食管疾病1

食 管 疾 病,抚州市第一人民医院胸外科 熊建华,教学大纲,一、目的与要求(一)掌握食道癌的诊断和治疗原则。二、教学内容(一)重点讲解：食道癌的诊断和治疗原则。(二)一般讲解： 食道癌的流行病学、病理分类、转移途径和临床表现。食管良性肿瘤、贲门失迟缓症。,食 管 癌 Carcinoma of esophagus,概述,食管的解剖学特点连接咽与胃之间的一条肌性器官;三个狭窄：食管入口处、左主支气管跨越处和穿经膈食管裂孔处; -食管的血供：自胸主动脉直接分支，垂直供 应。两个弯曲;组织学特点与其他消化道结构不同：缺乏浆膜,成人食管长度,食管分为：颈 胸 腹三部分。全长2530cm内窥镜下自上颌门齿：至食管起始部平均长度：15cm；至气管分叉处平均长度：25cm；至食管下端食管胃黏膜移行部的平均长度：40cm。,发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人,流行病学,男性 31.66/10万女性 15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌,1. 食管癌发病率,2. 食管癌高发区,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东 河南居全国之最,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,2.食管癌的病因,1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等2) 生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等5)不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等6) 遗传易感因素,病 理,临床分段颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段,1.食管的分段及长度,25cm,颈 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,2. 好发部位及发病率,食管癌及贲门癌病理细胞学类型,1、鳞状细胞癌：多见于中、上段多见（73%）； 2、腺癌：多见于食管下段和贲门比较多见（25%） 3、腺角化癌（鳞腺混合癌）：少见 4、癌肉瘤：少见,食管癌病理形态分类（中、晚期）,1、髓质型：57%2、蕈伞型：18%3、溃疡型：12%4、缩窄型：13%,5. 扩散和转移,1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散2）淋巴转移(主要) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生晚,临床表现,早期临床症状,1、吞咽食物时偶有噎感。 2、吞咽时偶有胸骨后疼痛（针刺样、烧灼样、磨擦样）。 3、食管内异物感。 4、食管通过缓慢并有滞留感。 5、咽干舌燥，颈部有紧缩感。 6、剑突下隐痛不适。,中期症状（进展期）,1、进行性吞咽困难。2、吞咽时胸骨后或上腹部疼痛不适。3、呕吐。4、体重下降。,晚期症状,1、压迫及穿孔现象：2、癌转移： 锁骨上淋巴结 肝转移 盆腔转移3、神经麻痹：侵及喉返N引起声音嘶哑。4、恶病质：,诊断（Diagnosis）,1、详细的病史+食管钡餐摄影2、食管细胞学检查（即食管拉网）3、食管活组织检查（即食管镜检）4、CT、MRI,早期食管癌的诊断1,X线检查特征：食管黏膜中断和紊乱；偏侧小而浅的充盈缺损；食管壁僵硬，舒张度差， 钡剂滞留；,食管细胞学检查：早期食管癌的可靠诊断方法之一。普查阳性率90%以上。内窥镜检查：可靠的方法；注意黏膜局限充血、糜烂、斑块和息肉表现。,早期食管癌的诊断2,中晚期食管癌的诊断,主要根据X线食管钡餐造影粘膜破坏 管腔狭窄和梗阻 近段食管扩张,食管癌鉴别诊断,A 早期无吞咽困难者：食管炎 食管中段息室食管静脉曲张。B 出现吞咽困难者：贲门失弛缓症 食管良性狭窄食管良性肿瘤,食管癌示意图,食管憩室,a,b,c,a、食管静脉曲张 b、贲门失迟缓c、食管平滑肌瘤,预 防,对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。,措施：1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、 处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。,治 疗,手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 综合治疗 Others,(一）手术治疗,治疗食管癌首选方法,手术径路,胸腹联合切口 颈胸腹三切口,食管吻合方法：手工吻合、机械吻合；代食管器官：胃、结肠、空肠；根治性手术切口： 左剖胸切除 左剖胸切除+左颈部切口 右剖胸切除+腹部切口+左颈部切口,食管癌的手术适应症1,0期及期：一般情况允许，积极手术；期，中下段食管癌病变在5cm以下，上段3cm以下，适宜手术；期，中下段食管癌病变在5cm以上，无明显远处转移，采用放疗+手术治疗；下段虽在6 7cm，也可考虑单独手术；,放疗后复发，病变范围不大，无远处转移，周身情况良好，应争取手术；高度梗阻无远处转移，周身情况良好，应争取手术；不能切除者可行分流吻合术+放疗、化疗；,食管癌的手术适应症2,影响手术切除的因素,肿瘤的部位、病理类型和病变长度、临床病理分期、病程、症状、和手术前放疗等均与手术切除率有关。,食管癌手术禁忌症, 癌肿范围广泛、侵及邻近重要器官 已有远处转移 严重的心、肺功能不全 恶病质,食管癌手术并发症, 肺炎、肺不张 吻合口瘘 脓胸 乳糜胸 声音嘶哑,2、姑息性手术（减状手术） 食管胃转流术 食管内置管术 胃造瘘术 空肠造瘘术,(二）放射治疗,1.放射和手术综合治疗（1）术前辅助：提高手术切除率 术前23周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者 术后36周开始,2.单纯放射疗法（1）多用于颈段、胸上段食管癌（2）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者,(三）化学治疗,多与其他治疗相结合,其它治疗,中医治疗生物治疗食管支气管瘘的治疗,小 结,1.我国是世界上食管癌的高发区之一，与多种因素有关。2.早期症状：咽下食物哽咽感、胸骨后疼痛、食管异物感、食物滞留感、剑突下疼痛、咽喉部干燥与紧缩感、胸骨后闷胀感，吞咽困难是主要症状。3.食管钡餐、食管内镜、食管拉网脱落细胞检查，是主要检查手段。4.手术治疗是食管癌首选方法。,食管癌的典型症状是（）A 进行性吞咽困难 B咽下食物哽噎感C胸骨后疼痛D 食管异物感食管癌的早期表现不包括（）A 进行性吞咽困难B 咽下食物哽噎感C胸骨后疼痛 D 食管异物感食管癌病人出现进食呛咳是因为发