的水肿，少数病例可发生拔管后气道障碍和再插管困难，应有相应的技术和设备要求。5.术后早期应到监护病房恢复。,（六）扁桃体腺样体切除的麻醉,1.患者多为学龄前儿童。麻醉风险较高。2.手术出血易于流入气管，因此要选择带套囊的气管导管。3.在挤切扁桃体时，讲挤切下来的扁桃体组织拿出口腔的过程很容易讲气管导管带出声门，因此手术过程中应经常提醒术者注意有无碰到气管导管，并密切观察术者操作，一旦发现导管带出声门上，应立刻进行再次气管插管。,4.在一侧扁桃体切除完毕而开始另一侧，术者需要将气管导管口内部分移到对侧，此时应观察有无漏气，如果出现漏气则可能是导管被拔浅了，导致套囊骑跨声门或脱出到声门之上，造成通气不足及血液流入气管，引起严重后果。此类患者在气管插管时应尽可能讲导管插深。5.气管导管的拔除应在患者充分苏醒且术野没有活动性出血后进行，拔出导管前应充分吸引口腔咽部积血，如发现献血较多，则应建议术者再判断术野有无活动性出血，在确认无活动性出血后方可拔出气管导管。,插