脑脓肿的影像诊断

1,脑脓肿的影像诊断,河北省遵化市人民医院 CT室 石犇,2,3,概念,脑脓肿（Intracerebral abscess)是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。脑脓肿在任何年龄均可发病，以青壮年最常见。,4,分类：,1、耳源性与鼻源性脑脓肿 * 耳源性脑脓肿最多见，约占脑脓肿的2/3。继发于慢性化脓性中耳炎、乳突炎；常发生在颞叶，少数发生在顶叶或枕叶。 *鼻源性脑脓肿由邻近副鼻窦化脓性感染侵入颅内所致。如额窦炎、筛窦炎、上颌窦炎或蝶窦炎，感染经颅底导血管蔓延颅内，脓肿多发生于额叶前部或底部 。2、血源性脑脓肿 约占脑脓肿的1/4。多由于身体其它部位感染，细菌栓子经动脉血行播散到脑内而形成脑脓肿。原发感染灶常见于肺、胸膜、支气管化脓性感染、先心病、细菌性心内膜炎、皮肤疖痈、骨髓炎、腹腔及盆腔脏器感染等。脑脓肿多分布于大脑中动脉供应区、额叶、顶叶，有的为多发性小脓肿。,5,分类：,3、外伤性脑脓肿多继发于开放性脑损伤，尤其战时的脑穿透性伤或清创手术不彻底者。致病菌经创口直接侵入或异物、碎骨片进入颅内而形成脑脓肿。可伤后早期发病，也可因致病菌毒力低，伤后数月、数年才出现脑脓肿的症状。 4、隐源性脑脓肿原发感染灶不明显或隐蔽，机体抵抗力弱时，脑实质内隐伏的细菌逐渐发展为脑脓肿。隐源性脑脓肿实质上是血源性脑脓肿的隐蔽型。,6,致病菌,链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌等，也可为混合性感染。,7,病理,急性脑膜炎、脑炎期 化脓菌侵入脑实质后，病人表现明显全身感染反应和急性局限性脑膜炎、脑炎的病理变化。脑炎中心部逐渐软化、坏死，出现很多小液化区，周围脑组织水肿。病灶部位浅表时可有脑膜炎症反应。 化脓期 脑炎软化灶坏死、液化，融合形成脓肿，并逐渐增大。如融合的小脓腔有间隔，则成为多房性脑脓肿，周围脑组织水肿。病人全身感染征象有所好转和稳定。,8,病理,包膜形成期 一般经12周，脓肿外围的肉芽组织由纤维组织及神经胶质细胞的增生而初步形成脓肿包膜，34周或更久脓肿包膜完全形成。包膜形成的快慢与致病菌种类和毒性及机体抵抗力与对抗菌素治疗的反应有关。,吸收期,9,临床表现,全身症状 多数病人有近期感染或慢性中耳炎急性发作史，伴发脑膜炎者可有畏寒，发热、头痛、呕吐，意识障碍（嗜睡，谵妄或昏迷）、脑膜刺激征等。周围血象呈现白细胞增多，中性粒细胞比例增高，血沉加快等。此时神经系统并无定位体征。颅内压增高症状 颅内压增高虽然在急性脑膜炎期可出现，但是大多数病人于脓肿形成后才逐渐表现出来。表现为头痛好转后又出现，且呈持续性，阵发性加重，剧烈时伴呕吐、脉缓、血压升高等。半数病人有视乳头水肿。严重病人可有意识障碍。上述诸症状可与脑膜脑炎期的表现相互交错，也可于后者症状缓解后再出现。,10,临床表现,脑部定位征 -神经系统定位体征因脓肿所在部位而异。不典型表现有些病人全身感染症状不明显或没有明确感染史，仅表现脑局部定位征和/或颅内压增高症状，临床上常误诊为脑瘤等。有些病人合并脑膜炎，仅表现脑膜脑炎症状。,11,辅助检查,1、头颅X线平片 2、头颅超声波检查 3、脑电图检查 在脓肿处可呈现局灶性慢波，主要对大脑半球脓肿有定位意义。 4、腰椎穿刺和脑脊液检查 在脑膜脑炎期颅内压多为正常或稍增高，脑脊液中白细胞可达数千以上，以中性粒细胞为主，蛋白量也相应增高，糖降低。脓肿形成后，颅内压即显著增高，脑脊液中的白细胞可正常或略增高,12,5、脑CTMRI 是目前诊断脑脓肿的主要方法，适用于各种部位的脑脓肿;已成为诊断脑脓肿的首选和重要方法。6、钻孔穿刺 具有诊断和治疗的双重意义，适用于采取上述各检查方法后还不能确诊的病例，而又怀疑脑脓肿者。