困难气道与单肺通气

困难气道与单肺通气,中南大学湘雅医院 王锷,困难气道的定义单肺通气的概念和要求实现肺隔离单肺通气的常用方法困难气道如何实施肺隔离通气典型病例回顾,困难气道是指有经验的麻醉科医师进行面罩通气或直接喉镜下气管插管时遇到困难，或者二者兼有。麻醉死亡病例中，困难气道处理失败占30%左右。多数困难气道经仔细的术前检诊能加以识别，通过充分准备、选择适当的方法处理能予以解决。,已知困难气道处理流程图,必须能识别纤支镜下结构！,源自上呼吸道困难气道：上呼吸道解剖、病理改变（口、下颌、咽腔和颈部异常）当单腔管插管困难，双腔支气管导管插管更困难解决办法：纤维支气管镜引导单腔插管+支气管封堵器纤维支气管镜引导单腔插管+气道交换管（AEC）+双腔支气管导管,源自下呼吸道的困难气道：气管支气管解剖变异（先天性气管软骨缺如、异位支气管开口等）气管支气管受压变形（气管狭窄、气管受压、气管偏移、气管腔内阻塞等）术前需经纤维支气管镜检查、CT和三维CT等影像学检查确认根据实际情况选择支气管封堵器、Univent管和双腔支气管导管,困难气道实施单肺通气的流程图,困难气道需单肺通气,放单腔管（FOB，LMA，光芯等）,双腔支气管导管、Univent导管（FOB等）,气管交换导管,支气管封堵器,单腔支气管插管,肺隔离单肺通气,肺隔离技术的目标： 肺隔离指对单侧肺实行有效通气，且限制血液和体液从一侧肺流入另一侧肺。实现肺隔离的主要技术：双腔支气管导管（左、右侧支气管）Univent导管单腔管+支气管封堵器三者在导管异位、术中肺隔离效果、通气效果上无明显差别。三者在置管时间、肺萎陷时间、术后声嘶等方面略有差别。,单肺通气指能进行功能性肺隔离（气密性和液密性），同时保证适当的通气和氧合。单肺通气效果不佳的常见原因：套囊漏气，密闭不严双腔管或封堵器位置欠佳双腔管通气侧管腔梗阻,低氧血症,100%FiO2CPAPPEEP双肺通气,套囊再充气调整双腔管、封堵器位置考虑其他单肺通气技术,开胸后手法压迫负压吸引适当等待胸廓内吹入CO2,单肺通气成功的关键：掌握各种导管的物理特性，进行合理选择熟练使用纤支镜，了解呼吸道解剖结构，熟悉优化插管条件的方法仔细观察气密性和液密性，早期发现问题,单肺通气的呼吸管理 通过呼吸管理保持正常氧分压和二氧化碳分压小潮气量 VS 大潮气量压力控制模式 VS 容量控制模式非通气侧肺CPAP VS 通气侧肺PEEP纯氧通气 VS 空-氧混合通气,困难气道的肺隔离方法,1.双腔支气管导管困难气道置入双腔管，容易造成牙齿、软组织损伤双腔管套囊易损坏可采取纤支镜引导双腔管置入也可采取纤支镜引导单腔管置入+气道交换导管+双腔管置入,2. Univent 导管在纤支镜引导下置入Univent 导管较双腔管容易，定位简单方便但UNivent 导管的固定弯度可能带来操作难度比一般单腔管尺寸大,3.支气管封堵器 是双腔支气管导管的替代和补充。,C-AEBS-5.0-50-SPH(SPHERICAL)C-AEBS-7.0-65-SPHC-AEBS-9.0-78-SPHC-AEBS-7.0-78(ELLIPTICAL),17,The Cook (Arndt) bronchial blocker,纤支镜与支气管阻塞器同轴放入，需ID8.0以上型号的气管导管,纤支镜与支气管阻塞器不同轴放入，可选择ID7.5以下型号的气管导管，纤支镜和封堵器可互换位置,支气管阻塞器的优点：仅需使用普通气管导管，减少了使用双腔支气管导管拔管和重置管时可能出现的通气丧失。低压高容气囊提供与支气管良好的接触面积，减少对支气管壁的损伤。使用普通气管导管，方便于快速检查解剖结构。,支气管阻塞器适应证需要单肺通气的心胸手术：危重病人已知/未知困难气道术后保留插管隔离肺通气的手术小体格成人或儿童肥胖症患者不宜使用双腔支气管导管的单肺通气手术微创心脏手术等,支气管阻塞器所造成的气道损伤比双腔支气管导管少！