基础餐食胰岛素治疗的临床经验分享高峰

病例分享,高 峰武汉协和医院 内分泌科2012-3-9,IDF 2011:糖尿病在全球范围内大流行,IDF 2011:中国成为全球糖尿病患者最多的国家,2011年各国糖尿病患者数量,预计2030年各国糖尿病患者数量,The top 10 list,Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.,糖尿病患者血糖控制随着时间延长而恶化,UKPDS 34. Lancet 1998:352:854-65; Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355(23):2427-43.,6.2% 正常上限,HbA1c 中位数(%),UKPDS,6.0,7.0,8.0,9.0,随机干预后年数,2,4,6,8,10,0,7.5,8.5,6.5,推荐的治疗目标15 mmol/L则加用磺脲类、胰岛素和/或二甲双胍; ADA 临床常规推荐。 UKPDS 34, N=1704。,改善血糖控制以减少长期并发症,HbA1C每降低1%，长期并发症风险下降：,37%,微血管病变,19%,白内障摘除术,Stratton et al. BMJ 2000; 321:405-12.,荟萃分析:强化血糖控制可以使心血管获益,非致死性心肌梗塞的可能性,强化治疗标准治疗,研究规模权重,比值比(95% CI),比值比(95% CI),参加者,事件数,UKPDS3071/1549221/14121.8%PROactive2605/2633119/14418.0%ADVANCE5571/5569153/15621.9%VADT892/899 64/789.4%ACCORD5128/5123186/23528.9%总体17,267/15,773743/754100.0%,0.78 (0.620.98)0.83 (0.641.06)0.98 (0.781.23)0.81 (0.581.15)0.78 (0.640.95)0.83 (0.750.93),强化治疗更好,标准治疗更好,Ray et al. Lancet 2009; 373:1765-72.,胰岛素仍然是最有效的降糖药物,HbA1C 的变化量(%),Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193-203.,糖尿病患者胰岛素治疗的病例分享,病例一: 基础胰岛素+口服药病例二: 基础胰岛素+餐时胰岛素病例三: 胰岛素泵,病 例 一,钱XX,女，57岁8年前体检发现糖尿病, FPG:8.5mmol/L, HbA1c:7.0%,无明显口渴,多饮,多尿等症状,心肝肺肾功能正常，无其他合并症及糖尿病并发症,控制饮食并加强体育锻炼,同时口服盐酸二甲双胍 0.5g tid,血糖控制基本满意4年前血糖再次升高,调整药物为盐酸二甲双胍 0.5g tid, 格列吡嗪 5.0mg tid,血糖控制基本满意,9,病 例 一,半年前血糖再次升高既往史:高血压5年,平时服用科素亚,血压控制可无糖尿病家族史体格检查:BMI指数：26.4kg/m2, BP:130/80mmHg辅助检查: FPG:9.4mmol/L, PPG:14.2mmol/L, HbA1c:8.4%, 肝功肾功均正常, 腹部B超及心脏超声未见异常,10,中年女性, 病史8年联合两种口服治疗，血糖控制不满意, 未起始胰岛素治疗合并高血压,无糖尿病并发症超重,11,病例特点?,针对该患者目前的病情，可采取何种治疗方案？每种方案的优缺点及可能预期的治疗结果如何？,可以考虑的治疗方案?,病 例 一,下一步治疗方案调整选择及其各自的优缺点：1. 在原有口服药的基础上，联用更多口服药2. 采用基础-餐时胰岛素强化治疗3. 转为预混胰岛素类似物 BID治疗4. 采用基础胰岛素+现有OAD治疗,12,两种口服药联用，患者血糖控制不佳时,病 例 一:CGMS治疗前,病 例 一:CGMS治疗后,病 例 一:治疗经过,15,在口服药的基础上加用诺和平,一天一次,睡前注射,即便最大剂量OAD/肠促胰素治疗，血糖控制仍难达标,最大剂量OAD/肠促胰素对HbA1c 的降低情况,Based on U.S. Prescribing Information for commercially available therapies,早期起始胰岛素治疗的原因,UKPDSADVANCEVADT,UKPDSLegacy data,根据患者选择胰岛素治疗方案,胰岛素治疗方案的选择需考虑:年龄/自我管理能力合并症糖尿病类型和病程每日运动情况饮食/进食方式用药/酒精并发症等,选择最理想的胰岛素: 胰岛素类似物的益处,Mooradian et al. Ann Intern Med. 2006;145:125-134;Dornhorst et al. Int J Clin Pract. 