超敏C反应蛋白与D二聚体的临床应用

,CRP 的发现与结构,1930年由Tillet和Francis发现一种能在Ca2+存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质1941年， Avery等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后/健康人血清中没有这种物质）结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成每个单体每个含206个氨基酸残基（相对分子质量23017）,C反应蛋白（ c-reactive protein ，CRP）,CRP的合成及分布,合成：由肝细胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生分布：不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出,CRP 的动力学,分子量约为115 KD在感染发生后46h开始升高，增加1倍/8h36-50 h达到高峰，比正常值可高100-1000% CRP的水平和持续时间与感染的程度呈正相关半衰期短(47h)，炎症消除后急速下降， 3-7d可恢复正常ESR的升高和恢复滞后于CRP,灵敏的急性时相反应蛋白,Erythrocyte sedimentation rate (ESR)红细胞沉降率 （血沉）,CRP的生理功能,结合磷酸胆碱激活补体结合细胞受体,CRP与疾病的活动性及检测的临床意义,杨惠元，C反应蛋白检测的临床应用，检验医学与临床,2010,7（2）:193194,临床意义,器质性疾病的筛选 急性或慢性炎症如伴有细菌感染。自身免疫或免疫复合物病。组织坏死和恶性肿瘤。,临床意义感染的诊断与鉴别,CRP在细菌感染发生后68h即开始升高，2448h达到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。CRP在病毒感染时无显著升高。革兰阴性感染：可发生最高水平的CRP，有时高达 500 mgL。革兰阳性菌感染和寄生虫感染：通常引起中等程度的反应，典型的是在100 mgL 左右。病毒感染：引起的反应最轻，通常不超过50 mgL，极少超过 100 mgL。在细菌感染的急性期，CRP显著升高，寡聚腺苷合成酶正常；在病毒感染时CRP水平正常或轻微升高，寡聚腺苷合酶水平升高。,临床意义自身免疫或免疫复合物病。,系统性红斑狼疮、多肌炎、系统性硬化症CRP无明显改变，所以可用于与风湿性疾病鉴别。若存在发热为并发感染而非疾病的恶化。,临床意义-癌症,已升高或正在升高的CRP预示着不良的预后及常提示转移。结肠癌是导致死亡人数第二多的癌症。 研究显示，血液C-反应蛋白含量最高的那些人患结直肠癌的危险，是C-反应蛋白含量最低者的两倍.,临床意义-抗生素的治疗监测,系列血浆CRP的测定，可用来作为下列情况的治疗监测： 在许多感染时最有效使用抗生素治疗。根据CRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量。在CRP下降至正常时，中 断抗菌素治疗。在高危人群缺少微生物学诊断时，为抗生素治疗的指引。,临床意义-外科,患者施行手术后2472h,血中CRP水平明显升 高,约在第57天恢复正常。 凡骤升后持续高水平多预示合并感染。 对中、大手术患者,在术前和术后37天各作 常规检测一次。 凡术后57天CRP仍持续高水平者,理应怀疑 合并感染,并配合治疗作随访监测。,临床意义-儿科,新生儿脓毒血症:出生3天CRP10mg/L表示感染.如果CRP在24h内没有超过10mg/L，多无新生儿感染.小儿发热 : 患病超过12h，CRP显著40mg/L，ESR显著30mm/h应关注为细菌性感染。脑膜炎 : CRP20mg/L提示为细菌感染的可能；100mg/L时具有细菌感染诊断价值。结脑CRP在20-60 mg/L。成功的治疗可使CRP在一周内降至正常。,细菌和病毒感染的鉴别诊断,一旦发生炎症，CRP水平即升高，而病毒性感染CRP大都正常。 CRP能快速有效地检测细菌性脑膜炎，其阳性率达99。,CRP的临床应用,1. 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标,建议：血常规+CRP,CRP的临床应用,2. 监控病情变化及术后感染,当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值：术后23天：250350mg/l术后57天：100mg/l,白血病病人并发感染,CRP的临床应用,4. 用于器官移植早期排异反应：器官移植后，CRP 是一个很有用的监测指标。