食管癌围手术期护理

,食管癌围手术期的护理,食管的定义,食管是运送饮食的肌性管道，成人食管长约25-28cm食管上连咽部，前在环状软骨下缘平面，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵膈，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔，下连胃贲门。,食管的解剖图,食管分为三个狭窄：第一狭窄在环状软骨下缘平面，即食管入口处平第6颈椎下缘，距切齿约15cm。第二狭窄在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管，平第4胸椎，距切齿约25cm。第三狭窄在食管下端，即食管穿过膈肌的食管裂孔处，平第10胸椎，距切齿约40cm。该三处狭窄虽属生理性，但是食管易受损伤、异物滞留的部位，也是炎症、肿瘤的好发部位,食管癌的定义,食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。 我国是世界上食管癌高发地区之一，男多于女，发病年龄多在40岁左右。食管癌的发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌。,食管癌的病因,至今确切的原因尚未明确，可能与下列因素有关： 1.生物化学因素 亚硝胺及真菌亚硝胺类化合物具有高度致癌性，可使食管上皮发生增生性改变，逐渐加重，最后发展成为癌。 2.缺乏维生素 大多数居民所进食物缺乏动物蛋白质及维生素,维生素B2缺乏与上皮增生有关，维生素C可阻断亚硝胺的作用。 3.嗜好烟、酒，过烫和过硬的饮食，饮食过快。因这些因素致食管上皮损伤，增加了对致癌物易感性。 4.遗传因素,食管癌病变部位分段,颈段食管 自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 cm。胸段食管：分上、中、下三段。胸上段食管 自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。胸中段食管 自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32 cm。胸下段食管 自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。,食管癌分期2010年，AJCC（美国癌症联合委员会）公布最新（第七版）,T分期Tx：不能明确的原发癌，如拉网等细胞学检查发现瘤细胞，但未能发现瘤体。T0：无原发瘤证据。Tis：原位癌，也即所谓的高度不典型增生。指局限在上皮层内、未侵出基底膜的肿瘤. T1：肿瘤侵出上皮层，如侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层 T2：肿瘤侵犯肌层(muscularispropria)，未达食管外膜 T3：肿瘤侵及食管外膜(theadventitia)。 T4：肿瘤侵犯食管周边组织。 4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手术切除。 T4b：肿瘤因侵犯气管、主动脉、肌注或其他重要脏器而不能手术切除。,N分期N0：无邻近淋巴结转移。N1：邻近淋巴结组有1或2枚淋巴结转移。N2：邻近淋巴结组有3-6枚淋巴结转移。N3：邻近淋巴结组有超过7枚淋巴结转移。M分期M0：肿瘤无远处脏器和淋巴结转移。M1：肿瘤已转移至远处淋巴结和/或其他脏器。,食管癌的扩散转移途径,局部直接蔓延：侵犯邻近器官。癌肿最先向粘膜下层，继而向上、下及全层侵润，很容易穿过疏松的外膜侵润邻近器官。 淋巴转移:首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相关的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后可向上转移至胸、颈、纵膈淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结或沿气管、支气管至气管分叉及肺门；中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结。 血行转移：肝、肺最为常见。,食管癌症状,1.早期症状(1)吞咽食物梗噎感:早期症状不典型,有吞咽不适症状,一般能进普食,不影响健康,有时吞咽食物时有停滞感。(2)胸骨后疼痛或闷胀不适:约半数病人诉咽下食物时胸骨后有轻微疼痛或闷胀不适,多在吞咽粗糙硬食、热食或具有刺激性食物时疼痛明显,进流质、温食疼痛较轻,咽下食物时疼痛,食后疼痛减轻或消失,也有个别人疼痛较重,呈持续性,病人自觉疼痛部位与食管内病变不一致。 (3)食管内异物感:病人感觉食管内有类似米粒或蔬菜片贴附于食壁,咽不下又吐不出来,与进食无关,即使不做吞咽动作也有异物感觉,异物感的部位与食管病变部位一致。,食管癌症状,2.中、晚期症状(1)吞咽困难:进行性吞咽困难是中、晚期食管癌最典型的症状,开始为固体食物不能顺利咽下,或用汤水冲后咽下,继之半流质饮食也同样受阻,最后进流质饮食咽下也有困难。吞咽不利程度与病理类型有密切关系,缩窄型及髓质型较严重。(2)疼痛:胸痛或背部疼痛是中晚期食管癌常见的症状之一,疼痛为钝痛、隐痛或烧灼痛、刺痛,可伴沉重感,胸背痛往往是癌瘤外侵引起食管周围炎、纵隔炎,甚至累及邻近器官、神经及椎旁组织所致，溃疡型及髓质型伴有溃疡者疼痛更为常见。 (3)颈部、锁骨上肿块:是晚期食管癌常见体征,肿块为无痛性,进行性增大,质硬,多为左侧,也可是双侧。 (4)声音嘶哑:当肿瘤直接侵犯或转移灶压迫喉返神经时出现声带麻痹,导致声音嘶哑,一部分病人可因治疗有效声嘶好转。,食管癌症状,3.终末期症状(1)全身广泛转移出现相应症状及体征,出现黄疸、腹水、肝功能异常、呼吸困难、咳嗽、头痛、昏迷等。(2)肿瘤侵及食管外膜引起食管穿孔,出现食管-气管瘘、食管-纵隔瘘。(3)肿瘤阻塞食管引起完全梗阻、脱水、电解质紊乱、恶病质、全身衰竭。,食管癌体征,食管癌早期可无明显体征。中期可有营养不良、消瘦、至晚期,营养不良加重,消瘦,脱水,全身衰竭呈恶病质。出现肿瘤转移所引起的体征,如锁骨上淋巴结肿大;压迫上腔静脉,引起上腔静脉压迫综合症;肝转移引起黄疸、腹水等。,食管癌的辅助检查,1.影像学检查2.脱落细胞学检查3.