2007;61:523-528;Riddle et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086;Raslov et al. Diabetes Res Clin Pract. 2004;66:193-201;Raskin et al. Diabetes Care. 2000;23:1666-1671.,胰岛素类似物的使用推荐,IDF1:基础胰岛素一天一次使用NPH比地特胰岛素或甘精胰岛素的低血糖风险更高就整体治疗而言, 胰岛素类似物将被广泛使用NICE2:对于生活不能完全自理或由于反复低血糖而使其生活方式受到限制的患者，建议使用长效类似物如果患者希望餐前即刻注射胰岛素，而这将导致低血糖风险或餐后血糖显著增加，则建议使用包含速效类似物的预混胰岛素制剂AACE3速效胰岛素类似物优于常规人胰岛素，同时提供一种更好、更安全的治疗选择不推荐使用NPH胰岛素：类似物可以提供相对无峰、持续24小时的平缓曲线，具有更好的可重复性和一致性，因此减少低血糖风险,1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. IDF, 2005.2. Centre for Clinical Practice at NICE. NICE short clinical guideline 87. NICE, 2009.3. Rodbard et al. Endocrine Pract 2009; 15:540-559.,理想基础胰岛素的特点,将人胰岛素B链30位的苏氨酸去掉, 在29位的赖氨酸上加了14碳的脂肪酸,诺和平(地特胰岛素)的分子结构,Klein et al. Diab Obes Metab 2007; 9:2909 Heise et al. Diabetes 2004;53:161420,在不同的剂量下，诺和平作用持续时间均与甘精胰岛素相似,(h),(h),诺和平,甘精胰岛素,诺和平和甘精胰岛素具有相似的全天血糖谱,King. Diabetes Obes Metab 2009;11(1):6971,随机、交叉、双盲研究，在2型糖尿病患者采用CGMS测定全天血糖谱,平均剂量：诺和平 ，26.3U/天；甘精，26.6U/天,采用HbA1c和FPG评价有效性；首要终点为20周时达到HbA1c 7.0%的患者百分比患者根据空腹血糖情况自我调整胰岛素剂量,多中心、随机、开放、平行、治疗达标研究,Blonde L et al. Diab Obes Metab 2009;11:623,TITRATETM：基础胰岛素+口服药模式,Baseline,Week 12,Week 20,时间(周),8.2,7.94,7.04,7.00*,* 两组20周时的变化 p = 0.019,HbA1C下降幅度,Blonde L et al. Diab Obes Metab 2009;11:623,TITRATETM：诺和平显著降低HbA1c,最新版中国糖尿病治疗指南推荐的血糖控制目标,HbA1C下降幅度,-0.94%,-1.22%,TITRATETM：64.3%患者HbA1c达标,目标FPG: 3.95.0 mmol/L,目标FPG: 4.46.1 mmol/L,54.5 %,Blonde L et al. Diab Obes Metab 2009;11:623,达标患者比例 (HbA1c 18岁T1DM病程12个月HbA1c 12.0%BMI35 kg/m2总日剂量1.4 U/kg接受基础-餐时胰岛素治疗或预混胰岛素治疗至少6个月,N595,随机分组,诺和平+诺和锐更好改善HbA1c水平,18周时两组平均HbA1c相差0.23 %,诺和平+诺和锐,NPH+常规人胰岛素,n=595,Hermansen K, et al. Diabetologia. 2004; 47: 622-629,诺和平 +诺和锐,NPH +常规人胰岛素,1型糖尿病患者n=595，t=18周,诺和平+诺和锐：显著降低全部及夜间低血糖风险,Hermansen K, et al. Diabetologia. 2004; 47: 622-629,诺和锐：全天总量的20%,早餐前*,应用诺和平+诺和锐治疗方案，如何起始及调整剂量？,未应用过胰岛素治疗：0.5U/kg/天正在应用其他胰岛素治疗方案：全天胰岛素总量不变,诺和锐：全天总量的20%,午餐前*,诺和锐：全天总量的20%,晚餐前*,诺和平：全天总量的40%,睡前*,*如需要可餐后立即使用,潘长玉主译. Joslin糖尿病学. 