,使用支气管阻塞器需注意的问题：,阻塞器出现术前定位错误、术中移位的机率并不低于双腔管！患侧大量出血、分泌物很多（湿肺），需要积极吸引时，阻塞器的通道口径太小，不适用此类情况！使用阻塞器时，肺萎陷很慢，往往需要吸引器帮助排气，注意每次数秒、间断、低压吸引，否则可致负压性肺水肿！,进一步改进的支气管阻塞器,Coopdech 支气管阻塞器 材质较Arndt阻塞器硬，导管远端设计成弯角，可顺利地将导管插入目标支气管。Cohen Flexitip 支气管阻塞器 头部可旋转的支气管阻塞器，旋转尾部的小轮，头部可弯曲90度以上，方便插入目标支气管。,硬质尖端成角封堵器（Uniblocker Bronchial Blocker）,4. 单腔气管导管适用于不能双腔管插管的儿童光芯或纤支镜引导单腔管进入气管、主支气管盲插入右主支气管的几率很高盲探插左主支气管的方法是，入右主后退至隆突上，原位旋转180，同时患者头部右转缺点：单腔管在右主支气管时，右上肺叶通气不良；非通气侧不能抽吸和行CPAP；经鼻插管时导管可能因长度不够不能可靠插入主支气管,5.气管造口的患者的肺隔离使用专用双腔管、Univent导管、单腔管和支气管封堵器都可经气管造口处进行肺隔离由气切导管置入支气管封堵器，支气管封堵器局限性小、操作简单,术后换管和拔管,使用支气管封堵器和Univent导管的病人，术后封堵器应该移除双腔支气管导管可退至隆突上方行双肺通气，保留至术后直接拔管，但须注意可能出现：气道阻力增加，呼吸做功增加；分泌物排出困难，肺不张和肺部感染几率增加；粗大导管至声门和咽部水肿；患者不能耐受至恰当的拔管时机。双腔支气管导管换单腔管保留至术后，借助纤支镜和气道交换管。,典型病例（一）,患者女，38岁，左上肺占位毁损，左肺内大量分泌物，属湿肺，术中需隔离两肺通气。主动脉弓移位压迫气管，气管中下段明显受压、变形、移位（如图1、2 所示）。麻醉诱导后，双腔支气管导管插管困难，多次尝试失败，遂插入AD9.0气管导管，改用纤维支气管镜引导插入Arndt支气管阻塞器，纤维支气管镜和Arndt支气管阻塞器顺利通过气管变形扭曲处，定位固定于左主支气管内。Arndt支气管阻塞器套囊充气后，左肺完全隔离。隔离左肺后摆放手术体位，术中右肺单肺通气，单肺通气时PaO2230mmHg，PaCO241mmHg，左肺无分泌物排出到气管内。切除左上肺后，松开Arndt支气管阻塞导管套囊，恢复双肺通气，手术结束时拔除Arndt支气管阻塞导管，带气管导管回监护室治疗。,X-ray诊断：1.左中上肺野大片致密影，左侧中央型肺癌并阻塞性 肺炎、肺不张 2.右肺斑片状影、小结节灶，转移灶可能,患者因气管受压，变形、移位，双腔支气管导管即使在纤维支气管镜的引导下也难以到位，而且有造成气道严重损伤的可能。以纤维支气管镜引导Arndt支气管阻塞器至左主支气管，置入过程对气管内粘膜不造成任何损伤，纤维支气管镜直视下定位准确，且有效隔断左侧湿肺。当病变肺叶切除后，释放阻塞器套囊又可进行有效的双肺通气。,典型病例（二）,患者男，56岁，左下肺占位。患者为喉癌术后2年，门齿前突，小颌，甲状下颌间距II级，咽喉镜无法暴露会厌声门。以纤维支气管镜引导插入气管导管，再用纤维支气管镜引导插入Arndt支气管阻塞器，阻塞左主支气管，术中单肺通气良好，左下肺切除后，松开Arndt支气管阻塞器套囊行双肺通气，手术完毕拔除Arndt支气管阻塞器，膨肺后带气管导管回监护室监测治疗。,患者应用Arndt支气管阻塞器，克服了困难气道需单肺通气的问题。患者喉癌术后，咽腔缩窄固定，难以暴露会厌声门。先以纤支镜引导经口或鼻插入气管导管，再用纤支镜引导插入Arndt支气管阻塞器，大大缩短了插管时间，避免了困难气道可能给患者带来的插管期间缺氧和创伤的风险。术中通过Arndt支气管阻塞器套囊的充气、放气方便地进行双肺和单肺通气的转换。完全满足术中通气需要。,病例三 支气管阻塞器在双侧肺叶