盆部及会阴

第五章 盆部及会阴 第一节 基本要求一、掌握内容： 1、盆底肌及盆筋膜的配布及盆膈的组成、作用。 2、髂内A在盆部的行程及其分支分布； 盆淋巴结的名称、位置和流注。,3、直肠的内观结构、毗邻、血管及淋巴引流。4、膀胱的位置和毗邻。5、子宫、卵巢、输卵管的位置、固定装置及 血管。6、肛管的内面观。了解肛区的血管、神经及 淋巴。7、坐骨直肠窝的境界及内容。8、尿生殖三角的筋膜及会阴浅隙和深隙的 组成、内容。,9、尿生殖膈、肛直肠环、会阴中心腱的组成 和作用。 二、 了 解 内 容1、盆部及会阴的境界、分区与体表标志。2、输尿管盆部与壁内部、输精管、射精管的 位置及前列腺的形态、分叶、位置和毗邻。3、阴道的形态、位置和毗邻。4、阴部内血管和阴部神经的分布。5、阴囊和阴茎的层次结构。,4、男性尿道破裂外渗时与尿生殖三角筋膜的 关系。 第二节 基 本 内 容 一、盆部： （一）概述： 以骨盆为支架、 1、盆部的组成： 盆壁肌、盆底肌、及其 筋膜共同围成 盆腔 和盆腔内的脏器所组成。,2、盆部的境界： 前面 以耻骨联合上缘、耻骨结节、 腹股沟和髂嵴前份的连线与 腹部分界。 后面 以髂嵴后份和髂后上棘至尾 骨尖的连线与腰区及骶尾区 分界。 下面 为盆膈。,（二）盆壁 ： 1、骨盆： 由两侧的髋骨及后方的骶、 （1）组成： 尾骨借关节、韧带和软骨连 结而成。 功能： 保护盆内脏器、连接躯干和 下肢、支持并传导重力等作用。 （2）分部： 大（假）骨盆 属腹腔的一部分。 小（真）骨盆：,上 口： 即骨盆界线。 骨盆腔： 容纳泌尿、生殖和消化 小骨盆： 器官。 下 口： 由耻骨联合下缘、耻骨 弓状韧带、耻骨下支、坐 骨支、坐骨结节、骶结节 韧带、尾骨尖共同围成。 界线： 由骶骨岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结 节及耻骨联合上缘共同连成的环状线。,前壁： 为耻骨及耻骨联合。（3）骨盆壁： 后壁： 由骶、尾骨及骶尾 关节连结而成。 侧壁： 为髂骨、坐骨、骶结 节韧带、骶棘韧带。 2、盆壁的肌： 闭孔内肌 梨状肌 。,位置： 位于盆侧壁的前份。 起止： 起于闭孔盆面周围的骨盆及 闭孔膜、肌束向后集中成腱，（1）闭孔 穿出坐骨小孔，越过髋关节 内肌： 后方，止于转子间窝。 参与 该肌的盆面参与构成盆腔外 结构： 侧面，会阴面参与形成坐骨 肠窝的外侧壁；该肌及其筋 膜的上缘形成闭孔膜管。,位置： 位于盆侧壁的后方。 起止： 起自第24骶前孔外侧及 （2）梨状 骶结节韧带，肌束经坐骨 肌： 大孔出盆腔，止于转子间 窝。 参与 参与构成盆外侧壁，该肌 结构： 把坐骨大孔分为： 梨状肌上孔 梨状肌下孔。,3、盆底（膈）肌： 肛提肌 尾骨肌。 肛提肌： 两肌共同参与构成盆底，对腹、 尾骨肌 盆腔脏器起承托和支持作用。 并参与直肠和阴道的括约作用。 在排尿、排便及分娩时，还能 增加腹内压。,（1）肛提肌： 是构成盆膈的主要成分， 扁而薄、左右联合成漏斗 状，按纤维起止及排列不 同，又分为四部分。 位置： 居前内侧部。 四部分： 耻骨阴道肌： 起止： 起自耻骨盆面、和肛（前列腺提肌） 提肌腱弓的前份。