28例侧脑室肿瘤显微手术切除临床分析

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/1128例侧脑室肿瘤显微手术切除临床分析作者陈政刚，杨堃，王子珍，黄秋虎，马春阳，唐建建，周建，叶富跃，郑传宜，吴然作者单位海南医学院附属医院，海南海口570102【摘要】目的探讨侧脑室肿瘤手术操作要点、术后管理及其疗效。方法回顾性分析我院2004年1月2011年5月显微手术治疗的28例侧脑室内肿瘤患者的临床资料。28例患者手术入路经纵裂胼胝体前入路20例，经颞中回入路2例，经顶枕入路6例。结果28例患者中低级别胶质瘤16例，脑膜瘤4例，脉络丛乳头状瘤2例，室管膜瘤4例，高级别胶质瘤2例。肿瘤全切24例，次全切4例。术后出现顽固性高钠血症1例，癫痫1例，缄默症1例，高热1例，无偏盲，肢体瘫痪，失语病例，无手术死亡率。20例随访3个月3年，2例高级别胶质瘤患者死亡。结论选择适当的手术入路，运用娴熟的显微操作技巧手术治疗侧脑室肿瘤，术后进行恰当的处理和细致的观察，可取得理想的预后。【关键词】侧脑室肿瘤显微切除手术入路ABSTRACTOBJECTIVETODISCUSSTHEKEYPOINTS精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/11OFOPERATIVETECHNIQUE，POSTOPERATIONMANAGEMENT，ANDEFFECTIONOFLATERALVENTRICULARFROMJAN2004TOMAY2011ASERIESOF28PATIENTSWITHLATERALVENTRICULARTUMORWEREMANIFESTATION，RADIOLOGICALCHARACTERISTICS，SURGICALAPPROACHANDRESULTSWERERETROSPECTIVELYINTHISSTUDY28PATIENTYSWEREENROLLED，INCLUDING16LOWGRADEGLIOMAS,4MENINGIOMAS,2PAPILLOMAOFCHOROIDPLEXUS,4EPENDYMOMA,2HIGHGRADETOTALSURGICALRESECTIONWASCOMPLETEDIN24PATIENTS，AND4PATIENTSWERESUBTOTALPATIENTSWEREOPERATEDINTRANSCALLOSALINTERHEMISPHERICAPPROACH,2INTEMPORALAPPROACH,6INTRANSCORTICALPARIETOOCCIPITAL1WASCOMPLICATEDWITHREFRACTORYHYPERNATREMIA,1EPILEPSY,1MUTISM,1HIGHFEVER，NOHEMIANOPIA，APHASIA，ORPARALYSIS，NOUPINAPERIODFROM3MONTHSTO3YEARS,2PATIENTSDIEDWITHHIGHGRADEITISPOSSIBLETOACHIEVEAGOODSURGICALOUTCOMEWITHAPPROPRIATEAPPROACH，PROFICIENTMICROSURGICALTECHNIQUE，CAREFULLYOBSERVATIONANDEFFECTIVE精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/11MANAGEMENTKEYWORDSLATERALVENTRICULARTUMORMICROSURGICALRESECTIONAPPROPRIATEAPPROACH侧脑室因其位置深在，周边分布有丰富的血管及神经核团，如WILLIS环、视辐射、下丘脑，又是脑脊液循环通路的重要组成部分，如侧脑室肿瘤处理不当，可出现视力、视野变化，中枢性高热，电解质紊乱，脑积水等，甚至引发严重后果，危及生命。而侧脑室内肿瘤多为良性1，手术切除常可以取得良好效果。我院2004年1月2011年5月收治28例侧脑室肿瘤患者，通过手术治疗后取得满意效果，现报道如下。1资料与方法一般资料本组28例侧脑室肿瘤患者，男性16例，女性12例，年龄265岁，平均岁，病程4D2年，平均个月。临床表现头痛19例，头痛伴呕吐10例，小便失禁6例，视力下降4例，精神症状5例，分娩后突发昏迷1例，癫痫发作5例。