复发鼻咽癌的诊治

复发鼻咽癌的诊治进展,正常鼻咽解剖,正常鼻咽结构,正常鼻咽结构,鼻咽癌,鼻咽癌病理,临床表现,鼻咽癌治疗原则,复发鼻咽癌概况,定义：指鼻咽癌经及时、正规的根治性放疗或是综合放化疗后鼻咽和（或）颈部淋巴结的复发。,复发鼻咽癌概况：,2D/3D时代 20-36%IMRT时代 10%再治疗非常棘手IMRT也许是个不错的选择。,Recurrenttumour,Reirradiation,Criticalorgans,Bad QOL,Bad TCP,鼻炎肿块,鼻咽肿块MRI表现,复发鼻咽癌概况,首程治疗后半年以上出现。复发常见部位：鼻咽腔、咽旁间隙、颈动脉鞘区、颅底及海绵窦。,复发原因-三方面,1.生物学因素：肿瘤克隆源细胞(干细胞)，对放射不敏感。2.临床因素：晚期T3-4，N2-3。肿瘤体积大，常规剂量无法杀灭肿瘤，需要更高剂量，剂量欠量。中山肿瘤医院资料T1-4,复发率：7.6，12.9，24.1，41.3。,复发原因,3.治疗技术因素： a.机器条件及照射技术限制，二维照射剂量不均匀，局部冷点。 b.颅底骨区域照射剂量不足。 c.总疗程时间延长：1、2、3周局控率分别下降14，26，35。延长3周者，增加总剂量也难补救。,复发诊断,症状、体征、影像、病理。CT/MRI：MRI优势明显，尤其是与放疗后纤维化、放射性损伤等的鉴别方面MRI更有优势。PET/CT:敏感性：89-100，特异性：80-96。建议放疗后三个月后复查，排除假阳性。分子生物学检测：EB-DNA。,治疗现状,放疗仍是复发患者的主要治疗手段。早期复发者考虑：手术、后装、立体定向放疗。晚期者考虑综合放化疗及靶向等治疗。,早期复发,后装治疗：复发局限于鼻咽腔的小体积病灶， 鼻咽粘膜浸润深度在1cm左右。外照射后装：深度较深或是肿块较大的。,后装治疗结果,早期复发,RE-IRRADIATION TREATMENT IN 168 CASES RECURRENT T1-2 NASOPHARYNGEAR CARCINOMAQiu sufang Lin shaojun Pan jianji Xu luying Lu jiade,1996.1-2009.6,168例rT1-2 NPC(中位年龄48岁，16-75岁) 4种不同的治疗技术 3D-CRT IMRT BRACHYTHERAPY BRACHYTHERAPY COMBINED 3D-CRT OR IMRT,168例复发的T1-T2鼻咽癌放疗愈后分析,中位随访时间28月（4-135月） 129例患者完成计划剂量60Gy(30-87Gy) 39例患者因放疗反应大，提前结束放疗，只照射30-59Gy. 3,5年的LRRFS, DFS, and OS 分别为51.3% vs 35.5%, 51.3 vs 34.9，53.4 vs 38.0% 单因素和多因素分析性别和复发T分期是不良的预后因素。,Dear Dr. Qiu, On behalf of the Annual MeetingProgram Committee of the American Society for Radiation Oncology, it is my pleasure to inform you that your abstract has been selected for Poster Viewingduring the 2013 Annual Meeting being held on September 22-25 in Atlanta, Georgia, USA.,其他治疗手段,手术：选择性较强，难度大，一般对于较早期复发者。Hsu等报道：60例rT1-3患者手术后5年OS:30%, LRF:40%，36例死亡的患者中29例局部未控，占81。,其他治疗手段,立体定向放疗：肖建平等报道用分次立体定向放疗鼻咽腔、颅底、蝶窦、海绵窦、咽旁间隙复发18例，其中12例放疗后第1次复发给予超分割外照射50 Gy后行分次立体定向放疗68 Gy次,34次，6例为首程或二程放疗后复发的唯一挽救治疗，58、12、15 Gy次，总量2430 Gy，1、3年生存率分别为667 、417。,其他治疗手段,Chua等用立体定向放射外科治疗18例局部残存与复发的鼻咽癌，所有病例再分期13例rT1期，5例rT2期；中位剂量125 Gy(1114 Gy),疗后89肿瘤全消；全组2年LC rT1期为77 ，rT2期为40 。全组2年总生存率为86 。全组治疗耐受性好，无急性副反应，1例出现颞叶坏死。,其他治疗手段,副反应:鼻咽粘膜感染，大出血、放射性颞叶损伤。处理：加强鼻咽冲洗，保持卫生；单次剂量不予太大。,其他治疗手段,立体定向外科和分次立体定向放疗比较，后者较符合放射生物学规律，同时发挥放射物理优势，分次治疗使靶区内肿瘤受到高于常规放疗的冲击治疗，并兼顾正常组织放疗耐受量。,再程放疗技术:常规放疗,双耳前野为主，辅以鼻前、眶下、颅底野、耳后野。边界为肿瘤外1-2cm；但生存率低、损伤大。,三维适形放疗（3D-CRT）,3D-CRT,3D-CRT,三维调强放疗（IMRT）,LU等报道的49例局部复发鼻咽癌用IMRT技术可以有效地治疗靶区。GTV-P平均剂量达DT71.4GY,中位随访时间为9个月，100局控率。