,女性： 肌纤维沿尿道及阴道两侧排列， 并与尿道肌与阴道壁的肌层交 织，与对侧的肌纤维构成“U”排列： 形袢，围绕阴道。 男性： 肌纤维经前列腺尖的两侧，向 后止于会阴中心腱。 作用： 女性 协助缩窄阴道。 男性： 悬吊固定前列腺。,位置： 居中间部。 起止： 起自骨盆面和肛提肌腱弓的 前份，肌纤维向后止肛管侧耻 骨 壁 、后壁及会阴中心腱，两直肠肌： 侧肌束在直肠肛管移行处构 成“U”形袢。 作用： 是肛直肠环的主要组成部份 有协助紧闭肛门的作用。,位置： 居外侧部。耻尾肌： 起止： 起自耻骨盆面，肛提肌腱 弓中份， 止于骶尾骨侧缘 及肛尾韧带。 位置： 居后外侧部。 髂尾肌： 起止： 起自肛提肌腱弓的后份和 坐骨棘盆面，止于尾骨侧 缘及肛尾韧带。,肛尾韧带： 髂尾肌纤维向内、下、后， 后份的纤维止于尾骨外侧缘 和尖，前份的纤维止于尾骨 尖及肛门之间的中线上，与对 侧的纤维交织构成肛尾韧带。（2）尾骨肌： 位置： 位于肛提肌的后方， 紧贴骶棘Lig上面。 起止： 起自坐骨棘盆面， 止于 尾骨及骶骨下部的侧缘。,4、盆膈： 又称盆底。 盆膈上筋膜 组成： 肛提肌 、尾骨肌 盆膈 盆膈下筋膜 作用： 封闭骨盆下口的大部份， 其后部有肛管通过。具有支 持和固定盆内脏器的作用， 并与排便、分娩等有关。,盆膈裂孔： 盆膈封闭了骨盆下口的大部分， 仅在其前方两侧肛提肌的前内侧 缘之间留有一狭窄裂隙，称盆膈裂 孔。 盆膈裂孔的下方 由尿生殖膈封闭， 男性： 有尿道通过。 女性： 有尿道和阴道穿过。,（三）盆筋膜： 为腹内筋膜的直接延续，按其 部位的不同分为三部分。 盆壁筋膜 盆筋膜 盆膈筋膜 盆脏筋膜 1、盆壁筋膜： 骶前筋膜； 梨状肌筋膜； 闭孔筋膜。,骶前筋膜： 位于骶骨前方。与骶骨之间 含丰富的V丛，直肠切除时， 勿剥离撕破此筋膜，以免伤及 V丛，引起出血而难以控制。 梨状肌筋膜： 位于梨状肌表面的筋膜。 闭孔筋膜： 位于闭孔肌表面的筋膜。闭孔 筋膜的上部明显增厚，形成肛 提肌腱弓，位于耻骨体盆面与坐骨棘之间， 为肛提肌起端和盆膈上筋 膜的附着处。,2、盆膈筋膜： 盆膈上筋膜： 为覆盖于肛提肌与尾骨肌 上面的筋膜，是盆壁筋膜 的向下延续。 盆膈下筋膜： 又称盆膈外筋膜，覆盖于 肛提肌与尾骨肌下面，为 臀筋膜向会阴的直接延续。3、盆脏筋膜： 是盆膈上筋膜向器官的延续。 位置： 包绕在盆内器官的表面。,3、 盆脏筋膜： 由某些器官周围的盆筋 膜 筋膜鞘 增厚形成 前列腺鞘。 形成 筋膜隔 由盆脏筋膜延伸至器官之 结构： 间形，如 直肠膀胱隔， 直肠阴道隔。 韧 带： 如直肠侧Lig、子宫主Lig、 骶子宫Lig等。(AVNL) 作用： 盆筋膜 形成的筋膜鞘、筋膜隔、 韧带 支持、固定脏器。,（四）盆筋膜间隙： 在盆壁筋膜与盆脏筋膜 之间或相邻的盆脏筋膜之间 形成许多筋膜间隙。 间隙的存在有利于中空 器官的扩张，也是感染和渗 出液贮蓄扩散的空间。 较重要的有： 耻骨后间隙、骨盆直肠隙 直肠后隙,位置：耻骨盆面与膀胱之间。 前界 耻骨盆面 1、耻骨后隙 后界 膀胱前筋膜（膀胱前间隙）境界： 上界 腹膜返折部 下界 尿生殖膈 两侧界 耻骨前列腺韧带 耻骨膀胱韧带 临床意义： 耻骨骨折引起的血肿、膀胱前壁 或尿道前列腺部损伤尿外渗入此间隙内。