[医学]184妇产科护理课件21_妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病（妊高症）Hypertensive disorder in pregnancy,定义,妊娠20周以后出现高血压，水肿，蛋白尿三大症候群，严重时可出现抽搐，昏迷，心肾肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。,病因,病因不明一.好发因素：1.寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高。2.精神过度紧张或受刺激致使中枢神经系统功能功能紊乱。3.初产妇（年轻或高龄）。4.慢性疾病（高血压，糖尿病，肾炎）。5.营养不良，如贫血、低蛋白血症。6.体型矮胖者，体重指数24 （体重kg/身高m2）7.子宫张力过高（羊水过多，双胎，巨大儿，葡萄胎）。8.家族中有高血压史，尤其是孕妇之母亲有重度妊高征史。,病因,二.病因学说：1.免疫学说 妊娠是成功的自然同种异体移植，妊高症是胎盘某些抗原物质免疫反应的变态反应，与移植免疫观点相识。2.子宫胎盘缺血缺氧学说 初产妇，多胎，羊水过多，子宫张力增加，影响子宫血液供应，造成子宫胎盘缺血缺氧。 全身血液循环不能适应子宫胎盘需要的情况，如孕妇有严重贫血，慢性高血压，糖尿病等易伴发本病。,病因,3.血管内皮机能障碍 妊高症时，氧自由基，过氧化脂质，血栓素A2，前列环素，血管内皮素，维生素E，血小板凝聚，血管紧张因子敏感，血管收缩，血压升高。 气候寒冷，精神紧张也是诱因。4.营养缺乏及其他因素（钙，锌，硒，胰岛素抵抗，遗传）,妊娠期高血压疾病基本病理生理变化Pathophysiologic changes,全身小动脉痉挛 周围小血管 肾小动脉及阻力增加 毛细血管壁缺氧 血压升高 肾脏缺血、缺氧 及血管通透性增高 平时不能从 组织水肿肾小球滤过的血浆白蛋白，球蛋白均滤出 蛋白尿,临床表现及分类,高血压水肿 ： +（踝部和小腿），+（延及大腿），+（延及外阴和腹部），+（全身水肿或伴腹水）蛋白尿： +（24小时尿蛋白0.5g）-+（ 24小时尿蛋白5g） ）上腹不适或血小板减少持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍抽搐肾功能障碍，胎盘早剥，胎儿宫内发育迟缓，胎儿宫内窘迫。,妊娠期高血压疾病分类 分 类 及临 床 表 现妊娠期高血压：BP140/90 mmHg,妊娠期首次出现产后12周恢复，尿蛋白（-）伴有上腹不适或血小板减少,产后方可确诊（相当于轻度妊高征）轻度子痫前期：BP140/90 mmHg,尿蛋白300MG/24H或（+）,伴有上腹不适，头痛症状。 （相当于中度妊高征）,妊娠期高血压疾病分类,重度子癎前期： 血压160110 mmHg,尿蛋白2.0g/24h或（+），血肌酐106umol/L,血小板100109 /L,微血管性溶血（血LDH升高），ALT或AST升高，持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍，持续性上腹不适。（ 相当于先兆子痫）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释产前子痫（发生在妊娠晚期或临产前）产时子痫（发生在分娩过程中）产后子痫（产后24小时-5天）,妊娠期高血压疾病分类,慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，如出现尿蛋白300mg/24h,高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109 /L妊娠合并慢性高血压 BP 140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,重度子痫前期的临床症状和体征,收缩压160-180mmHg,或舒张压110mmHg24小时尿蛋白5克血清肌酐升高少尿，24小时尿500ml肺水肿微血管性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（ALT,AST升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛，视觉障碍，上腹部或右上腹部痛）,子痫发作表现,眼球固定，瞳孔放大，头歪一侧，牙关紧闭，口角面部肌肉颤动，全身四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直，呼吸暂停，面色青紫，神志丧失，唇舌咬伤，摔伤骨折，呕吐窒息。