急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下诊治进展定.ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下治疗技术,苏州大学附一院消化内科 李岭,定义,ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万。病死率6-10%。（中国）发病年龄高峰：3090岁男性女性21死亡率：4.7%,概述,急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治取得显著进步。,诊断,1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊断基本可成立。2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确立。3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。,上消化道出血病因,病因,消化性溃疡急性胃粘膜病变门脉高压性胃病消化道肿瘤胆道出血,Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy 病(杜氏病)残窦综合征（是指Billroch式手术时，胃窦切除不全，残留胃窦所致的吻合口溃疡症候群。残留胃窦复发性溃疡的发病率为40 ）异位胰腺Zollinger-Ellison综合征,常见的上消化道出血病因（1）,消化性溃疡,消化性溃疡,消化性溃疡伴出血,常见的上消化道出血病因（2）,急性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因（3）,胃癌,食道癌,少见的上消化道出血病因（1）,十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血,少见的上消化道出血病因（2）,胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血,胃黏膜下横径动脉破裂,少见的上消化道出血病因（3）,食管中段憩室并反复上消化道出血,少见的上消化道出血病因（4）,胃窦部异位胰腺并间断出血,少见的上消化道出血病因（5）,食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血,少见的上消化道出血病因（6）,十二指肠降始部异位胰腺,少见的上消化道出血病因（7）,十二指肠水平段低分化腺癌并出血,少见的上消化道出血病因（8）,胃底平滑肌瘤溃烂出血,食管炎,少见的上消化道出血病因（9）,少见的上消化道出血病因（10）,少见的上消化道出血病因（11）,上消化道出血患者诊疗的要求,负责医师胃肠道内、外科医师内外科低年资医师实行24h临床观察有经验的护士护理应住院治疗重症患者监护室收治医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液,内镜检查,准确诊断出血原因有助于治疗治疗性内镜检查改善重症患者的预后推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的1.查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 2.判断预后：评估出血、死亡的危险性 3.识别出血部位 4.施行治疗,病因诊断,内镜是病因诊断中的关键检查应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。内镜检查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb2mm）出血。大量活动性出血患者应在手术室内行内镜治疗。亦可进行血管造影术，乳头相关出血（胆道、胰管出血等）止血效果令人满意。内镜止血治疗失败，使用血管造影术+动脉栓塞已成为一线介入治疗手段，成功率可达70%。多器官功能障碍的患者，血管造影+栓塞术成功患者，存活率大幅提高（69% vs 4%），成功率与开腹手术类似。,是否需要复查内镜,指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗,内镜治疗中的特殊问题,位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家完成非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是相对禁忌证。但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性止血措施对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议。在血凝块不被水冲洗下来时，一般不需要内镜治疗；如至少持续5分钟的冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则需要内镜治疗 Taylor MB. Gastrointestinal Emergencies 1997:178,溃疡出血的内镜治疗推荐方案,对非出血性可见血管：建议用加热探头或注射法对非出血性粘附血块：是否处理尚有争议；对球后壁或胃小弯上部溃疡粘附的血块，一般不予处理；如冲洗后出血，可选用联合疗法止血对喷血性溃疡：建议用加热探头或联合治疗对无血痂的渗血：一般不行内镜治疗；对再出血者，可予内镜治疗对扁平出血点或深色粗糙的出血：药物治疗，并早期进食，一般不行内镜治疗；对再出血者，重复内镜检查，用加热探头治疗对溃疡基底干净者：不需行内镜治疗，早期进食,Taylor MB.Gastrointestinal Emergencies 1997:189,结语与展望,内镜治疗上消化道出血具有有效、安全、方便、创伤性小等特点，是非静脉曲张上消化道出血的首选治疗方