高血压新进展

高血压新进展 河南省人民医院高血压科 副主任医师 王勇,10年心梗或冠心病死亡危险20，称为冠心病等危症文献综述显示，卒中后，10年再发卒中和心血管事件的危险20，因此是冠心病的等危症,卒中是冠心病等危症,美国哥伦比亚大学Dhamoon基于大量临床证据提出：卒中是冠心病等危症将卒中列为用于一、二级预防风险评估的核心指标,Circulation 2010;121;2071-2078,对某些种族人群，卒中危险高于冠心病,这些问题的解答具有重要的临床意义，因为目前指南可能低估了危险，导致一些本应进行一级和二级预防的患者并未接受这样的处理。此问题对于某些种族人群更为重要，对他们而言，卒中的危险与冠心病相同，甚至更高.,Circulation 2010;121;2071-2078,中美心脑血管疾病分布存在差异在中国，卒中发生率远高于心肌梗死,AHA Heart Disease and Stroke Statistics,Report on CVD in China 2006Fourth National Survey on Health Service /publicfiles,患病例数（百万）,包括中国13个人群在内的亚太队列研究表明：SBp每增加10mmHg,为什么会有这样的差异？,中国是卒中大国,人口基数大 12.6亿高血压发病率高近 2亿生活方式改变（饮食、运动），危险因素增加高血压的知晓率、治疗率、控制率较低,2008: 中国第三次死因调查,死亡原因排序,脑血管病，中国头号杀手136.64 /100,000/ y,1) Data from: Z Chen. Report of the third national death cause retrospective investigation. Xiehe Medical University Press of China, Beijing 2008.,2) Liu M, et al. Lancet Neurol 2007; 6: 45664,中国膳食模式变化,已实现食物保障: 热能摄入2,300 千卡/天/人 膳食模式的转变: (碳水化物热能比基脂肪热能比) 农村 优化 碳水化合物供能比 to 61.5% 脂肪供能比 to 27.5% 动物性食物供能比 4.5%城市 趋向失衡 碳水化物供能比过低 50% 脂肪供能比过高 35% 食盐12克/天/人，比1992年减1.9g； 饮酒大于60克酒精/天的男性成人占13-15%。,2002年全国营养与健康状况调查,美国人摄入食品的改变(19631976年),标化死亡率(1/10万),MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-656,中国心血管病报告2005,中美两国卒中和冠心病死亡率变化趋势对比,VS.,卒中危险因素,ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,人群归因风险比(%),危险因素,2010年柳叶刀发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素,N=2435，33个中心， 4年随访,正常人群舒张压 (mmHg),正常人群收缩压 (mmHg),Rodgers, A. et al. BMJ 1996;313:147,患者卒中风险随血压升高而增加,卒中相对风险,2.0,1.0,0.5,0.25,75,80,85,90,95,120,130,140,150,160,170,2.0,1.0,0.5,0.25,高血压患者脑卒中死亡率增加,Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313.,120140160180,收缩压,脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI),危险年龄 （岁）,25612864321684210,8089,7079,6069,5059,收缩压水平 (mmHg),25612864321684210,脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI),708090100110,舒张压,危险年龄 （岁）,舒张压水平(mmHg),我国卒中患者多合并高血压,中国脑卒中预防复发的多中心研究Prevention of Recurrences of Stroke Study in ChinaPRESS - China,74.10%,73.40%,68.60%,63.20%,71.20%,56%,58%,60%,62%,64%,66%,68%,70%,72%,74%,76%,北京市,上海市,广州市,其他城市,合计,卒中合并高血压患者百分比,减少死亡例数 (x1000),Courtesy Dr. J. Chalmers 1993,人群血压平均降低9/5mmHg获得的益处,在中国，积极降压治疗将大大减少卒中死亡,近年中国高血压合并危险因素患者陡增,危险因素：吸烟、糖尿病、肥胖(BMI 28)、低HDL-C(HDL-C=3RF,%,%,0,10,20,30,40,50,60,70,3.5,17.3,34.2,45.1,23.6,38.0,25.0,13.4,0RF,1RF,2RF,=3RF,赵冬等,CONSIDER 研究 (2009年),76.4%,96.5%,危险因素同时存在，心血管事件风险倍增,Kannel WB. AJH 2000;13:3S10S,10年发生心血管事件风险(%),0,6,12,18,24,30,36,42,关注高血压合并心血管危险因素患者,对所有高血压患者，都应积极地询问或评估是否合并血压升高以外的其他心血管危险因素。