大讲堂讲座3－成人和儿童icu医院感染监测及流程

成人和儿童ICU医院感染监测的方法及流程,任南中国医院感染网,定义,是指对住进ICU的全部病人所发生的各部位的医院感染进行监测。所发生的医院感染是指病人在住进ICU时不存在也不处于潜伏期，而是指住在ICU期间所发生的感染，也包括在ICU感染而在出ICU48小时内所发生的感染。,流行病学,ICU医院感染发病率常较普通病房高出很多，有报道ICU病人医院感染发病率（18%）是普通内科病人的3倍，全院33%45%的血液感染发生在ICU，而其床位数仅占全院的8%。,监测目的,监测ICU患者医院感染率；建立ICU患者医院感染相关数据比较体系；发现医院感染流行和暴发；,减少导管留置和器械相关感染的发生；利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范；评价控制效果。,监测方法,确定监测范围：是对全院所有ICU住院病人或是对某个、某几个ICU如外科ICU、呼吸ICU等住院病人进行监测。,被监测的对象必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的所有患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU,即患者住进ICU的时间48小时,患者转出ICU后追踪48小时。,监测对象,监测指标,不同类别ICU的总体医院感染率,日感染率及调整感染率，器械（中心静脉导管、导尿管、呼吸机）使用率及其相关感染率,器械相关感染定义,呼吸机相关肺炎 中心静脉导管相关血流感染 导尿管相关泌尿道感染,呼吸机相关肺炎,感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。,中心静脉导管相关血流感染,感染前48小时内使用过中心静脉导管;有感染的临床表现(如发热、寒战和（或）低血压等)，,血培养至少可获得1个阳性的结果，导管半定量细菌培养阳性（15CFU/导管尖段5cm）或导管定量培养阳性（103CFU/导管段），并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。,导尿管相关泌尿道感染,近期内留置导尿管史（通常为7天内），有或无泌尿道感染的临床症状和体征，尿培养革兰阳性球菌数104CFU/mL，革兰阴性杆菌数105CFU/mL。,监测方法,前期准备工作,监测开始前对微生物室及ICU主任说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。,医务人员的教育和培训,对参与ICU医院感染监测科室的医护人员进行培训，掌握相关的诊断标准；掌握使用导管的适应证和置管部位、执行正确的置管方法和置管后的护理。广泛宣传教育，以利于监测工作顺利进行，收集数据的准确。执行措施，减少器械相关感染的发生率。,各级人员职责与任务,为了能保证ICU医院感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合。各级人员职责与任务如下。,医 师,严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管方法。正确填写检验报告申请单。根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。,当发生或怀疑器械相关感染时，应送标本做细菌微生物培养。中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。,护 士,每日晨8时（或午夜12时）登记ICU患者日志。观察患者生命体征及插管部位变化。如留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查插管部位。记录导管置入和拔除的时间以及操作者。,加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管（短导管）每2天更换一次纱布敷料，每7天更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后1小时内送往实验室（厌氧培养要在10分钟内送检）。通知医院感染监控专职人员。,微生物室工作人员,接收标本时应初步确认送检标本是否合格。在检测标本时应确认标本合格后才进行相应检测，如痰标本，痰液涂片镜检应见到鳞状上皮细胞10个/低倍视野和白细胞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞白细胞12.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在。,严格遵守检验操作规程，如尿培养，中心静脉导管的定量和半定量培养，血培养（在必要时）应进行定量细菌培养，在进行中心静脉导管血和周围静脉血培养时应记录报阳时间。