中医,中西医病历书写规范

中医、中西医结合病历书写规范,概论门急诊病历的书写住院记录的书写,概论定义,医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。中医病案，又称诊籍、脉案、医案、病历、病史等。1953年卫生部召开医政会议正式定名为病案。,概论起源与发展：,1、始见于春秋战国时期史记.扁鹊仓公列传其中记载淳于意诊籍25例。2、宋许叔微所撰的伤寒九十论，可谓中医病案的第一本专著。3、清喻嘉言寓意草中载有议病式，所列项目较全，可谓中医病案书写之雏形。 4、张锡纯著医学衷中参西录中分为医方、药物、医论、医话、医案五个部分。医案中列气病门、血病门、黄疸门等18类疾病。每个医案中均以姓名、性别、年龄、病因、证侯、诊断、处方及方解或效果记录。5、民国时期，秦伯未编著清代名医医案精华，记载名医当时名医病案2096条，类别详明，文字浅显，通俗易懂，切合实际应用。,概论起源与发展：,党和国家非常重视中医事业的发展和建设，先后作了四次中医病案书写规范的修订。1、1983年，卫生部将全国中医病案书写格式初步统一，以54号文件印发中医病历书写格式及要求。2、1992年，国家中医药管理局医政司印发了中医病案书写规范，使中医病案标准化、系统化日趋完善。3、2000年七月，国家中医药管理局9号文件：关于发布中医病案规范（试行）的通知。4、2002年8月、卫生部、国家中管局重新颁布了中医中西结合病历书写基本规范,概论病历的作用,患者的诊治档案：记录生活习性、疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、预防调摄及其成果的原始案卷。是患者病情及治疗的真实记录和具体反映。实施诊疗、护理的原始资料；是对医院及临床医师医疗水平的评估依据；再次患病的重要参考；直接、生动的教学资料；临床科研的重要资料；医疗事故鉴定的法律依据。是解决医疗纠纷、医疗事故、判定法律责任的依据。是保护患者医务人院和医院权益最原始、最基础、最真实、最有效的档案资料。,概论病历分类,门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查 报告等。病案：归入病案室的病历,患者在门诊、急诊和住院期间全 部的诊 疗资料。,概论基本要求,客观、真实、准确、及时、完整。蓝黑、碳素墨水书写，门急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔。字迹清晰，语句通顺，标点准确。,概论资格要求,1、门诊（急诊）病例由接诊医师书写。2、未获得执业医师资格者及进修医师，书写完整入院记录。3、获得执业医师资格者，书写入院记录，首次病程记录。4、急症、危重症病历由值班医师书写并即时完成。5、手术记录由术者书写。,概论时限要求,1、门（急）诊病历由接诊医师立即完成，急诊病历接诊时间精确到分钟。2、完整入院记录、入院记录、再入院记录，入院后24h内完成；出院记录出院24小时内完成；手术记录术后24小时内完 成；死亡记录在死亡后24小时内完成。3、首次病程记录在患者入院后8小时完成。4、抢救记录在抢救结束后6小时完成。5、交班记录，在交班前完成；接班记录在接班后24 小时内完成。6、转科记录在出科前完成；转入记录在收入后24 小时内完成。7、死亡病案讨论记录患者死亡1周内完成。（疑有医患纠纷者及时讨论并记录，并主动提出尸检问题，注意自我保护）8、上级医师首次查房：主治医师查房48小时内；（副）主任查房1周内。,概论病案阅改要求,1、上级医师阅改：病案质量由上级医师负责，认真查阅病案质量为上级医师的日常工作之一。修改时应当注明修改日期,签名并保持原记录清楚可辨。2、书写过程出现错字时,应当用双线划在错字上,不得涂改、挖补或剪贴（84液、涂改液、刀刮痕、剪贴等）。特别是药物名称和诊断等关键字词, 坚决不能使用。3、一页中阅改超过三处需重新抄写。4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，一律不得再作任何修改 。,门（急）诊病历书写,门（急）诊病历书写格式及要求,1、一般项目 年 月 日 科别2、主诉：患者就诊的主要症状，体征及持续时间。3、病史 现病史：发病：时间地点 病因诱因 主症和伴随症状、检查结果 、诊断 治疗（药效） 演变经过。阴性症状且有鉴别诊断意义亦应记录。既往病史及重要的相关病史。4、体格检查：记录生命体征中西医检查阳性体征及具有鉴别诊断意义阴性体征，特别要注 意舌象、脉象。 实验室检查：记录就诊时，已获得的有关检查结果。5、初步诊断： 中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断：有几个病要求全部诊断6、处理： 中医论治：治则治法 方药 用法等 西医治疗：具体用药 剂量 用法等 进一步检查项目 饮食起居 随诊要求、注意事项7、医师签名。正楷全名。,门（急）诊病历书写注意事项,1、如实记录接诊时间，填写科别 2、体格检查：特别要注意舌象、脉象。 3、实验室检查：已获得的有关检查结果，即刻粘贴并记录 。 4、初步诊断：中医疾病诊断及证型一定有。 