儿童智力发障碍及自闭症筛查

遂宁市中医院 暨 遂宁市妇幼保健院儿保科邱玉玲,儿童智力发障碍及自闭症筛查,工作目标:,全面落实国务院关于加快残疾人小康进程的意见关于“逐步建立残疾报告制度，推动卫生计生部门与残联信息共享”要求积极整合残联和卫生计生部门资源，组织开展0-6岁残疾儿童筛查工作，建立早期筛查、治疗和康复的工作机制，加快推动筛查、转介、康复救助等服务信息共享。实现残疾儿童早发现、早诊断、早干预的工作目标。,工作任务：,各市（州）残联、卫生计生部门要严格按照0-6岁儿童残疾筛查工作规范（试行）四川省0-6岁儿童残疾筛查工作转介流程图明确：各自工作职责，规范工作流程，既要分工推动，又要形成合力，推进0-6岁儿童残疾筛查、诊断和康复衔接制度的建立。,筛查范围：,视力听力智力孤独症肢体（重点是脑瘫、足内翻、足外翻、O型腿、发育性髋关节脱位、烧伤患儿矫形、小儿麻痹后遗症等）等疑似残疾儿童、高危儿童的筛查,智力残疾：,智力残疾：是指在智力发育期间，由于各种有害因素导致的神经系统结构、功能障碍，智力显著低于一般水平（发育商小于70），并伴有适应行为障碍。由于儿童早期大脑发育的可塑性、代偿性特点，部分评估为智力残疾的儿童在发育期间可能转归正常，因此在智力残疾评估时须注意发育期儿童的特殊性。,儿童心理行为发育问题预警征象,备注：儿童发育问题预警征象适用于0-3岁儿童。检查有无相应月龄的预警症状，发现相应情况在“”内打“”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。,监测方法,（1）儿童生长发育监测图：监测8项儿童行为发育指标（抬头、翻身、独坐、爬行、独站、独走、扶栏上楼梯、双脚跳），了解儿童在监测图中相应月龄的运动发育情况。如果某项运动发育指标至箭头右侧月龄仍未通过，提示有发育偏异的可能。（2）预警征象：根据儿童心理行为发育问题预警征象（表1），检查有无相应月龄的发育偏异，并在“”内打“”。出现任何一条预警征象应及时登记并转诊。（3）标准化量表：使用全国标准化的儿童发育筛查量表，如小儿智能发育筛查量表（DDST）、06岁儿童发育筛查量表（DST）等进行儿童心理行为发育问题的筛查评估。,我国常用儿童发育测评量表,儿童智力测验筛查与诊断法的常用量表,筛查法 诊断法 04岁 DDST Gesell Bayley CDCC 儿-心量表 47岁 绘人试验 WPPSI 50项 Stanford Binet (比内2.5-16岁) PPVT 716岁 绘人试验 WISC-CR 学习成绩 Stanford -Binet,儿童智力测验筛查法与诊断法的比较,筛查法 诊断法测查特点 方法简单、快速 方法详细、复杂目 的 将智力发育可能有问 对智力发育有问题的 题的儿童筛选出来 儿童做出全面评价测查时间 515分钟 12小时结果表示 正常、不正常 IQ或DQ（智商或发育商）缺 点 只能定性，不能算智商 费时间，测查员需专门培训,儿童智力测验筛查法与诊断法的比较,筛查法 诊断法应用对象 1、正常儿童 1、筛查结果有问题的儿童 2、高危儿 2、需进行智力干预的儿童 3、可能有问题 3、科研所需对象的儿童,测试的要求：,环境：单独、安静、温馨设备：桌椅合适、床陪伴：小年龄最熟悉的家长陪，年长的孩子不陪时间：根据情况掌握,转诊 筛查结果可疑或异常者，应登记并转诊至上级妇幼保健机构或其他医疗机构的相关专科门诊，并进行随访。,预见性指导 在儿童定期健康检查过程中，应以儿童心理行为发育特点为基础，根据个体化原则，注重发育的连续性和阶段性特点，给予科学的心理行为发育的预见性指导。,孤独症筛查,孤独症是一种发育障碍的精神疾病，以社会交往障碍、沟通障碍、重复刻板行为及兴趣狭窄为主要的临床表现，通常起病于3岁之前，是广泛性发育障碍中最具代表性的疾病。,病因,病因未明，多基因遗传可能性最大。母亲孕期病毒感染也是易感因素。 危险因素：性别：男：女一4：1家族史：家族中有类似病人孕期：孕早期病毒感染,孤独症的主要症状：,1、社会交流障碍:交流障碍是孤独症的核心症状;独自玩耍，不服从指令，缺乏目光对视，不参加群体游戏，不怕陌生人，缺乏依恋关系或依恋延迟，缺乏肢体语言。2、重复刻板行为:刻板行为或刻板动作;转圈、嗅味、玩弄开关、来回奔走、排列玩具和积木、双手舞动、喜欢车轮、风扇或其他圆形物体、反复观看电视广告或天气预报、爱听某一首或几首特别的音乐。