细菌培养阳性后，立即进行革兰染色，电话报告所见及初步意见；传代培养后进行初步药敏试验并报告；在进行菌种鉴定及标准药敏试验后书面报告。血培养若培养阴性时，第三天报告1次，之后3天若有阳性可以补发报告,用计算机打印结果报告单时，标本名称应严格按照送检单填写。,医院感染监控专职人员,对监测科室的医护人员进行培训，掌握医院感染定义与诊断标准。持续观察ICU患者，在患者转出到其他科室后继续跟踪调查48小时。,查看医生病程记录、护理记录、体温单、X线检查和微生物学检测结果等，向医师、护士了解情况，根据患者临床征状体征、相关检查（胸部X线检查、微生物学检测）结果判断是否为医院感染以及器械相关感染。如确定是，填写ICU医院感染病例监测表。,负责检查ICU护士填写的ICU患者日志（每日填写，避免遗漏），并做好临床科室与微生物室之间的协调工作。输入医院感染监测数据，每月小结，观察与感染相关的因素，提出临床干预措施。将监测数据反馈给监测科室，不断改进质量。,感染标本的采集方法,临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率，提高送检标本的合格率，正确掌握标本的采集时机和方法以及送检时限，及时发现疑似病例。,中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法,临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的方法采集标本。适合于保留导管 标本采集要求：从该可疑的中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）患者至少采取2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采集，两套血标本的采血时间必须5分钟，分别标记清楚。,适合于导管拔除 标本采集要求：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管进行定量培养或剪下导管尖端或近心端的5cm交实验室进行半定量平板滚动培养。采血方法：采血者用速干乙醇消毒液洗手；75乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒；用络合碘消毒皮肤，消毒范围的直径为5cm，待干60秒钟后进行穿刺；穿刺部位消毒后不得再触摸。两个部位采血时间必须5分钟。,每瓶采血10mL，尽量保证两套血培养采血达40mL，提高阳性检出率。采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过12小时。,痰培养标本采集方法,患者能自行留痰者 让患者嗽口后，采集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内，盖好瓶盖送检。最好为清晨第一口痰，避免唾液。,无法咳痰或不合作者 协助患者取适当卧位，由下向上叩击患者背部，戴好无菌手套，无菌集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管。按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检。注意严格无菌操作；无菌集痰器开口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。,尿标本采集方法,中段尿 使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿1050m。导管尿 络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，用无菌注射器抽取导管尿10m。注意采集后立即送检，若不得不延迟，标本应保存于4。,切口分泌物采集方法 见外科手术部位感染监测方案。,调查登记方法,医院感染监控专职人员每天到选定的ICU，对监测起始时间已住进ICU和此期间新进入ICU的所有患者进行调查，观察每个患者医院感染发生情况，有医院感染者填写ICU医院感染病例监测表，医院感染包括所有感染部位。,感染病例发现的方法,同医院感染发病率调查方法。持续观察每一个被调查的ICU患者（患者转出ICU后，继续跟踪调查48小时）；查看医生病程记录、检验报告单、护理记录、体温单等，向医生、护士了解患者情况。,重点需关注有留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者。患者出现中心静脉插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，这时应去掉敷料，检查插管部位；观察尿的颜色、澄明度；观察痰的性状、颜色和量。