西医诊断：有几个病要求全部诊断。,门（急）诊病历书写注意事项,5、急、危、重症书写急诊病历。 急诊抢救记录，还要注明原因于年月时分入抢救室。送诊者姓名及与 患者关系。 抢救治疗计划及各种抢救措施的具体使用方法，执行时间及实施后病情变化。 详细记录用药名称用量，给药途径，给药速度，医嘱执行时间。 记录上级医师会诊意见，并注意标明时间。 与家属谈话交待病情并记录，特殊治疗及用药及时告知并记录，要求家属明确 对诊疗的意见，患者或直系亲属签字。抢救记录必须在结束后立即进行记录，并注明记录时间。参加抢救人员名单，主持抢救医师，记录医师签名。 一定要保存好病历。,门诊病历书写差错举例1,XX年XX月XX日 心电图 心肌缺血 ,门诊病历书写差错举例2,XX年XX月XX日 病史同上，继用上方5剂。,住 院 病 历 书 写,住院病历包括,（1）住院病案首页. （2）入院记录 （3）首次病程记录（4）病程记录 （5）体温单 （6）医嘱单 （7）化验单(检验报告) （8）医学影像检查资料（9）特殊检查(治疗) 同意书（10）手术同意书 （11）麻醉记录单（12）手术及手术护理记录单 （13）病理资料 （14）护理记录 （15）出院记录.(或死亡记录). （16）疑难病例讨论记录 （17）会诊意见（18）死亡病例讨论记录 （19）输血同意书,住院病历书写首页要求,1、不要空项，“有问必答”，无内容可填者划短横线。2、确定主要诊断基本原则： 对病人健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病3、本科病未必是主要疾病。4、症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。,住院病历书写首页主要扣分原因,1、缺项、填写不全或错误2、主要诊断填写不正确3、有些医师因工作繁忙笔误 ，加之做事马虎，错将首页HIV-Ab“阴性”填写为“阳性”、错将血型“A”型填写为“AB”型等原则性错误。4、缺上级医师签字,急、危、重、疑难病的概念急：指病情紧急，但尚无生命危险的疾病阶段。常见与一般 急诊(急性中毒,意外损伤)和慢性疾病的急性发作期需立刻明确诊断和治疗的.。危：已有危及生命的体征出现，不及时抢救病人就会死亡。重：病人有脏器的器质性损伤和衰竭表现。疑难病：指诊断，治疗难度较大的疾病。一般:指除急、危、重以外的其它情况.,住院病历书写首页补充说明1,出院情况: 治愈：疾病症状消失,功能完全恢复 好转： 疾病症状减轻,功能有所恢复 未愈：指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院,转院以及其他原 因而离院的病人.,住院病历书写首页补充说明2,治疗类别： 1、单纯中医治疗：对疾病的主病、主证采用中医治疗。若同时应用一些支持疗法（如输液、输血、吸氧等）仍按中医治疗统计。2、中医参与治疗：指运用西医手段治疗病人的同时，亦运用中医手段对疾病主病主证进行协同治疗。3、西医疗治：指单独应用西医手段治疗疾病,住院病历书写首页补充说明3,一般项目1、11项、必需填写齐全。2、年龄：未成人以周岁计、1岁以内以月计、一月以内以日记。3、婚况：未婚 己婚 离婚 分居 死亡。4、职业：应详细职业与工种，如干部、警察、交通警察、制 药厂工人等。5、地址：城市、街巷、门牌号。农村、县、乡、村、组。,住院病历书写入院记录,错误举例住院病例姓名 李力 出生地：西安性别 男 民族：汉年龄 23岁 职业：工人住址：西安市芙蓉区朝阳新村5栋二门401入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2病史陈述者：患者本人,住院病历书写入院记录,改错1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。3.一般项目11项，缺婚姻状况。4.职业 “工人”应标出工种，建筑，煤碳等。,住院病历书写入院记录,主诉患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。主诉的内容可分为四种：1、 与身体各部形状、大小、部位、以及外观的形态变化有关的主诉如关节旁肿块、身目黄染等。2、与身体某些功能障碍有关的主诉：如咳嗽、气短、腹泻、便秘等。3、与感觉异常为主的主诉：如恶寒发热、胸痛、恶心等。4、无症状和体征者，可用辅助检查结果来代替。,住院病历书写入院记录,主诉主诉的书写要求要求重点突出、高度概括、简明扼要1、一般要求一项主诉，若干主诉，可按时间顺序分别列出。2、 一般要求在20字以内。病情非常复杂者，个别可突破字数限制。3、不能用诊断代替症状或体征作为主诉。4、尽量使用医学术语，不能用方言或似是而非的述说代替临床症状来作主诉。5、主诉要尽量反应诊断。应对病人所述综和分析后确定。,住院病历书写入院记录,错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3天 3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周 4.