,位置： 位于盆底腹膜和盆膈之间。 上界 盆底腹膜 下界 盆膈2、骨 盆 境界： 前界 膀胱、前列腺 直肠隙： 子宫、阴道上部 后界 直肠及直肠外Lig 两侧界 为盆外侧壁。 临床意义： 此间隙容积很大，如有脓肿可侵蚀直肠、膀胱及阴道等器官；盆手术室探查部。,位置： 直肠筋膜与骶前筋膜之间 上界 为盆底腹膜。 下界 为盆膈。3、直肠后隙：境界： 前界直肠筋膜直肠外侧Lig （骶前间隙） 后界 骶前筋膜。 内容： 骶丛、奇N节、直肠上血 管、骶L结及松CT。 临床意义： 此间隙与腹膜 后间隙相通、注气造影 尾骨旁进针至骶骨前方 气体 肾周脂肪囊。,（五）盆腔脏器与腹膜的关系： 盆腔腹膜是腹腔腹膜的延续，衬于 腹前壁内面的腹膜壁层向下移行至膀胱 的上面、两侧和后面。 男性： 腹膜继续向后覆盖输精管及精囊腺上面， 再向后移行至直肠，覆盖直肠的前面及 两侧，在直肠与膀胱之间腹膜移行返 折，形成 膀胱直肠陷窝。 临床： 坐、站时最低 腹腔积液常积于此。,女性： 腹膜向后覆盖子宫及阴道穹后部， 然后返折至直肠。腹膜在膀胱与子 宫之间、在直肠与子宫之间分别形 成 膀胱子宫陷凹， 直肠子宫陷凹。 临床： 坐、立位时，直肠子宫陷凹为腹膜 腔最低处，该陷凹与阴道后穹仅隔 一薄层的阴道后壁，女性盆腔积液 或积脓时， 可经阴道穹后部穿刺。,（六）盆部的血管、淋巴及神经： 1、动脉： 来源 髂总A 髂内A。 骶中A、直肠上A、 （2）盆部A的行程： 卵巢A。 L1 骶髂关节前方 腹主A 髂总A 髂外A 髂内A 。 髂外A 沿腰大肌内侧下行 穿血管腔隙 至股部移行为 股 A 。,（2）髂总A及髂外A在盆的毗邻： 前 方： 有腹膜和小肠、交感N、 左侧还有直肠上A、V。 左髂总A末端的前方有 髂总A 左输尿管。 内后方： 有髂总V。 外 侧： 邻腰大肌 。,男性： 其外侧有睾丸A、V及生殖股N 与之伴行。其末端的前方有输 精管越过，右髂外A起始部的 髂外A： 前方有输尿管跨过。 女性： 髂外A起始部的前方有卵巢A、 V越过，右侧尚有输尿管跨过。 其末端的前方有子宫园Lig斜 向越过。,（3）髂内A： 行 程： 于骶髂关节前方由髂总A分出 后，斜向内下方进入盆腔， 主干行于坐骨大孔上缘处一般 分为前、后两干，前干分支多 至脏器，后干分支多至盆壁。 前外侧： 有输尿管越过。 毗 邻： 后 方： 邻腰骶干。 内 侧： 有髂内V和闭孔N,分支分布： 髂腰A： 分布于髂骨、髂腰肌、 腰方肌和脊髓。 骶外侧A： 分布于梨状肌、盆底肌、 壁支： 骶管内诸结构。 臀上A： 分布于臀肌及髋关节。 臀下A： 闭孔A： 分布于大腿内收肌群及 髋关节。,分支 膀胱上A： 分布于膀胱上、中部。分布： 膀胱下A： 分布于膀胱下部、精 囊、前列腺、及输尿 脏支： 管盆部等。 子 宫 A： 分布于子宫、输卵管、 卵巢、阴道上部。 直肠下A： 分布于直肠。 阴部内A： 肛A、会阴A 肛门会阴。 阴茎（蒂）A 外生殖器。,2、盆部的静脉： V较多、吻合丰富、 一般 与同名A伴行。围绕器官 形成V丛。 男性： 膀胱V丛、直肠V丛；前列腺V丛。 女性： 膀胱V丛、直肠V丛； 子宫V丛、 阴道V丛、卵巢V丛等。 绝大多数V 汇入 髂内V。 