通过以上各项指征、实验室报告等确定相关部位的感染诊断。,医院感染病例监测表的填写 ICU医院感染病例监测表,资料分析,ICU住院病人医院感染的监测主要是分析病人（例）数医院感染发病率和病人日医院感染发病率及各类危险因素如留置导尿、动静脉插管、使用呼吸机等相关感染的病人（例）数医院感染发病率和病人日医院感染发病率。为便于比较，ICU医院感染发病率均计算病人日医院感染发病率。,举例说明,对外科ICU2002年1月住院病人的医院感染进行监测，按要求填写ICU病人日志与月报表，如下表，发生医院感染的病人按要求填写医院感染病例登记表。在 该月监测中共发生8例医院感染，其中与留置导尿管相关的泌尿道感染3例（G1），与动静脉插管相关的血液感染2例（H1），与使用呼吸机相关的肺部感染1例（I1），皮肤与消化道感染各1例。,ICU病人日志与月报表,监测月份：2002 年 1 月 科别：内科 外科 儿科 五官科 混合 其他（指明）监测月1日住在ICU病人数（A） 3监测月次月1日住在ICU病人数（B） 4 监测月1日住在ICU病人已住日数（C） 13监测月次月1日住在ICU病人已住ICU日数（D） 15,日 期 新入ICU 当日住ICU 留置导尿管 动静脉插管 使用呼吸器2002年1月 病人数（E） 病人数（F） 病人数 （G） 病人数（H） 病人数（I） 1 0 3 2 1 1 2 0 3 1 0 1 3 1 4 3 1 0 4 1 3 3 2 1 5 0 2 2 1 1 30 1 4 2 2 2 31 0 4 3 2 0 合计 17 98 70 40 30,计算方法,1、医院感染（例次）发病率（%） = 感染病人数（例次数） 100% 同期住ICU病人总数（K）,计算方法,2、病人日医院感染（例次）发病率（%） 感染病人数 = 100 % 同期住ICU病人日数（F）,计算方法,3、与尿道插管相关的泌尿道感染发病率（ ） 尿道插管病人中泌尿道感染人数（G1） = 1000 同期尿道插管病人日数（G）,计算方法,4、与动静脉插管相关的血液感染发病率（ ） 动静脉插管病人中血液感染人数（H1） = 1000 同期动静脉插管病人日数（H）,计算方法,5、与使用呼吸机相关的肺部感染发病率（ ） 使用呼吸机病人中肺部感染人数（I1） = 1000 同期使用呼吸机病人日数（I）,计算结果,1、医院感染（例次）发病率（%） = 感染病人数（例次数） 100% 同期住ICU病人总数（K） = 8 /（3+17） 100% = 40.00%,计算结果,2、病人日医院感染（例次）发病率（%） 感染病人数（例次数） = 1000 同期住ICU病人日数（F） = 8 / 98 1000 = 81.63 ,计算结果,3、与尿道插管相关的泌尿道感染发病率（ ）= 3 / 70 1000 = 42.86 4、与动静脉插管相关的血液感染发病率（ ） = 2 / 40 1000 =50.00 5、与使用呼吸机相关的肺部感染发病率（ ） = 1 / 30 1000 =33.33 ,监测资料的总结报告及反馈,计算出的各种医院感染发病率，由于各类ICU病人 病情不同，不能直接进行比较，因此，在进行分析和各种ICU或医院间进行比较时，应对医院感染发病率根据病情严重程度进行调整，这样才具有可比性。,ICU病人平均病情严重程度（ASIS）调整法,根据监测病人临床病情分级与分值及与其各等级相应的病人数，计算出总的病人临床病情计分，根据下列方法计算出病人病情平均严重程度及调整医院感染发病率。,ICU监测病人临床病情分级标准及分值（一）,病情分类 分值 分 类 级 标 准 a 1 只需常规观察，不需要加强护理或治疗（包 括术后只需 术后 观察的病人），这类病人 常在48小时内转出ICU。 b 2 病情稳定，不需要加强护理或治疗，但需要 预防性观察病例如某些病人因需要排除心 肌梗塞以及因需服药而在ICU过 夜观察 c 3 病情稳定，但需加强护理或和监护的病人， 如病人出现昏迷 或慢性肾衰竭病人,ICU监测病人临床病情分级标准及分值（二）,病情分类 分值 分 类 级 标 准 d 4 病情不稳定，需要加强护理和治疗，并需 经常对治疗方案进行调整，如病人出现心率 失常、糖尿病酮体酸中毒（但还未出现昏迷， 休克和弥慢性血管内凝血） e 5 病情不稳定，而且已出现昏迷或休克（如血 压已经连续3小时小于或等于120kPa，或需 用血管活性的药物），或需加强护理与治疗， 并需对治疗效果不断评价,临床病情分级 临床病 计 各等级病人数 情分级 分 第一周 第二周 第三周 第四周 合计（J） a 1 0 0 1 0 1 b 2 1 1 0 0 2 c 3 1 1 1 2 5 d 4 2 0 0 0 2 e 5 0 1 1 2 4,ICU病人平均病情严重程度（ASIS）调整法,病人病情平均严重程度（ASIS）（分） 各等级病人临床病情分级总分（L