CHUA等报道31例复发患者，IMRT中位剂量54GY,中位随访11个月，1年的局部无进展率和总生存率为56和63。尽管相关的报道不多，随访时间短，只有近期疗效，但都证明IMRT治疗复发鼻咽癌是有效和安全的，尤其是第一次放疗用常规放疗的患者，更提倡用IMRT进行再次放疗。,IMRT,IMRT,美国红皮杂志2012.6出版,Intensity-Modulated Radiation Therapy in the Salvage of Locally Recurrent Nasopharyngeal CarcinomaSufang Qiu1,2,*, Shaojun Lin1,*, Ivan WK Tham2, Jianji Pan1, Jun Lu1, Jiade J. Lu2,红皮杂志,摘要,材料与方法,2003.8- 2009.6, 70 例复发 鼻咽癌采用 IMRT治疗. 中位复发时间为30个月。Fifty seven percent of the tumors were classified as rT3-4. The minimum planned doses were 59.4 to 60 Gy in 1.8- to 2-Gy fractions per day to the gross disease with margins, with or without chemotherapy. （57%的患者复发时为T3-4，最少照射剂量为59.4-60Gy/1.8-2.0Gy。有些患者合并接受化疗）。,单因素预后分析结果,多因素预后分析结果,Results 1,中位照射剂量为70Gy(50-77.4 Gy),65位患者接受计划放疗剂量，5例患者因为急性副反应接受50-60Gy照射。中位随访25个月，2年LRRFS，DFS，OS分别为65.8%,65.8%, and 67.4%。25例（35.7%）患者出现中重度的毒性反应。,Result 2,Eighteen patients (25.7%) had posterior nasal space ulceration鼻咽溃疡;17 (24.3%) experienced cranial nerve palsies后组颅神经损伤; 12 (17.1%) had trismus张口困难; 12 (17.1%) experienced deafness听力下降.,Result 3,1.Extended disease-free interval （复发间歇时间）2.advanced T classification at presentation（原发T分期） Were adverse prognostic factors.（不良的预后因素。）,Conclusion,Reirradiation with IMRT provides reasonable long-term control in patients with locally recurrent NPC. 复发鼻咽癌再次放疗行IMRT可以取得较满意的疗效。,Three-Dimensional Conformal Radiation Therapy in the Salvage of 212 Locally Recurrent Nasopharyngeal Carcinoma Cases,Between May 1997 and June 2009, 212 patients diagnosed locally recurrent NPC by biopsy and/or CT/MRI evidence of progressive skull base erosion and clinical symptoms were treated with 3D-CRT or IMRT. Median time to recurrence was 29 months (range 1-238 months) after the completion of conventional radiation to definitive dose. Fifty-three percent of the cases had rT3-4 classification. Minimum planned doses were 50-60 Gy in 1.8-2 Gy per daily fraction to the gross disease with margins, with or without chemotherapy. 摘要投稿2011年的第53届ASTRO，被接受为poster viewing presentation.,放化疗研究现状,化疗减轻肿瘤负荷、延长再程放疗时间、INT0099证实同步放化疗改善了OS，提高10%的生存率。Poon报告 35例复发鼻咽癌患者，DDP同步两周期，再用DF方案辅助34疗程，5年OS：26，DFS：15。同步放化疗有效，可行。但毒性反应大，今后要寻找更有效的化疗药物及化疗方案。,靶向治疗,靶向治疗近年来也用于头颈部肿瘤。BONNER等报道了C225联合放疗与EGFR阳性的局部晚期的头颈部鳞癌随机III期临床试验结果，治疗组与对照组5年总生存