所有病例行头颅CT与MRI扫描，5例行头颅CTA检查肿瘤位于侧脑室额角12例，室间孔区6例，枕角4例，三角区3例，颞角2例，完全充满右侧侧脑室1例肿瘤直径5CM8例左侧侧脑室12例，右侧侧脑室16例有钙化6例，平扫等信号8例，高信号14例，低信精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/11号6例。囊性6例。方法所有病例全身麻醉，在显微镜下手术。术前根据患者头颅MRI与头颅CTA初步判断肿瘤部位，大小，基底及生长方式，供血及脑积水情况，肿瘤性质等选择合适的手术入路，经纵裂胼胝体前入路20例，经颞中回入路2例，经顶枕皮质入路6例。经纵裂胼胝体前入路骨瓣要求暴露矢状窦边缘，尽量跨过矢状窦到达对侧1CM左右，弧形剪开硬膜，将硬膜翻向矢状窦侧固定，注意不要牵拉太紧，暴露出胼胝体为宜。打开胼胝体池放出脑脊液。沿平行的胼周动脉之间暴露出胼胝体。矢状线方向切开胼胝体前部约CM，进入侧脑室。切除肿瘤时，若肿瘤较小，可从肿瘤周边沿蛛网膜下层分离肿瘤，直至基底暴露，注意电凝功率尽量小，肿瘤牵开力量不要太重，保护好外侧的丘纹静脉及大脑深静脉系统。若肿瘤较大，可先行瘤内切除，待瘤体缩小后，再分离包膜。注意避免术中出血及肿瘤囊液流入脑脊液循环系统。经皮质入路时，术前根据肿瘤位置确定具体的皮层入路，术中尽量采用皮质沟区进入皮质。切开皮质前，脑针穿刺确定方向，再沿穿刺方向分离皮质进入侧脑室。术后术野止血彻底，尽量不使用止血纱与明胶海绵。反复冲洗侧脑室，留置脑室外引流管，用生理盐水充满侧精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/11脑室。严密缝合硬膜，回纳骨瓣，分层缝合头皮。2结果肿瘤全切24例，次全切4例。病理检查结果低级别胶质瘤16例，脑膜瘤4例，脉络从乳头状瘤2例，室管膜瘤4例，高级别胶质瘤2例。术后症状明星改善24例，出现顽固性高钠血症1例，术后3个月仍在住院治疗癫痫1例，经服用抗痫药得到有效控制缄默症1例，3个月后基本恢复高热惊厥1例，经降温毯物理降温1周后恢复未出现偏盲，肢体瘫痪，失语病例。术后胶质瘤14例采用TMZ化疗与放疗。4例因经济困难未接受后续治疗。20例患者随访3个月3年，4例失访。复发2例，均为高级别胶质瘤，家属放弃治疗，分别于1年与年后死亡。1例因顽固性高钠血症继续住院治疗，其余患者均生活质量良好。3讨论手术入路的选择侧脑室解剖位置特殊，位于左右额、颞、顶、枕叶内，有前、下、后角，体部和三角区5个部分，侧脑室内有脉络膜组织分泌脑脊液填充侧脑室。侧脑室肿瘤因其位置深在，选择适宜的手术入路是全切肿瘤、减少并发症发生、提高疗效的前提。侧脑室手术入路选择的原则是根据病变部位、手术精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/11条件、手术者的经验合理选择2。通过对28例患者的手术，有如下经验体会侧脑室额角和体部，或肿瘤基底位于额角或者是体部，长向三角区的部分室管膜瘤，对于一些肿瘤通过室间孔长入对侧侧脑室的肿瘤，一般选择经纵裂胼胝体前入路。因为该入路不破坏皮质，无需过多的牵拉大脑半球，利用解剖结构的自然裂隙，在显微镜下利用门镜效应可以完全将肿瘤暴露。本组有20例患者经此入路，全切肿瘤17例，有2例与丘脑粘连紧密，另1例为脑膜瘤与丘纹静脉粘连紧密，为减少术后并发症，次全切。术后患者均得到较好恢复，有1例出现高热惊厥，经对症处理1周后恢复1例出现缄默症状，经治疗2周后逐渐恢复，随访3个月后完全恢复，未出现发热、偏盲、失语、颅内感染病例。此入路的优点有1在显微镜下直视操作，视野清晰，可有效地保护周围重要结构。2避免皮层损害，减少癫痫的发生率。3可以充分暴露肿瘤，特别是长入对侧侧脑室的肿瘤。4可以到达第脑室，便于打通脑脊液的循环通道。但也要注意1很有可能损伤侧穹窿体，海马联合，造成短期或长期记忆障碍3。2脑压板牵开扣带回及运动区脑组织时间不宜过长，避免引发缺血，出现术后功能障碍。3胼胝体纵行切开，长度不宜超过CM，否则会对双侧半球的信息传递产生影响4。其余手术入路有经颞中回入路切除三角区及枕角肿瘤，精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/11顶枕入路切除侧脑室三角区脑膜瘤，脉络从乳头状瘤。该入路路径较短，暴露良好。但若处于优势半球的肿瘤易出现部分语言功能丧失，甚至造成视放射损伤，出现视野缺损5。本组4例三角区肿瘤，经颞中回入路2例，经顶枕入路2例。3例枕角肿瘤、1例完全充满右侧侧脑室患者经顶枕入路。全切肿瘤7例，次全切1例。术后无语言障碍、偏盲并发症发生，1例出现癫痫术前未出现癫痫，服用抗癫痫药物丙戊酸钠后得到控制。