在器官移植后的前3d ，CRP 升高，然后开始下降，如CRP 浓度不降，可怀疑存在早期排异反应CRP 基础浓度：推荐移植术前测量每个患者的CRP 基础浓度，作为移植后确定排异反应的参考,建议：CRP器官移植,上呼吸道感染时的CRP变化,正常人普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎,5. CRP 在呼吸道感染中的变化,CRP的临床应用,下呼吸道感染时的CRP变化,病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎,5. CRP 在呼吸道感染中的变化,CRP的临床应用,部分病毒感染时的CRP变化,流感病毒 A 或 B 无并发症流感病毒 A 或 B 并发细菌感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染,5. CRP 在呼吸道感染中的变化,CRP的临床应用,5. CRP 在呼吸道感染中的变化,一般:,例外:,下呼吸道感染时 CRP 水平较上呼吸道感染高细菌性呼吸道感染CRP 较病毒性呼吸道感染高,鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP 浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗某些病毒感染时CRP可较高EB病毒腺病毒细小病毒,CRP的临床应用,建议：CRP呼吸科,6. 脑膜炎,脑脊液中的CRP量要远远低于血清 。细菌性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降，CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查,CRP的临床应用,建议：CRP神经内科,7. 尿路感染,CRP 浓度大于100140mg/ L提示存在细菌性肾盂肾炎,CRP的临床应用,建议：CRP泌尿外科,CRP浓度的解释,在儿科感染疾病时 25mg/L细菌感染新生儿感染分界值为2mg/L 浓度下降治疗有效，病情好转,常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：CRPWBCESR,*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78.,194,与细菌感染相关指标的ROC曲线,ROC for variables associated with bacterial infection,CRP比WBC、GRA在诊断细菌感染能力方面要高,单小鸥， 何时军， 钱彩，等. C反应蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，16(3):295298,CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测快速定量测定CRP，可快速指导临床用药，避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素,Hs-CRP的临床应用,hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL-C和hsCRP分别降至100mg/dL和2mg/L以下，这种“双重目标”的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中,把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查:1)、提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依赖于LDL-C的预测2)、hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，但未来心血管病事件的高风险无症状者,1. 对健康人群首发心血管事件的预测,Hs-CRP的临床应用,中年男性未来心肌梗死的相对发病率,脂蛋白（a）高半胱氨酸胆固醇总量纤维蛋白原组织型纤溶酶原激活物抗原胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固醇量超敏C反应蛋白超敏C反应蛋白+胆固醇总量/高密度脂蛋白胆固醇量,未来心肌梗死的相对发病率,Ridker PM. Ann Intern Med 1999;130:933-937.,引发心血管疾病的危险因素：妇女健康研究,脂蛋白a高半胱氨酸白细胞介素6胆固醇总量低密度脂蛋白胆固醇可溶性细胞间粘合分子血清淀粉样蛋白A脂蛋白BTC:HDL-C超敏C反应蛋白hsCRP+TC:HDL-C,未来冠心病的发病率,Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843.,联合hsCRP和LDL-C预测心血管事件的生存率,Ridker PM et al. N Engl J Med 2002;347:1557-1565,心血管事件的生存率,当冠心病患者血清中hsCRP 浓度每增加一个标准差时，发生非致命性心肌梗死的相对危险增加45 % hsCRP 可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险的独立预报因子，提示可利用hsCRP 来区分高危险和低危险患者,2. 冠心病患者再发心血管事件的预测,hsCRP的临床应用,1,2,3,4,0,1,22,33,4,安慰剂,hsCRP 四个水平浓度,3. 监测药物疗效,hsCRP升高（2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60%,心肌梗死相对发生率,阿司匹林,hsCRP的临床应用,4. 预测心力衰竭或死亡,Hs-CRP的临床应用,Scirica BM, et al. Clinical Chemistry 2009;55:267-253.,hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用，hsCRP筛查是高度有效的美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一,hs-CRP的临床应用,在一级预防中，将hsCRP与HDL-C、 LDL-C、TC一起检测，特别是结合LDL-C或TC/HDL-C进行分析在二级预防中，将hsCRP同cTnI一起检测。