3、感知觉异常：对某些声音特别恐惧或喜好；对某些视觉图像的恐惧，或是喜欢用特殊方式注视某些物品；很多患儿不喜欢被人拥抱；常见痛觉迟钝现象；本体感觉方面也显得特别，例如喜欢长时间坐车或摇晃，特别惧怕乘坐电梯等。,多数病儿早期症状在婴儿期就出现，至12-30月症状明显，出现语言功能退化，一般在30-36月起病,儿童孤独症早期识别,孤独症获得早期识别和治疗的儿童当中很大一部分的症状可以得到改善。在美国，三岁以前诊断出孤独症并得到恰当治疗的儿童有50%的可能性能够在适当年龄从学校毕业。早期识别可以实现早期治疗，可以帮助孤独症儿童最大限度地发挥他们的潜能。早期识别不是很难的，因为孩子在两三岁的时候孤独症的特征就已经很明显了。但是，孤独症是一个很复杂的体系，很多细微的线索有可能被我们忽视，尤其是高功能的孩子,我们不太容易发现。对不典型的孤独症的孩子，可能要好几年以后，甚至上了小学、中学以后才能被发现。,、社会交往障碍,婴儿期的社会交往障碍表现：哺乳时没有对视和微笑；抱起时不愿与人贴近或发挺；对人的声音没有兴趣；过分安静；回避目光；没有期待被抱起的姿势；不模仿大人的行为。,幼儿期的社会交往障碍表现：回避目光；对他人言语无反应；对父母不产生依恋；缺乏交往兴趣、愿望；交往方式异常，不会根据社交情景调整自己行为不会分享欢乐，不会寻求安慰或安慰人；不会象性征游戏等。,、社会交往障碍,言语交流障碍,非言语交流障碍：拉着他人手走向所要物品；缺乏其他手势、姿势；不会点、摇头；表情变化较少。言语交流障碍：言语理解力受损；言语发育迟缓或不发育；言语形式及内容异常，如：语调平淡、语速异常，模仿言语、刻板言语、代词误用等；言语运用能力受损。,、兴趣狭窄刻板重复的行为方式,兴趣狭窄刻板重复的行为方式：兴趣狭窄、怪癖；刻板重复的行为方式或怪异行为。不愿改变日常生活习惯：只吃固定的食物、位置、床等。、精神发育迟滞注意障碍和多动；情感不协调；感觉异常；自伤等。,早期发现问题的提问：,被妈妈抱在怀里吃奶时，眼睛是否会经常盯着妈妈看，对妈妈笑?是否喜欢你抱他/她？是否喜欢别人逗他玩？与他讲话时，虽然不会说，也会对着人咿咿呀呀？是否会模仿大人的动作？是否喜欢重复做一个动作？与他亲近的照养人离开或回来时，是否有反应？对一般的儿童玩具是否喜欢？ 还是有自己奇特的兴趣?,对所有2岁左右幼儿缺乏语言者均应考虑或排除孤 独症可能。 早期筛查可用CHAT量表，观察儿童目光对视、示指 指物、假想游戏、循声视物等。,诊断,确诊参照DSM-IV诊断标准对能力评估选用修订版孤独症教育评估量表(PEP-R),孤独症谱系障碍DSM-V的新标准,必须符合ABCD标准 A : 社会交流缺陷，不能用一般的发育迟缓解释社会情感互动缺陷（对话、分享、情绪、交流、交往）用于交往的非言语交流缺陷（手势、动作）与发育水平相符的人际关系缺陷（场景性行为、同伴交往、对人无兴趣）,B : 行为方式、兴趣、活动狭隘、重复。符合 2项 语言、运动、使用物体刻板/重复 过分坚持常规、仪式化运动或对改变过分抵抗 过度狭窄/固定的兴趣，其强度和关注度异乎异常 对感觉刺激反应过低/过高、兴趣异常,孤独症谱系障碍DSM-V的新标准,C：婴幼儿早期出现早期社交需求不高，症状可不全显现 D：症状限制和损害日常功能,孤独症谱系障碍DSM-V的新标准,测评,筛查量表婴幼儿孤独症量表( checklist for autism in toddlers, CHAT) :该量表由Baron -Cohen等于1992年编制,包括9个询问父母、由父母回答的项目和5个专业人员观察评定的项目,灵敏度为0.18-0. 85,特异度为0.98-1.00,适用于18月龄婴幼儿。改良婴幼儿孤独症量表（M-CHAT) : 该量表为CHAT父母问卷部分的扩充版,由Robins等2001年完成,共包括30个项目,由父母根据儿童的情况予以填写,灵敏度为0.95-0.97,特异度为0.95-0.99,适用于24月龄婴幼儿，是儿童孤独症早期筛查较好的工具。,2岁儿童孤独症筛查量表( screening tool for autism in two-year-olds, STAT) :该量表由Stone等于1997年编制,包括12个项目,反映儿童游戏、交流和模仿技能,需要经过培训的人员对儿童进行评定,适用于2-3岁儿童。儿童孤独症行为量表 (autism behavior checklist, ABC)：由患儿父母、与患儿共同生活2周以上的人评定。