北京: 人民卫生出版社, 2005.5, p6842010版中国2型糖尿病防治指南（讨论稿）,根据睡前和三餐前后血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整一次，每次调整14单位,起始剂量,剂量分配,剂量调整,治疗体会,速效胰岛素类似物诺和锐起效快，40分钟左右达到高峰，与餐后血糖高峰时间相匹配，控制餐后血糖效果更好，而且作用维持时间短，不容易发生低血糖 长效胰岛素类似物诺和平，皮下注射后药物吸收稳定，可维持降糖作用 24小时，且无明显的血药峰值出现，可较好的模拟正常基础胰岛素分泌，控制空腹血糖效果好由于诺和锐可在餐前即刻注射，增加了病人就餐的灵活性，明显提高病人的治疗依从性,诺和锐与诺和平 ：广泛的适用人群验证其卓越的安全性及有效性,诺和锐产品说明书诺和平产品说明书,糖尿病患者胰岛素治疗的病例分享,病例一: 基础胰岛素+口服药病例二: 基础胰岛素+餐时胰岛素病例三: 胰岛素泵,病 例 三,女性，39岁15年前无诱因出现多饮、多尿、多食、消瘦，在当地查尿糖3+，酮体2+，空腹血糖14.4 mmol/L，诊断为“糖尿病”给予“优降糖 、降糖灵”治疗，经常发生“糖尿病酮症”，约10余次/年13年前，查GAD(+) ， ICA(+) ， 改为胰岛素，用量约40u/日。糖化血红蛋白控制尚可，但反复发生低血糖，平均每日1次2年前改为睡前皮下注射来得时 9u+三餐前诺和灵R治疗,血糖波动仍然较大1年前改用胰岛素泵（诺和灵R），血糖仍然高低波动本次因血糖控制不佳就诊于我院门诊,病 例 三,既往史: 糖尿病视网膜病变, 周围神经病变, 糖尿病肾病无糖尿病家族史体格检查：身高 160cm，体重 54kg，BMI 21.1kg/m2 ， BP 110/70mmHg，HR 88次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可辅助检查 FPG:8.6mmol/L, PPG: 11.7mmol/L, HbA1c: 7.9%血常规：(-) ；尿常规：蛋白(+)血脂(mmol/l)：TG 1.38, TC 3.92, HDL-C 1.91, LDL-C 2.32，肝肾功(mmol/l)：ALT32U/L, AST34U/L, BUN 6.5,Cr 146.5 umol/L眼底检查：双侧眼底可见大量干湿性渗出肌电图示：周围神经损害,血糖监测,病 例 三,中年女性病史较长无家族史非肥胖血糖波动大，反复发生低血糖和酮症已存在多种糖尿病并发症,1型糖尿病糖尿病视网膜病变(III期)糖尿病肾病(IV期)糖尿病周围神经病变,病例特点 ?,诊断 ?,病 例 三,进一步处理 ?,血糖监测,继续胰岛素泵治疗,诺和灵改为诺和锐,胰岛素泵的治疗特点,更有利于血糖控制平稳控制血糖，减少血糖波动更少的体重增加明显减少低血糖发生的风险减少胰岛素吸收的变异加强糖尿病围手术期的血糖控制提高生活质量,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,长期应用胰岛素泵治疗的适应证,需要长期胰岛素治疗者均可采取胰岛素泵治疗，以下人群使用胰岛素泵获益更多T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者,特别是：血糖波动大，虽采用胰岛素多次皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者无感知低血糖者频发低血糖者黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者作息时间不规律，不能按时就餐者要求提高生活质量者胃轻瘫或进食时间长的患者,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,胰岛素泵使用的胰岛素类型,类型选择：可选短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗常规浓度：U-100（100mU/L） 特殊情况可使用浓度为U-40（40mU/L）的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,血浆胰岛素（pmol/L）,葡萄糖输注率（mg/min）,（分）,诺和锐,人胰岛素,诺和锐血浓度高峰出现时间是在注射后5060分钟，能够更好的控制餐后血糖快速回落到基线水平，减少了低血糖发生的几率,Mudaliar SR, et al. Diabetes. 1999; 22: 1501-6,（分）,0,100,200,300,400,500,0,100,200,300,400,500,600,0,100,200,300,400,500,0,100,200,300,400,500,600