3、盆部的淋巴： 淋巴结一般沿血管排列， 主要淋巴结群有：,名称 收纳范围 注入部位 髂 外 腹股沟浅深L结、部分 淋巴结： 盆内脏器、腹前下部。 髂总L结 髂 内 盆内脏器、会阴、臀部； 淋巴结： 闭孔L结收纳子宫L结。 髂总L结 骶 L结： 盆后壁及直肠的淋巴。 髂总L结 髂 总 接收髂外、内和骶L结、 淋巴结： 收纳下肢、盆壁、及 左右腰 盆内脏器的淋巴。 L 结。,4、盆部的神经： 一部份来自 腰丛、骶丛； 盆N来源 ： 另一部份来自 内脏N 。 （1）闭孔N： 发自腰丛 沿盆侧壁 经闭膜管 至股部。 （2）骶 丛： 由腰骶干及骶 尾N前支组成， 该丛呈三角形 位盆壁后方 梨状肌前面 其分支由梨状 肌上、下孔分布 ： 臀部、会 阴、下肢。,（3）盆部的内脏N： 名称 位 置 组 成 分支分布 骶交 尾骨前方 S23交感 1、下肢阴部血 感干 奇 节 N节、奇N节 管汗腺立毛肌。 2、一部份入 盆丛 盆内脏 。盆内 随S24脊 脊髓S24 加入盆丛 脏N N出骶前孔 副交感核 节后F 结肠左 曲消化盆脏器。,盆内脏神经 名称 位 置 组 成 分支分布 上腹 第五腰椎 腹主A丛 下延入 下丛 前方、两 腰交感N节 盆 丛。 髂总A间 发出L内脏N 肠系膜下节换元。 下腹 上腹下丛 接受S交感 随髂内A 下丛 下延位于 节后F及S2-4 直肠、膀胱（盆丛）直肠两侧 副核节前F。 子宫阴道丛 。,（七）盆内脏器： 泌尿器官 盆内脏器包括 生殖器官 消化管盆内部份。 前方： 膀胱、尿道。盆内脏器 中部： 内生殖器官 的排列： 男性：输精管、精囊、前列腺。 女性：卵巢、输卵管、子宫、阴道。 后方： 直肠。 此外： 输尿管盆部沿盆侧壁下降 。,1、直肠： 直肠位于 盆腔后部，（1）位置： 上平 S3高度接 乙状结肠， 向下 穿盆膈延续 为肛管。,（2）形态： 长度： 11.7cm(1014cm) 外面观 ： 下部膨大 直肠壶腹。 弯曲： 骶曲： 与骶骨弯曲一致。 会阴曲： 在下部围绕 尾骨 内面观： 尖的弯曲。 上直肠横襞 位于左侧壁， 距肛门13cm。 中直肠横襞 位于右侧壁， 距肛门11cm。 下直肠横襞 多位于左侧壁，距肛门8cm。 临床： 肠内器械检查时，勿伤弯曲及横襞。,（3）毗邻： 后面 借疏松CT与骶、尾骨和梨状肌相邻， 疏松CT内有骶正中AV、骶外侧AV 骶V丛及骶、尾N前支，骶交感干、 奇N节。 两侧 上部 为腹膜形成的直肠旁窝。 下部 与盆丛、直肠上A、V 分（属）支，直肠侧Lig、 肛提肌相贴。,男性： 直肠上部 隔直肠膀胱陷凹与膀胱 底上部和精囊相邻。如直肠膀前 胱陷凹有炎性液体，常以直肠 指检以帮助诊断。面 直肠下部 借直肠膀胱隔与膀胱下 部、前列腺、精囊、输 精管壶腹、及输尿管盆 部相邻。,女性： 直肠上部： 隔直肠子宫陷凹与子宫及前 阴道穹后部相邻，故借直 肠指诊可了解分娩过程中 子宫颈扩大的程度。面 宫颈疾病的检查诊断。 直肠下部： 借直肠阴道隔与阴道后壁 相邻。,（4）血管： 直肠上A 动脉 直肠下A 彼此间有吻合。 骶正中A 静脉 与同名A伴行 直肠V丛。 肝门V与下腔V 吻合部位之一。 （5）直肠的N分布： 交感N 发自肠系膜下丛和盆丛。 