高血压患者不一定非等胆固醇化验单出来才启动他汀治疗对高血压伴有至少1个其他心血管危险因素的患者，应将颈动脉内膜中层厚度(IMT)作为动脉粥样硬化的早期筛查指标。,中国高血压人群特点,中国高血压患者三大主要差异,血压波动性大晨峰高血压夜间高血压,我国人群食盐摄入量严重超标WHO组织建议每人每日食盐摄入量5g,研究表明：中国人群饮食钾摄入量过低,WHO每日摄入量应达 4.7 g /日(约120 mmol /日),Am J Hypertens 2009; 22:929-933,仅供内部学习使用,INTERMAP研究显示：中国人群高尿钠、低尿钾 尿 Na+/K+ 排泄率高,13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630,一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。 尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日,仅供内部学习使用,INTERSALT研究 (中国北京天津广西人群数据分析),我国高血压患者多为盐敏感型,盐敏感性高血压的临床特点,盐敏感患者的心血管事件发生率,心血管事件发生率（1/100例）,SBP SD 十分位数,包含既往卒中病史或脑CT扫描显示存在梗死患者,长期血压变异性增大使新发卒中风险升高达3-8倍,使卒中复发风险升高达4-10倍,UK-TIA研究为随机、双盲、安慰剂对照试验，入选2435例近期TIA或缺血性小卒中的患者基线血压SBP均值为150.2mmHg，随访1年时SBP均值为146.6mmHg。随访1-7年(平均4年)按照收缩压标准差从最低到最高平均分为10等份，以第一个十分位组为对照，评价卒中风险与血压变异性的相关性,Rothwell PM, et al. Lancet. 2010;375(9718):895-905.,血压变异性增大增加卒中风险,夜间血压下降幅度(mmHg),22.Li Y et al. Blood Press Monit 2005; 125-34,夜间血压生理性降低：中国高血压患者夜间血压生理下降不足,该研究共入选我国景宁6个村共356例高血压患者，评估中国农村人群动态血压水平及特点并和其他人群的研究报道进行比较, 其他人群研究数据来自MEDLINE数据库,仅供内部学习使用,IDH (%) INH (%) 中国 (n = 677) 4.9 # 10.9 #南部非洲(n = 201) 6.0 # 10.5 #日本 (n = 1038) 6.6 # 10.2 #东欧(n = 854) 9.1 7.9西欧(n = 3268) 13.9 6.0,# Compared to Western Europeans, P 0.05,46.Staessen JA et al. J Hypertens 1994; 12: S1-S12.,47.Li Y, et al. Hypertension 2007;50:333-339.,夜间血压生理性降低：研究表明中国高血压单纯夜间高血压发生率达10.9%，高于西方,中国数据来自677例入选景宁研究的中国患者，平均年龄47.6岁。单纯夜间高血压(120mmHg,10PM-4AM)的患者比例为10.9%，显著高于西欧人群,IDH: 单纯日间高血压， INH:单纯夜间高血压,高血压患者血压类型与脑卒中的关系,0,10,20,30,40,50,60,stroke(per man),LVH(%),normal,dipper group,non-dippergroup,6543210,Shimada K et al. J Hypertens 1992; 10: 875-878.,Morning blood pressure surge and stroke,Silent cerebrovascularinfarct at baseline,Clinical stroke during 41-month study follow up,n=466,n=466,n=53,n=53,*,*,* P末梢血管总阻力,精神压力大,肾素活性高,交感神经系统亢进,中国高血压流行新趋势：超重/肥胖/代谢异常成突出问题,肥胖导致血压高的机制,容量负荷胰岛素抵抗交感活性增强外周阻力血管变化肾素一血管紧张素系统心房利钠素的变化类固醇激素的差异,酒精引起高血压可能的机制,增加儿茶酚胺和皮质激素的水平影响肾素-血管紧张素以及血管加压素和醛固酮的作用酒精直接对外周血管紧张度的影响,或许增加钙向细胞内的流动胰岛素敏感性减低镁的排出增加，可促进血管痉挛压力反射作用降低,高血压患者的血尿酸水平往往高于血压正常者,25%未治疗高血压患者伴随高尿酸血症,并且尿酸水平随血压的增加而显著增加高血压患者的血尿酸增高与血清乳酸水平增高、肾脏的尿酸清除率下降有关升高的血尿酸不仅可使尿酸盐沉积于肾脏损害肾功能，同时还沉积于小动脉壁损害动脉内膜，引起动脉硬化，增加外周阻力，促进高血压的恶化,高尿酸诱发高血压发病的机制,动物实验提示:高尿酸血症时，肾单位近段小管重吸收钠增加高尿酸水平可增强肾素-血管紧张素系统活性高尿酸水平降低NO系统的表达,Mazzali