选择顶枕入路皮层切口尽量避开角回与缘上回，从脑沟间隙进入侧脑室，术中脑的牵拉不要太重，并限时松开牵拉，让脑组织恢复供血几分钟后，再接着手术。1例出现癫痫患者可能是由于术中囊液溢出进入侧脑室，术后刺激引起。经胼胝体后入路，易于早期处理脉络膜后动脉，但容易引起胼胝体压部损伤，出现失读症和失认症6。本组病例未采取该入路。侧脑室肿瘤处理注意事项1术前通过增强MRI或头颅CTA检查，对肿瘤的基底、供血情况、生长方式、脑积水情况进行充分了解，选择最佳手术入路方式。2视肿瘤大小、性质、周边解剖位置确定手术切除方式，是整块切除还是瘤内分块切除。3分离肿瘤时严格遵循在肿瘤和脑室壁之间的蛛网膜层间隙分离。有囊液的尽量用棉片垫开侧脑室周围组织，放尽囊液后，精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/11更换棉片，防止囊液刺激诱发癫痫。本组有1例因未注意垫开侧脑室周围组织，出现癫痫。4基底处理位于侧脑室前角、体部上壁及内侧壁的基底可以电灼，但位于中下壁或外下壁且粘连严重时，可残留部分肿瘤，以免带来严重并发症7。5术中瘤周用棉片填塞，避免血液进入脑脊液循环系统，引发术后脑积水。必要时可以电灼脉络从，减少术后脑脊液的分泌。6肿瘤切除后，术野彻底止血，尽量不用止血纱或明胶海绵，防止其漂移堵塞脑脊液循环通路。止血时注意保护脑室壁下白质及丘纹静脉。7术后清点棉片对数后，用生理盐水反复冲洗侧脑室，确认无出血后，留置引流管，严密缝合硬膜。术后处理1严密观察脑室引流管引流情况，待脑脊液变清亮后，抬高引流瓶高度，维持管口距外耳道的高度为150MM。若在此高度情况下每天引流量150ML时，并且持续1周左右，在拔出引流管同时行脑室腹腔分流术若引流量在60150ML，并且持续1周，患者症状未见明显恶化，拔管观察。本组有6例观察患者，有2例出现症状性脑积水，于术后3周和2个月行脑室腹腔分流术。若患者术前有脑积水，且在头颅MRI上显示额角下皮质有“盖帽征”，则尽量术中切完肿瘤后行终板造瘘术。2感染的预防关键是术中无菌操作，术后引流管的护理。每隔2D换一次引流瓶，更换引精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/11流瓶时采用无菌操作。本组病例未出现感染病例。3术中彻底止血，术后维持患者血压稳定，用3D止血药基本上可以避免术后再出血。4癫痫的预防，主要与入路有关。经纵裂胼胝体前入路时，注意脑室壁的保护，基本上不会出现癫痫。本组1例考虑可能是囊液的刺激，且在1周后患者未出现发作。皮层入路时采取术中使用丙戊酸钠泵入，同时注意皮质的保护，术后继续泵入丙戊酸钠34D，后改为口服，3个月内未出现发作减量直至停药。本组病例术前有癫痫发作的5例术后未出现发作，仅1例术后出现发作，该患者同时有顽固性高钠血症，可能与患者肿瘤较大，侵入第脑室底部，术后下丘脑功能不稳定有关。侧脑室肿瘤患者发病率比较低，占中枢神经系统肿瘤的8，但多为良性或低度恶性肿瘤，若能选择个性化的手术入路，熟练的显微操作技巧，注意保护侧脑室周边的脑组织与血管，可取得满意疗效。【参考文献】1ELLENBOGENSURGERYFORLATERALVENTRICULARTUMORSJNEUROSURGFOCUS,2001,106E22王忠诚神经外科疾病临床诊疗规范教程M北京北京大学医学出版社，200897100精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创10/113WINKLERPA，ILMBERGERJ，KSHNANKG，ETINTERFORNICEALTRANSFORAMINALAPPROACHFORREMOVINGLESIONSOCCUPYINGTHETHIRDVENTRICULARSPACECLINICALANDNEUROPSYCHOLOGICALRESULTSJNEUROSURGERY，2000，4648798884SIWANUWATNR，DESHMUKHP，FEIZERFANI，ETALMICROSURGICALANATOMYOFTHETRANSCALLOSALANTERIORINTERFORNICEALAPPROACHTOTHETHIRDVENTRICLEJNEUROSURGERY，2005，563903965熊志刚，刘绍明，程江鹏，等侧脑室三角区占位性病变J中华神经外科疾病研究杂志，2002,121526买买江阿不力孜，依马木依达依吐拉，林琳，等侧脑室内肿瘤显微外科治疗29例报告J中华神经外科疾