副交感N 发自盆内脏N 盆丛 直肠。 与排便反射有关的传入N 由盆N传入。,（6）淋巴回流： 直肠上部的L管： 沿直肠上血管引流 注入肠系膜 下L结。 直肠下部的L管： 向两侧沿直肠下血管 注入髂内L结。 部份淋巴管： 向后注入骶L结。 穿肛提肌至坐骨直肠窝。 临床： 直肠与肛管L管彼此吻合，淋巴道转 移是直肠癌主要的扩散途径，手术要彻底清除。,2、膀胱： 盆腔前部、耻骨联合之后， 1、位置： 位置随年龄的增长而逐渐下降。 成人 空虚时位于小骨盆内， 充盈时高出耻骨联合以上。 此时 腹膜返折处亦随之上移，使膀胱 前壁直接与腹前壁邻贴。 因此， 临床上在耻骨联合上缘，可经腹 前壁，于腹膜外进行膀胱手术或 穿剌。,（2）膀胱的毗邻： 前方： 与耻骨联合相邻，其间为耻骨后隙。 下外 邻肛提肌、闭孔内肌及其筋膜， 侧面： 膀胱旁组织 输尿管、输精管。 男性 膀胱底上部 与直肠相邻。 后方： 膀胱底下部 壶腹、精囊。 女性 与子宫及阴道前壁相邻。 下方： 膀胱颈下接尿道。男 邻贴前列腺。 女 与尿生殖膈相邻。,（3）膀胱的血管： 膀胱上A： 髂内A 脐A近侧部份。 动脉： 分布 膀胱中、上部。 膀胱下A： 髂内A； 分布 膀胱下部、精囊、 前列腺及输尿管盆部。 静脉： 在膀胱下面形成 膀胱V丛 再汇集成与同名A伴行的V 汇入髂内V。,（4）膀胱的神经： 交感N ： 起自第1112胸节及第12 腰节，经盆丛随血管 膀胱壁。 功能 使膀胱平滑肌肉松驰，尿道括约 肌收缩， 贮尿。 副交感N： 起自脊髓第24骶副交感核， 经盆内脏N 盆丛 膀胱丛。 功能 膀胱逼尿肌收缩，尿道括约肌 松驰 排尿。,（5） 膀胱的淋巴回流： 膀胱前部的L管： 注入髂内L结。 膀胱后部的L管： 多注入髂 外L结、 膀胱三角的L管： 也有少数注入 髂内L结； 髂总L结； 骶L结。,3、输尿管盆部与壁内部： （1）输尿管盆部： 在骨盆上口处， 左输尿管越过左髂总A末端的前方， 右输尿管越过右髂外A起始部的前方， 入盆移行为盆部 沿盆侧壁经髂 内血管，腰骶干及骶髂关节前方， 在脐A起始段、闭孔N和血管的内侧 经过， 至坐骨棘附近向前 穿入膀胱旁组织中。,在男性： 输尿管在输精管的后外方，经输 精管壶腹与精囊之间达 膀胱。 在女性： 输尿管由后外向前内，经子宫阔 Lig基底部至子宫颈外侧约2cm处 有子宫A从其前方跨过。 临床：子宫切除术结扎子宫A时， 勿伤输尿管。（2）壁内部： 输尿管位于膀胱底后外角处， 长1.5cm，是输尿管最狭窄处， 也为常见结石滞留部位。,4、前列腺：（1）位置： 膀胱颈和尿生殖膈间。 上方： 前列腺底与膀胱颈邻接。 下方： 前列腺尖与尿生殖膈接触。 （2）毗邻： 两侧： 肛提肌。 前面： 前列腺V丛、耻骨前列腺 Lig、松CT。 后面： 后面正中 前列腺沟。 临床： 直肠指诊可触及 前列腺大小、 形态、硬度、前列腺沟。,前叶： 很小、位于尿道前方。 中叶： 呈楔形、又称前列腺峡，位于（3） 尿道的后方，后叶前方与左右 分 叶之间。 叶 老年人中叶肥大压迫尿道，排尿困难。 后叶： 位于射精管、中叶和左右叶的 后方，很少肥大， 但易癌变。 两侧叶： 紧贴尿道侧壁、位于后叶侧部 前方。肥大压迫尿道 尿困。,（4）前列腺的被膜：