脑梗后右腿活动不灵活6年,住院病历书写入院记录,改错 1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。 2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出 现”的症状。不列入主诉。 3.多项主诉，应按出现的先后排列。 4.主诉中不应有诊断。,住院病历书写入院记录,现病史 围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。包括发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因诱因。主要症状特点及演变情况。伴随症状。诊治情况、重要检查、诊断、主要治疗（药物名称剂量用法等）使用时间,效果。如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。 注意：1、记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。 2、 如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录，不得主观推断，评议或猜测。,住院病历书写入院记录,现病史 注意：1、记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。2、 如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录，不得主观推断，评议或猜测。3、 发病原因和诱因：要确实弄清与主要病症有关的各个方面，尽可能查找出疾病的原因或诱因，并注意真实记录。切忌书写无明显原因诱因。以防失实，或不加询问，主观写生气、劳累、受凉等。4、 发病时间要记录确切。一年以上精确到季或月。一年以内精确到旬或周。1月以内精确到天。1天以内精确到时或分。避免使用1年多，3月余等不确切描述、记录时间从远到近。例：2009年2月23日采集病史10年前应记录为1999年2月。 1年前应记录为1998年2月。1月前应记录为1月23日。不能用10年前、1年前、1月前等不准确时间概念。,住院病历书写入院记录,现病史 注意：5、主要症状必需突出中医特点：以疼痛为例。 凡疼痛均应记录:疼痛部位、时间、性质、扩散、加重或缓解因素、以及伴随症状，间歇性或发作性疼痛的发作时间及缓解时间均记录清楚。部位：头痛：头顶痛-太阳 前额痛-阳明 两侧痛-少阳 巅顶痛-厥阴等 胸痛：胁痛：腰痛等性质：胀痛-气滞 剌痛-血瘀 绞痛-有形实邪闭阻气机 重痛-湿邪困遏气血 灼痛-火邪窜络，阴虚阳亢 隐痛-气血不足 冷痛-寒邪阻络，阳虚脏腑经络， 失 于温养。 掣痛-筋脉失养，阻滞不通多于肝有关 程度及持续时间： 若起病不久，胀满重，持续不解拒按-属实。 久病，胀满不甚，时缓时止，喜按-属虚。 按缓解方法： 得热痛减-寒、瘀 得热痛剧-热 得寒痛,住院病历书写入院记录,现病史 注意：6、入院前在其它医院的检查诊断和治疗要详细记录（描述时要加引号），尤其是检查内容、结果、治疗的药物、方法、时间和效果。就诊医院要写具体医院，不能写外院，当地医院等，以便于判定和评估检查及治疗水平的可信性。另外，亦要注意记录患者各种症状，防止把病史写成诊治过程。7、病史记录不能太简单，时间要具体，每一段病史间隔时间不能太长，亦不能用“立即”“随后”“此后”等模糊概念、均应写明具体日期。8、患有多种疾病，本次住院需要诊治者均记录于现病史中、但要分清主次、主要疾病记录在前、伴随疾病分段记录在后、本次住院不需要治疗的疾病记录于既往史中。9、第2次及以上在本院住院患者，应在病史内记录历次住院的时间，出院诊断，住院号。如前住院的主要疾病与本次相同或密切相关（如系本次主要疾病的前期病变等），应在现病史内记录。否则在既往史内记录。,住院病历书写入院记录,错误举例1主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶 心呕吐，呕出暗红色血水。,住院病历书写入院记录,改错1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。,住院病历书写入院记录,错误举例2 患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。,住院病历书写入院记录,改错1.疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。2.性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段 10-20分钟，半小时不等。3.有无放射，放射部位。4.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。5.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。,住院病历书写入院记录,改错6.病情描述不连续，时间，转折无交代。 5年前第一次症状出现后病情如何演变，“反复发作”。7.