M, et al. Hypertension 2001,心理社会应激 交感神经激活,心理社会应激,血压,心率,血流改变,内皮细胞损伤血小板活化，生长因子释放血管壁通透性增加胆固醇积聚增加,内皮细胞损伤,血小板活化(PDGF),脂质运输,平滑肌细胞和纤维组织增生,胆固醇堆积泡沫细胞形成,动脉粥样斑块发展,加快动脉粥样硬化发展,高血压的危害,2009 ASH 高血压新定义 高血压病是血管综合征,2009年11月提出,NHS,美国高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG),血压本质是高血压病的生物标志 高血压病是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征” 心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前,高血压与心肌肥厚,心脏负担加重,血管紧张素II,心肌细胞增生排列紊乱纤维增加,心肌肥厚,高血压与脑卒中,动脉硬化 血栓形成 高血压 脑小动脉瘤,脑梗塞,血管破裂,糖尿病和高血压是引起ESRD的主要原因（西方国家）,United States Renal Data System ， USRDS Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the US. 2002.,糖尿病45%,高血压27%,其他,15%,肾小球肾炎,8%,不知道/失访,5%,5075的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,血压越高，ESRD风险越高,Klag MJ, Whelton PK, Randali BL et al, New Eng J Med. 1996;334:14-18.,ESRD：终末期肾病,高血压肾损害,在原发性高血压的早期阶段, 由于肾动脉肌内膜肥厚, 肾血管阻力增加以及增进肾血管阻力对血管收缩因子的反应和肾血管收缩, 所有近端的系统阻力血管, 包括叶间动脉、弓形动脉、小叶间动脉等肾小球前动脉显示出血管重构的内在倾向, 出现肾的血流动力学异常。,高血压肾损害,入球小动脉和叶间小动脉节段性玻璃样变性使血管自我调节能力下降, 使某些肾单位出现高压、高灌注的状态。肾内动脉对长期高血压状态产生功能和结构的反应, 如平滑肌细胞增生、中层肥厚、管壁管腔比值增加。当管壁肥厚、管腔狭窄到一定程度将造成某些肾单位的缺血性病变, 并导致局灶性肾小球硬化。,高血压与肾损害,肾小球动脉痉挛,肾小球小动脉硬化肾动脉弹力纤维增生肾小球纤维化,肾小管透明变性纤维化和管壁增厚,肾单位破坏 肾小管萎缩,视网膜病变,视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,视网膜病变,眼底正常的高血压患者，心脏、肾脏常无损坏并发视乳头视网膜病变的高血压患者左室扩大 62.5%心电图提示左室肥厚 75%肾脏受损 87.5%,大动脉病变,大动脉纤维性硬化大动脉粥样硬化小动脉管壁增厚，腔径变小，壁/腔比值增大微循环压力增大，毛细血管数目稀少、变形、扭曲静脉系统顺应性减退,Prevention and Control (2005) 1:315,PBDAY研究：全球15个国家的18个临床中心；1277名因外伤死亡的人群（年龄5-34岁）,P0.001,P0.001,P0.001,0,10,20,30,40,50,60,胸主动脉,腹主动脉,右冠状动脉,高血压,血压正常,动脉粥样硬化发生率（%）,39,49,54,即使无症状的高血压患者AS已普遍存在,ELSA高血压患者颈动脉斑块发生率近60%,0个斑块,1个斑块,2个斑块,3个斑块,ELSA：高血压患者 (N=2035),Circulation 2002;106;2422-2427,颈动脉粥样硬化斑块检出率,Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 354373,高血压本身是重要的促动脉粥样硬化因素,高 血 压,血流动力学改变,氧化应激,炎症介质,内皮功能障碍,LDL氧化,动脉粥样硬化,oxLDL沉积,SMC增殖迁移,在中国人群中相当于3个心血管危险因素,时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似：心衰/卒中获益显著，冠心病获益不足,1994年荟萃分析,2009年荟萃分析,Collins and Peto, 1994,BMJ 2009; 338:b1665,阿司匹林阻断血栓形成,高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗现状二级预防已启动，一级预防尚未开始,脂纹/中间病变,粥样硬化,纤维斑块,复杂病变/破裂,已发生冠心病的高血压患者,未发生冠心病的高血压患者,高血压患者的动脉粥样硬化进展图,ACS患者：冷却易损斑块防治事件再