有 57个描述儿童孤独症异常表现的项目,归纳为5个因子:感觉 (S1)、交往 (R)、躯体运动 (B)、语言(L)、生活自理(S2)。每项后按其负荷分的大小标明 1、2、3、4分 ,并将回答“是”的项目对应的负荷分相加得到，总分 53分,孤独症可能性小,总分67分,孤独症高度可能, 灵敏度为0.38-0.58,特异度为0.76-0.97，适用于18月龄以上。,社会交往问卷( social communication questionnaire, SCQ ) :共40个项目,评价儿童的社会交互作用、语言和交流、重复和刻板行为,由父母根据儿童情况填写,界限分为15分, 适用于4岁以上儿童孤独症的筛查。克氏孤独症行为量表( clancy autism behavior scale, CABS) :共14个项目,界限分为7分,适用于2岁以上儿童孤独症的筛查,该量表灵敏度不够理想,适当降低界限分可能更有助于儿童孤独症的筛查。,教育训练的量表交往和交流障碍诊断访谈量表(diagnostic interview for social and communication disorder,DISCO)：该量表由Wing等于1990年编制,是一个标准化、半定式的访谈量表,基于谱系障碍的概念，评定者需要经过培训,通过对知情者的访谈评定儿童各个领域的发展情况和其需要。用于儿童孤独症教育训练计划的制定。心理教育量表修订版(psycho-educational p rofile-revised, PEP-R)：由Schopler等于1979年编制, 1990年修订,包括2个部分(发展量表用于评定儿童的发展水平、病理量表用于评定孤独症症状的严重程度) 。该量表评定者信度和内部一致性均较好, 评定者需要经过培训,最适合于3-7岁儿童使用，用于孤独症儿童教育训练计划的制定。,针对智力或发展水平的评定丹佛发展筛查量表( denver developmental screening test,DDST)瑞文渐进模型测验( raven s p rogressive matrices) 韦氏幼儿智力量表(wechsler preschool and primary scale of intelligence) 儿童智力量表(wechsler intelligence scale for children,W ISC),治疗,1、应用行为分析疗法（ABA） 应用行为分析法是采用行为塑造原理，以正性强化为主促进儿童社交和语言能力的发展。即将目标任务按照一定的方式和顺序分解成一系列的较小的或者相对独立的步骤，然后采用正性强化的方法，按照任务分解确定的顺序逐步训练每一小步骤，直到儿童可以独立完成任务。,治疗,2、结构化教学法（TEACCH） 结构化训练是由美国北卡罗来那大学创立的一套专门针对孤独症的教育训练方法。 结构化教育的核心是增进孤独症患儿对环境、教育和训练内容的理解和服从。,治疗,3、关系技能干预 （RDI） 关系技能干预是美国近年针对孤独症的社会功能障碍所发展出来的一种训练课程。该课程以提高“儿童内在交往动力”为核心，强调在参与、合作、分享中体会并享受交往的无限乐趣。,治疗,4、感觉统合训练 感觉统合训练是美国心理学家Aryes创立，目前广泛应用于PDD、ADHD等儿童的治疗。 人体的各种感觉器官将感觉信息输入中枢神经系统，大脑对其进行有效的处理和整合，并对身体的知觉作出反应，最后表现出适切的行为和情绪。,治疗,5、听觉统合训练 听觉统合训练（简称为AIT）由法国耳鼻喉科医生伯纳德所创。该疗法通过让患儿聆听经过过滤和调制的音乐来达到矫正听觉系统对声音处理失调的现象，并刺激脑部活动，从而达到改善行为紊乱和情绪失调的目的。,治疗,6、游戏治疗 游戏是儿童时期最主要的活动，儿童通过游戏和使用玩具来表达他们的感受、期待、需求及原望，并获得经验和冲突解决的技巧。游戏治疗是以游戏活动为手段或媒介，通过一系列的游戏活动，使儿童学会应付情绪的困扰，发展问题解决、人际交流等方面的技巧。,治疗,7、音乐治疗8、心理理论训练 9、医教整合模式的治疗方法,治疗,孤独症的教育训练并不完全是一个医学问题,家庭的社会经济状况以及父母心态,环境或社会的支持和资源均对孩子的预后产生影响。采用综合性教育和训练,辅以药物,孤独症儿童的预后可以有显著的改善,相当一部分的儿童可能获得独立生活、学习和工作的能力,尤其是阿斯伯格综合征和高功能孤独症儿童。,总结：,孤