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻重。8.病情的发展与演变：加重，减轻，止血，后来继续出血。9.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“ ”括出。10.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“ ”括出。,住院病历书写入院记录,改错11.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判 断多少毫升， 如为血块约多少克。12.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式 译名的症状， 体征，病名可用外文书写等。13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。,住院病历书写入院记录,既往史1、询问时要按系统回顾，住院病历要逐系统记录、入院记录 中阴性者可以省略。2、 过去疾病，尽可能详细询问，简明扼要记录。3、本次住院不诊治疾病，何时确诊，如何治疗，效果？目前 有何症状等均应详细记录。4、手术,外伤,中毒及输血史等。,住院病历书写入院记录,既往史 传染病根据病人现患“消化道出血”，应特别提示“否认”肝炎，结核等。 输血史应记录输血时间，次数，血量。 药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。,住院病历书写入院记录,个人史1、患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源及地方病流行区,说明迁徙年月.2、居住环境和条件.3、生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.4、过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等5、其他重要个人史等(精神刺激).,住院病历书写入院记录,个人史1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。3. 儿童： 2周岁以上简单记录个人史。2周岁以内，详细记录。,住院病历书写入院记录,家族史 记录直系亲属及本人生和有密切关系亲属的健康状况与患病情况。必须记录父母、兄弟和姐妹的健康状况。如已死亡，还应记录死亡时间及死亡原因。如系遗传性疾病必要时还要给出族系谱。上代兄妹,下代兄妹 有无同种疾病。过敏史记录致敏药物,食物等名称及其表现。 有无均要记录,避免纠纷。,住院病历书写入院记录,婚育史结婚年龄（或结婚时间）、离婚、分居。死亡及其原因和日期。爱人健康状况。 生育史：经、带、胎、产情况。 月经史记录格式：月经初潮年龄 闭经年龄或末次月经时间。 妊娠与分娩次数：初孕年龄，历次分娩情况。有无大出血，子癫等并发症。最后一胎时间，有无流产。小产、早产、难产、死胎。以及计划生育措施。,住院病历书写入院记录,体格检查 内容及项目：严格按照病历书写规范的要求填写。,住院病历书写入院记录,错误举例 T 37.5,R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分， 发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。,住院病历书写入院记录,改错 1. T、P、R、BP应有固定顺序。2. 皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血 是重要的阴性体征，不能一带 而过。3. 头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4. 体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再 返回至颈部。5、无中医舌、脉记录。,住院病历书写入院记录,实验室检查 （1）分行列举就诊时已获得的有关检查结果，包括各种实验室检查，X光线检查，超声检查，心电图等辅助检查。（2）说明：只记录本院检查结果，包括门诊检查。外院近期检查有原始资料亦可记录（3）如无，本院入院后24小时内完成的其它检查亦要记入、此项目栏内不能空缺。（4）各种检查结果必须注明检查时间和医院名称。,住院病历书写入院记录,入院诊断 格式： 入院诊断： 中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断：病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 功能诊断,住院病历书写入院记录,入院诊断 举例 入院诊断： 中医诊断： 心悸 气阴双虚 西医诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大 心律失常 心房纤颤 心功能3 级,住院病历书写入院记录,错误举例 胰腺无功能胰岛细胞瘤术后胰源性腹泻。,住院病历书写入院记录,改错 胰腺无功能胰岛细胞瘤术后 胰源性腹泻,住院病历书写入院记录,再入院记录 一律按资格书写住院病历或n次住院记录。