特别适合急诊有胸痛症状、但cTnI正常的患者，此时hsCRP升高预示着短期和长期的发病危险增加,Hs-CRP的临床应用,研究报道患者在入院时hsCRP浓度5 mg/L，则任何原因导致的死亡率均升高50至330不等如入院时患者hsCRP浓度8 mg/L，死亡危险性成倍增加,5. 预测所有因素的死亡率,作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物， hsCRP应在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者,Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-349.,建议：CRP到心内科、急诊科,hHS-CRP的临床应用,美国心脏学会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)关于冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南更新版提出，对于所有CHD以及其他动脉粥样硬化性疾病患者，应该将LDL-C降至2.6 mmol/L(100 mg/dl)，并且将LDL-C水平进一步降至0.5 mg/L作为诊断DIC(弥散性血管内凝血)的标准,阴性预测值分别为96.3%和97.9%，当D-二聚体0.2 mg/L可完全排除深部静脉栓塞（DVT），但不能作为DVT的阳性诊断指标。2、弥散性血管内凝血（DIC）诊断：早期诊断显得特别重要，D-二聚体和纤维蛋白原同时检测，可使DIC诊断的特异性和灵敏度达100% ，故被视为DIC诊断的首选分子标志物。,D-二聚体的临床应用,D-二聚体在急性心肌梗死、急性肺栓塞、肝脏疾病、急性上消化道出血、冠心病、脑血管疾病急性脑梗塞、以及外科手术等疾病,尤其是伴有微血栓时,其测定值有不同程度升高。结论 D-二聚体在急性心肌梗死、肺栓塞、肝脏疾病、冠心病、脑血管疾病、外科手术的诊治判断方面有重要的应用价值。D-二聚体低于医学决定水平,可以用阴性预示值排除血栓的可能。,建议：D-二聚体急诊科,D-二聚体的临床应用,冠心病研究发现冠心病患者D-D二聚体水平显著高于正常对照组，且不稳定心绞痛组明显高于稳定心绞痛组，这是由于不稳定心绞痛患者动脉粥样斑块破裂，血小板激活而使凝血过程强化，机体处于高凝状态;因此，测定D-D二聚体有助于了解冠心病特别是急性冠脉综合征患者的病情变化和判断预后。对急性心梗患者在溶栓药物的作用下，血栓被迅速溶解，血浆中D-二聚体明显增高。因此，在溶栓过程中用药前、中、后动态检测D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值。,建议：D-二聚体心内科,D-二聚体的临床应用,慢性支气管炎急性发作期合并肺部感染 慢支患者肺泡毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤血栓形成，管腔纤维化闭塞。肺部感染时引起肺泡毛细血管充血，内皮细胞的损伤，激活了凝血及纤溶系统，使D-二聚体产生增加 。通过监测血浆中D-二聚体的动态变化，有助于判断炎症的病理及病情变化，对判断慢支是否合并肺部感染有一定意义。,建议：D-二聚体呼吸科,D-二聚体的临床应用,建议：D-二聚体神经内科,脑血栓与短暂性脑缺血发作（TIA） D-D二聚体水平增高说明该类患者体内凝血与抗凝系统已失衡，继发纤溶系统亢进，有新鲜血栓形成，从而使纤维蛋白降解产物血浆D-D二聚体升高。可在超早期判断缺血期脑卒中发生的可能性。,D-二聚体的临床应用,建议：D-二聚体消化科,肝脏疾病 常伴有多种出凝血异常，出血是肝脏疾病的常见临床症状，也是导致病人死亡的主要原因之一。肝病出血的原因极为复杂，除了抗凝血因子的合成减少，止凝血因子的消耗增多外，肝脏疾病患者的继发性纤溶亢进占重要地位。可能伴有一种隐匿性DIC过程，所以血浆D-二聚体测定对肝脏疾病的诊断、预后判定是较有价值的试验指标。,D-二聚体的临床应用,建议：D-二聚体普外科,老年人由于血液凝固活性增高, 静脉壁纤维蛋白活性降低,静脉扩张而容易发生下肢血流淤滞。下肢骨折后卧床、患肢制动及骨折固定等均可使下肢静脉回流更加滞缓, DVT形成的机会增加。术后患者血浆D-二聚体水平均高于正常人，且增高水平明显。其中胸外科大手术高于其他手术，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，动态观察术后患者D-二聚体水平对患者预后的判定有重要意义。组织损伤时，D-二聚体水平增高，D-二聚体水平增高的幅度与损伤的时间与程度相关。,D-二聚体的临床应用,建议：D-二聚体妇产科,围产期孕妇血液呈高凝状态，各种凝血因子水平增高，并激活纤溶系统。因此认为血浆二聚体是反应凝血酶和纤溶酶的理想指标，其含量有助于预测或监控产妇可能发生的并发症以及 的形成。,D-二聚体的临床应用,建议：D-二聚体血液与肿瘤科,白血病和肿瘤患者，白血病细胞和肿瘤细胞释放凝血物质，尤其在化疗时，大量裂解释放凝血物质导致高凝状态，这样化疗后易致血栓形成或 DIC，此时血浆D-D二聚体有显著性增高，测定白血病和肿瘤患者血浆D-D二聚体有助于预测或监