纤维食管镜检查,食管癌的治疗方法,以手术为主，以放射、化疗等为辅手术条件 具备以下这些情况下的食管癌患者可以考虑手术治疗：1.对于全身情况良好，心肺功能良好，各主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者2.无远处转移病灶3.估计局部病变可以切除的4.无顽固性胸痛和背痛，无声音嘶哑或刺激性咳嗽,护理诊断,1.营养失调：低于机体需要量2.体液不足：与吞咽困难、水分摄入不足有关3.焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关4.潜在并发症：吻合口瘘、肺不张、出血、乳糜胸等,术前护理,1. 心理护理：病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理，因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分依赖和护患关系，使病人认识到手术彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。2. 加强营养：尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。,术前护理,3. 呼吸道准备：术前严格戒烟，指导并教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰。4. 胃肠道准备：术前安置胃管和十二指肠滴液管。术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水 肿，降低术后感染和吻合口漏的发生率。5. 术前练习：教会病人床上排便。,术后护理,1.严密观察生命体征的变化。 1.1 患者回房后，麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息，若有舌后坠应置口咽通气道 1.2 待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头30度45度以利呼吸及胸腔引流。1.3 术后每4h测记体温1次，至体温恢复正常后3天改为每日2次，若术后体温持续在38.5摄氏度左右或更高，则有食管癌术后严重并发症吻合口瘘的早期症状。1.4 应密切观察引流液的性质、颜色、气味，如发现异常，及时报告。并注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗出。,术后护理,2. 呼吸道的管理2.1 密切观察呼吸状态、频率和节律，观察血氧饱和度，保持呼吸道通畅，观察有无缺氧征兆。2.2 鼓励病人进行有效咳嗽和排痰。2.3 痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，使呼吸道湿润，痰液稀释，易于咳出。 3.口腔护理 保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。,术后护理,4. 保持胃肠减压管通畅4.1 胃肠减压能及时抽出胃内液体及气体，保持胃处于空虚状态，以减少胃与食管吻合口的张力，促进伤口愈合，并可防止胃过度扩张压迫肺，影响呼吸功能。4.2 术后24-48小时引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医师处理。胃肠减压管应保留3-5天，以减少吻合口张力，以利愈合。4.3 注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出。胃管脱出后，应严密观察病情，不应盲目再插入以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。4.4 若致脱落，可将营养管拔出10cm左右，以代替胃管，效果良好。,术后护理,5. 密切观察胸腔引流量及性质5.1 经常观察胸管引流是否通畅负压波动是否明显，并定时做管外挤压，若波动消失，引流量骤减，则有胸管堵塞的可能。5.2 若术后3h内胸腔闭式引流量在100ml/h呈鲜红色并有较多凝块，患者出现烦躁不安、血压下降、尿少等血容量不足的表现应考虑为活动性出血，应及时汇报医生，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备， 5.3 胸液呈鲜红色，量多则有胸内出血的可能，若呈咖啡色或黄绿色混浊样，脓性有臭味，则证明已发生吻合口瘘，若引流量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸。,术后护理,6.严格控制饮食6.1 术后3-4日吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食。禁食期间，每日由静脉补充水分和营养。6.2 放置十二指肠营养管者，可于肠蠕动恢复后，术后第3-5天经营养管滴入营养液。营养液的温度38-40左右，输入时病人采取半卧位。6.3 手术后第8-10日，如病情无特殊变化，胃管及十二指肠营养管已拔除者可经口进食全量流质，每次60ml，每2小时给1次，间隔期间可给等量温开水，如无不良反应，可逐日增量。6.4 术后第10-12日改无渣半流质饮食，但应注意防止进食过快、过烫及过量。,术后护理,7. 观察吻合口漏的症状 食管吻合口漏的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。处理原则： 1）胸膜腔引流，促使肺膨胀。 2）选择有效的抗生素抗感染。 3）补充足够的营养和热量。目前多选用完全胃肠内营养（TEN）经胃造口灌食治疗，效果确切、满意。 4）严密观察病情变化，积极对症处理。 5）需再次手术者，积极完善术前准备。,健康宣教,1.饮食 少量多餐，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。 病人餐后取半卧位，以防止进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。 勿食过热、过烫食物，喝茶、喝粥以50以下为好； 不吸烟、不饮烈性酒；补充人体所需的微量元素；多吃蔬菜水果，增加对维生素C的摄人。 咸菜、咸肉等食物中含有致癌物质亚硝酸盐，应少吃。 多吃富含纤维素的食物，如芹菜、韭菜、鲜枣