个人史、既往史、家族史、过敏史、婚育史等均需重新详细反映。,住院病历书写入院记录,错误举例 姓名 张XX 性别 女 其他见第一次入院记录 主诉：因活动后心悸气促10年，加重伴下肢浮肿1月于2005年7月5日第四次入院。 现病史：患者于1995年5月因发热关节痛第一次住本院，诊为风湿热，98年因活动后气促第二次住院诊为风心病，第3次因受凉咳嗽发热，再度出现心悸气促于2002年5月入住本院。本次上述症状加重，并出现双下肢浮肿而第四次入院。,住院病历书写入院记录,改错1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现变化。2. 主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿1月”， 于2005年7月第四次入院，前面有交代，可省略。3. 各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又复出现”。4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情况作重点小结。,住院病历书写入院记录,诊断缺乏依据：遗漏与诊断有关的病史、体征、辅助检查尤其作为重要诊断依据的外院检查结果遗漏重要诊断：病史、体征、辅助检查中反映出来的疾病必须诊断诊断顺序不当,扣分理由,首次病程记录与老规范比较 ，新规范要求 ：1、强调由具备执业医师资格的接诊医师书写。2、病情要点必须记录生命体征。体格检查按现规范的顺序和内容，扼要书写。3、增加诊断依据（中医辩病辩证，西医诊断）及鉴别诊断（中医西医）4、 调护、生活起居，饮食宜忌应列在诊疗计划之中。5、如有西药处理，可列在中医方药之后，另起一行，且必须说明使用理由，无理由就为滥用西药。6、中药仍需四味一行排列整齐。特殊煎法应在右上角注明。,住院病历书写病程记录,错误举例12005年3月5日 患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗方案。 记录者：张XX,住院病历书写病程记录,改错1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查日期和结果）。2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别要点3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗4.缺少中医病历核心内容5.“记录者”改为“医师签名”,住院病历书写病程记录,错误举例2 身目具黄，黄色晦暗，畏寒 诊断：黄疸 茵陈蒿汤,住院病历书写病程记录,改错 症状、诊断、治法、方药不符,住院病历书写病程记录,病程记录 是患者入院治疗期间病情及治疗的真实记录和具体反映。 要求新入院和手术后要连续记录3天病程记录，节假日不例外。 存在的问题（主要病程记录过于简单，缺少分析，与医嘱内容脱节等）。,住院病历书写病程记录,错误举例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占240个/L，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。 张XX,住院病历书写病程记录,改错 1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现。2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由,住院病历书写病程记录,上级医师查房记录主治医师首次查房：1、应对病史和体征作必要的补充或更正；2、要有明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断。3、诊断依据与诊断之间要有联系。4、分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。5、诊疗计划：应当具体，有针对性。6、复杂病例要归纳病例特点。,住院病历书写病程记录,上级医师查房记录主治医师日常查房：1、查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果；2、对病情变化的概括与分析；3、下一步诊疗计划；4、需要向病人交代的事项；5、应注意观察的内容等,住院病历书写病程记录,上级医师查房记录主任医师查房：1、诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例或有教学价值的病例，应有正、副主任医师或科主任查房记录。2、一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录，说明住院时间长的原因。3、主任查房的内容不能与主治医师查房雷同，必须有针对性。,住院病历书写病程记录,错误举例 今天陈XX副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理