强度减弱，肌肉松弛，呼吸恢复，很快苏醒，昏迷状态。肾功能障碍，胎盘早剥，胎儿宫内发育迟缓，胎儿窘迫。,诊断,1.病史 特别注意头痛，视觉障碍，上腹 部不适2.高血压 140/90mmHg3.尿蛋白 300MG/24H或（+）4.水肿 体重0.9kg/周或 2.7kg/月5.辅助检查 血，尿，肝肾功能，眼底,EKG, B超，胎盘功能，胎儿成熟度等,鉴别诊断和预测,1.和妊娠合并慢性肾炎，癫痫，脑炎，脑肿瘤，脑血管畸形破裂出血，糖尿病高渗性昏迷，低血糖昏迷等鉴别。2.预测 1.）平均动脉压MAP MAP：（收缩压+2舒张压）3 85mmHg 子癎前期倾向 140mmHg 脑血管意外 2.）翻身试验ROT: 仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg 子癎前期倾向33%,鉴别诊断和预测,3.）血液流变学实验 低血容量和高血粘度 血细胞比容0.35 全血粘度3.6 血浆粘度1.6 子癎前期倾向4.）尿钙测定 0.04 子癎前期倾向5.)尿酸测定 5.9mgL子癎前期倾向,预防,1.建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期围产期保健工作。2.加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查。3.指导孕妇合理饮食与休息。蛋白质，维生素，微量元素，左侧卧位等。4.补钙。国外研究表明，每天补钙1-2克，有效降低妊娠期高血压疾病发生。,处理原则 1.轻度妊高症（妊娠期高血压 ） 可以住院也可以在家治疗1.）休息2.）镇静3.）密切监护母儿状况4.）间断吸氧5.）饮食：充足蛋白质，适当限制盐摄入（全身水肿）,处理原则,2.中，重度妊高症 住院治疗1.）解痉2.）降压3.）镇静4.）合理扩容5.）利尿6.）适时终止妊娠,常用治疗药物,1.解痉药物 首选硫酸镁 预防和控制子痫发作，适用先兆子痫，子痫。 2.镇静药物 适用于硫酸镁有禁忌或疗效不明显时，分娩时慎用。 地西泮（安定），冬眠合剂哌替啶(杜冷 丁)100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg,常用治疗药物,3.降压药物 适用于血压过高或舒张压110mmHg或平均动脉压MAP 140mmHg MAP：（收缩压+2舒张压）3a.肼屈嗪：周围血管扩张剂b.柳胺苄心啶(拉贝洛尔)： a 、受体阻滞剂，有效扩血管且不影响子宫胎盘血流量。c.硝苯地平：钙离子通道阻滞剂,常用治疗药物,4.扩容 白蛋白，全血，低分子右旋糖酐，平衡液 指征：血液浓缩 缺点：易发生肺水肿和心衰5.利尿 限于全身性水肿、急性心衰、肺 水肿、脑水肿等。 药物： 呋塞米（速尿 ）， 甘露醇,护理评估,（一） 病史现病史：高血压，蛋白尿，水肿，抽搐等征象；既往史：高血压，慢性肾炎，糖尿病，家属史，治疗经过等。,护理评估,（二）身心状况重点评估血压，尿蛋白，水肿，自觉症状，抽搐，昏迷情况。1.测血压：休息一小时再测 ; 翻身试验ROT:仰卧位位舒张压较左侧卧舒张压20mmhg，有先兆子痫倾向。,护理评估,2.测24小时尿蛋白0.5g，异常3.水肿：水肿的轻重并不一定反应病情的严重程度。隐性水肿4.自觉症状：头痛，眼花，胸闷，恶心，呕吐，先兆子痫可能5.抽搐和昏迷是最严重的表现。需特别注意观查：损伤，骨折，窒息等。,护理评估,（三）诊断检查1.尿常规： 根据尿蛋白定量确定病情严重程度；根据镜检出现管型判断肾功能受损情况。2.血液检查： 测定血红蛋白、红细胞压积、血浆粘度、全血黏度了解血液浓缩成度；重症患者需要测定血小板，DIC全套，了解有无凝血功能障碍。 测定血电解质 及二氧化碳结合力，了解电解质紊乱和酸碱平衡。3.肝肾功能4.