,辅助检查,13,脑脓肿的CT/MRI表现,一、早期脑炎期 CT 平扫为片状不规则低密度区，边缘模糊，占位效应明显 MRI T1像上中心稍低信号，边缘不清，周围为低信号水肿带，中线结构向对侧移位，脑室可见受压，T2像上中心为稍高信号，并与周围高信号水肿带融为一体，周围脑组织灰质和白质正常对比度消失，DWI呈等或低信号。增强时多为不连续环状强化，延迟时环壁逐渐增厚，中心低密度逐渐缩小，并可出现结节状强化，有的邻近有脑回状强化,14,脑脓肿的CT/MRI表现,二、晚期脑炎期 CT CT平扫为低密度区中有一略高密度环影 MRI T1像上可见与脑脊液相似低信号区，边界不清，周围为低信号水肿。T2像上中心为似脑脊液样高信号灶，周围可见指状水肿，范围更广泛，周围脑组织灰质和白质正常对比度消失， DWI呈等信号。增强扫描可见完整的强化环,15,脑脓肿的CT/MRI表现,三、早期包膜期 CT 平扫见低密度灶中间有一完整的略高密度环 MRI T1像上中心为略高于脑脊液的低信号区，其外为等信号或略高信号环状影，周围为低信号水肿带，T2像上高信号坏死灶周围有一低信号暗带，壁薄，光滑不连续， DWI呈高信号。增强扫描可见完整的强化环，延迟扫描病灶中心不强化,16,脑脓肿的CT/MRI表现,四、晚期包膜期 CT和MRI表现与早期包膜期相相邻层面出现小结节性强化灶具有特征性，其病理基础是由于脓肿内压力过高使脓肿壁薄弱区破溃而形成“子脓肿”而脓肿中心坏死区内压力一般较低，DWI呈高信号，强化同早期。,17,病例1 杨某 M/40,2011-6-22建议MRI检查除外脑干区脑梗死,18,2011-6-23MRI平扫,19,MRI增强,20,MRA,21,胸部CT：考虑炎症,22,2011-9-28穿刺治疗后复查,23,24,病例2 赵某 F/65,2011-6-26 头颅CT：建议MRI除外占位,25,2011-6-27颞骨CT：左侧中耳乳突炎,26,2011-6-26 头颅CT：颞顶叶病变，建议MRI,27,2011-7-15MRI平扫,28,2011-7-15MRI增强,29,MRS,30,MRS,31,32,PWI,33,MRI：1）左颞叶异常信号，脑脓肿可能性大 2）左侧外侧道及乳突区异常信号，考虑炎性病变。,34,2011-11-28术后复查CT,2011-12-20左侧中耳手术：病理-胆脂瘤,2011-11-28术后复查CT,35,病例3 何某 M/47,36,37,MRA MRV,38,MRI:考虑脓肿及硬膜下积脓可能，建议增强,肝肾功能异常，未行MRI强化检查抗炎治疗后，病情有所好转出院。,39,鉴别诊断,1、恶性胶质瘤： (间变性）星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤 。1）感染症状， 2）强化环表现,40,2、转移瘤： 1）原发病史：肺癌和乳腺癌等 2） 病灶部位， 3）DWI, 4)强化多发结节状或环状,41,3、结核瘤 ：靶征,42,4、囊虫病（脑实质型）： 1）多发结节，部分可显示头节，2）胶样囊泡期，DWI 3）结合CT，钙化。,43,5、脑出血吸收期：脑实质内出血一周后，增强扫描时可出现环形强化，强化程度较轻，无张力，形态不规则或环不完整。1）出血史，2）符合血肿演变规律6、多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等脑白质病灶较大时，因病灶内发生坏死，MRI增强扫描也可呈环形强化，但较少见，且脑白质内同时有多发病灶存在,5、脑出血吸收期：脑实质内出血一周后，增强扫描时可出现环形强化，强化程度较轻，无张力，形态不规则或环不完整。1）出血史，2）符合血肿演变规律6、多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等脑白质病灶较大时，因病灶内发生坏死，MRI增强扫描也可呈环形