支气管哮喘

支气管哮喘,支气管哮喘,1.是由多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病2. 与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限,病因,遗传因素：哮喘患者的亲属患病率高于群体患病率，并且大多数哮喘患者具有遗传易感性环境因素：经空气传播的变应原（螨虫、花粉、宠物、霉菌等）、某些食物（坚果、牛奶、花生、海鲜类等）、药物过敏等,变应原 发病机制 识别 I型超敏反应 T淋巴细胞 传递 B淋巴细胞 合成 特异性IgE 肥大细胞表面变应原 IgE+IgE受体 肥大细胞脱颗粒,肥大细胞脱颗粒,1.活性介质：快速释放性：组胺继发产生性：前列腺素（PG） 白三烯（LT） 血小板活化因子（PAF） 2.细胞因子：中性粒细胞趋化因子 嗜酸性粒细胞趋化因子等,临床表现,前驱症状：咳嗽胸闷或者连续喷嚏典型症状：1.胸闷，咳嗽，喘息，气急并伴有呼气性呼吸困难2.若发病时仅表现为咳嗽，称咳嗽变异型哮喘3.常于夜间以及清晨发作或是加重，可于数小时到数天缓解体征：肋间隙膨隆，呼气音延长，双肺广泛的哮鸣音（高调干啰音）,哮喘持续状态,指哮喘发作在合理应用常规缓解药物持续治疗24小时以后，仍有严重进行性呼吸困难者。又称哮喘危重状态。症状：进行性加重的呼吸困难，后期可有意识障碍体征：沉默肺，三凹征，胸腹矛盾运动，奇脉,沉默肺,通常哮鸣音的音量和范围大小通常可以提示患者病情的严重程度。哮喘持续状态下，虽患者气急和呼吸困难都非常明显，但可能会出现哮鸣音减弱甚至消失的情况，称为“沉默肺”，多提示呼吸道广泛性的完全阻塞，是哮喘发生严重并发症的先兆。,三凹征,外周气道阻塞呼气性呼吸困难肋间隙膨隆，呼气时间延长（普通哮喘发病）胸外中央气道阻塞吸气性呼吸困难三凹征（胸骨上窝，锁骨上窝以及肋间隙向内凹陷）,胸腹矛盾运动,正常呼吸：胸腹腔运动的方向一致哮喘危重状态者：可有吸气胸腔向外而腹腔向内运动，称胸腹矛盾运动。为膈肌的疲劳，呼吸完全依赖于辅助呼吸肌的参与所致。并与胸腔内压的变化以及向腹腔的传导有关。,奇脉,指吸气时患者脉搏明显减弱甚至消失，呼气时又出现或恢复原状的现象。又称为吸停脉。用血压计观察可见吸气相与呼气相收缩压差大于10mmhg。产生条件：1. 右心排血减少的病理基础：哮喘后期可有肺动脉高压2. 吸气：受胸膜腔内负压的影响，会使肺血管扩张，导致肺静脉回流入左心房的血液量减少。引起左心室射血量减少，出现外周脉搏搏动的减弱,并发症,1.下呼吸道和肺部感染 2.气胸和纵隔气肿 3.慢性肺心病 4. 猝死是支气管哮喘最严重的并发症,气胸和纵隔气肿,1.气体残留，肺内压明显增加肺气肿肺大疱自发性气胸皮下气肿或是纵膈气肿2.机械通气时压力过大气胸，纵膈气肿,肺不张,支气管不完全阻塞肺气肿和气胸支气管完全阻塞，并且受累肺段无侧支气体交通肺不张（因相应部位的血管床会逐渐吸收肺内空气，使阻塞部位远端的肺泡逐渐萎陷）,慢性肺心病,肺气肿，低氧血症以及哮喘反复发作肺动脉高压右心室射血量减少，射血时间延长右心室室壁的代偿性肥厚肺源性心脏病,实验室检查,1.肺功能测定2.痰液检查和血常规检查：嗜酸性粒细胞增高，若合并感染还可有中性粒细胞升高3.胸部x线检查：发作时可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影4.血气分析,肺功能检查,1秒用力呼气容积(FEV1)，1秒率(FEV1FVC) 呼气峰流速(PEF)以及其变异率测定支气管激发试验支气管舒张试验,1秒用力呼气容积和1秒率,1秒用力呼气容积：测定肺活量时开始呼气第一秒内呼出的气体量1秒率：1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘的患者，由于气道阻塞和呼气延长，所以会有呼气速度的降低引起的一秒用力呼气容积以及一秒率的降低,呼气峰流速及其变异率,呼气峰流速（最大呼气流量）：是指用力肺活量的测定中，呼气流速最快时的瞬间流速。正常人一天当中不同时间点的呼气峰流速值可有差异，称为昼夜波动率或是昼夜变异率。正常人这一变异率多20%，而哮喘患者多20%。并且变异率越大，则提示病情越重,支气管激发试验：予组胺或乙酰胆碱，刺激患者激哮喘发作，再行肺功能检查。只适用于无呼吸困难症状，并且通气功能在正常预计值的70以上的患者支气管舒张试验：予支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林等吸入后，再行肺功能测定。常用于测定气道可逆性。 下页,血气分析,常用于判断机体是否存在缺氧以及酸碱平衡失调早期：PaO2降低和PaCO2降低（因缺氧刺激呼吸中枢引起过度通气所致）呼吸性碱中毒后期：PaO2降低和PaCO2升高呼吸性酸中毒病情加重：酸性代谢产物集聚呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,诊断,1.病史，症状，体征2.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽3.临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性：支气管激发试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20。,治疗,支气管舒张剂-缓解发作1.急性发作期 糖皮质激素-控制发作2.慢性缓解期 下页,支气管舒张剂,1.拟肾上腺素药物：2受体激动剂（麻黄碱，肾上腺素，异丙肾上腺素不具有选择性，心血管副作用多）2.抗胆碱能药物：阿托品，异丙托溴铵，泰乌托品3.茶碱类药物,缓解发作的首选药物。短效：维持46小时，沙丁胺醇，特布他林等长效：维持1012小时，福莫特罗，沙美特罗及丙卡特罗等首选吸入法，局部浓度高，作用迅速，全身性不良反应少。重症患者可采用持续雾化吸入法 下页,2肾上腺素受体激动剂,茶碱类,药理作用：抑制磷酸二酯酶，抗炎，稳定肥大细胞膜，减少组胺释放，刺激儿茶酚胺分泌等扩张支气管的作用不及B2受体激动剂强，并且起效慢，安全范围较窄，不良反应多给药途径：静脉滴注或口服 下页,肾上腺素+受体 激活鸟苷酸结合蛋白(G蛋白) 激活腺苷酸环化酶 (AC) 催化 ATP cAMP cAMP依赖性蛋白激酶A(PKA) 生物学效应（舒张支气管平滑肌）,水解(被茶碱抑制) 磷酸二酯酶(PDE),糖皮质激素,是控制复发最有效的药物。药理作用：抑制活性介质和细胞因子的生成；增强平滑肌细胞2受体的反应性等。给药途径：吸入，全身性不良反应少，吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收,沙