眼底检查：眼底动脉痉挛，动静脉比正常2：3，妊高症时1：2，1:45.其他检查（EKG ，超声波，胎心监护，胎儿成熟度等）:,可能的护理诊断,1.体液过多（水肿）： 下腔静脉受压；低蛋白血症（营养不良，血容量增大）2.有受伤的危险： 抽搐3.潜在的并发症：胎盘早剥， DIC，产后出血等,预期目标,1.轻度妊高征：病情缓解，为发展为中重度妊高症。2.中，重度妊高征：未发生子痫及并发症3.妊高征孕妇明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗,护理措施,（一）轻度妊高征（妊娠期高血压 ）的预防 加强孕早期健康教育，使孕妇及家属了解妊高症的知识及对母儿的危害，从而促使孕妇自觉于妊娠早期开始做产前检查，并坚持定期检查，以便及时发现异常，及时得到治疗和指导。 指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素、微量元素（铁锌钙），减少过量脂肪和盐的摄入，特别是钙。 左侧卧位休息增加胎盘绒毛血供，保持心情愉快。,护理措施,（二）轻度妊高征（妊娠期高血压 ）的护理1.保证休息：睡眠8-10小时/天，左侧卧位，避免平卧位，防止妊娠子宫对下腔静脉的压迫。保持心情愉快。2.调整饮食： 蛋白质100g天以上，合理食盐，维生素及微量元素。3.加强产前保健：增加产前检查次数，自数胎动，监测体重，及时发现异常。向孕妇及家属讲解妊高症相关知识，便于病情发展时孕妇能及时汇报。,护理措施,（三）中，重度妊高征孕妇的护理1.一般护理 1）需住院治疗，卧床，左侧卧位。保持病房安静，避免各种刺激。重度妊高症患者，护士应准备下列物品（呼叫器，床档，急救车，吸引器，氧气，开口器，产包，急救药品，如硫酸镁，葡萄糖酸钙等）。,护理措施,2）测血压Q4H，观察有无头晕，头痛，恶心。3）注意胎心，胎动，宫缩。4）重度妊高症应适当限制食盐入量（3g天）。 每天测体重，记出入量，测尿蛋白，必要时测24小时尿蛋白定量。 查肝肾功能，二氧化碳结合力等。,护理措施,2.用药护理：硫酸镁 首选解痉药（骨骼肌松弛，缓解血管痉挛，改善氧代谢） 1）用药方法： （1）肌肉注射：用药后2小时后血液浓度达高峰，体内浓度下降缓慢，作用时间长。 缺点：局部刺激性强，疼痛。 方法：长针深部肌肉注射，加利多卡因，注射后用无菌棉球或创可贴覆盖针孔防止感染，局部按揉，热敷，促进药物吸收。,护理措施,（2）静脉用药：静滴或静推，用药后1小时血浓度达到高峰，停药后血浓度下降较快，但可以避免肌肉注射引起的不适。 用法：静脉给药+肌肉注射。 首剂：25%MgSO4 20ml+10%GS 20ml静推 25%MgSO4 60ml+5%GS 500ml静滴，1-2g/ h 25%MgSO4 20ml+2%利多卡因2ml臀肌深部注射1-2次 每日用量2530g（15-20g）,护理措施,2）毒性反应： 正常孕妇镁离子浓度0.75-1mmol/L， 治疗有效浓度1.7-3mmol/L， 中毒浓度为3mmol/L,首先为膝反射减弱或消失，全身肌张力减退，呼吸抑制，心跳停止。,护理措施,3）注意事项：用药前 检查膝反射 呼吸16次/分 尿量600ml/24h， 或25ml/h 备解毒剂（葡萄糖酸钙针剂） 10%葡萄糖酸钙10ml慢静推， 3分钟，QH，24小时8次。,护理措施,3.子痫的护理 子痫是重度妊高症最严重的阶段，直接关系到母儿的安危，因此子痫患者的护理极为重要。（1）协助医生控制抽搐：硫酸镁，安定（2）专人护理，防止受伤：保持呼吸道通畅，用开口器和压舌板，防止口舌咬伤，头低侧卧位，防止粘液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道。禁食禁口服药。防止坠地受伤。（3）减少刺激，以免诱发抽搐：患者应安置于单人暗室，保持绝对绝对安静，避免光声刺激。一切治疗活动和护理操作尽量轻柔和相对集中，避免干扰患者。,护理措施,（4）严密监护：密切注意血压，脉搏，呼吸，体温，尿量，记出入水量。各种血尿化验，及早发现脑溢血，肺水肿，急性肾功能衰竭。（5）为终止妊娠做好准备。自然临产：母子抢救准备病情控制未临产：24-48小时内引产子痫：药物控制后6-12小时(2小时)，终止妊娠。,护理措施,（四）妊高症孕妇的产时及产