房颤的心室率控制

房颤-心率及心律控制,房颤的分类,房颤的分类,急性房颤：指发作时间48 h，患者症状明显或血流动力学不稳定的房颤。包括初发房颤和阵发性房颤的发作期，持续性房颤和持久性房颤的加重期。孤立性房颤：患者年龄60 岁且经充分的临床检查未检测到病因（如心肺疾病、甲状腺功能异常等）的房颤， 就血栓栓塞及死亡率而言，多预后良好。无症状性房颤：也称为静默性房颤（silent AF），患者没有房颤的相关症状。,房颤的机制,一、房颤的触发因素： 交感和副交感神经刺激、心动过缓、房性早搏、心动过速、房室旁路和急性心房牵拉等，其中肺静脉电活动触发房颤最为常见，也是房颤导管消融的重要理论基础。二、房颤发生和维持的基质： 房颤基质是房颤发作和维持的必要条件，以心房有效不应期缩短、心房扩张和心房组织纤维化为特征的电重构和结构重构在房颤基质形成中起着重要作用，重构有利于折返的形成。,5,房颤的机制,房颤的风险因素及生物标志物,临床风险因素年龄增长、高血压糖尿病、心肌梗死瓣膜性心脏病、吸烟肥胖、胸心外科手术心力衰竭、运动阻塞性睡眠呼吸暂停酒精、甲状腺功能亢进脉压增加、欧洲血统家族史、遗传变异心肌病、先心病心包炎、慢性肾脏病,心电图左心室肥大超声心动图左心房肥大左心室收缩功能下降左心室壁增厚增加生物标识物CRP增加BNP增加,7,治疗策略选择,房颤的类型、症状及其严重程度； 并存的心血管疾病、心功能状态；患者年龄、一般状况、是否合并其他系统疾病； 所选择的治疗策略的安全性和有效性；治疗的长期目的和短期目的，包括：降低死亡率、减少心血管事件发生率、预防脑卒中，降低住院率及控制症状和改善生活质量等。,8,9,急性房颤处理流程,在急性房颤发作或房颤加重期，房颤本身需要积极的控制和处理， 去除诱因及治疗基础疾病对转复和预防房颤的发作是必不可少的。,1/17/2018,直流电复律禁忌症,洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲亢等电击可能导致恶性心律失常及全身病情恶化；超声或其他影像学检查证实心腔内血栓形成者，直流电复律导致体循环栓塞风险甚高，通常需给予有效抗凝直至血栓溶解；多次电复律并且预防性给予抗心律失常药物治疗仍复发房颤，且维持窦性心律时间较短者，再次电复律无助于窦性心律的维持；疑有房室阻滞或窦房结功能低下者，电复律前应有预防性心室起搏的准备。,13,急性心率控制,房颤长期治疗,预防血栓栓塞改善症状和活动耐量预防心动过速性心肌病,15,心室率控制情况-评价,通过EHRA评分和LV功能（例如超声心动图）评估心率控制治疗是否起效和静息及运动时是否已达到目标心率。,静息心率110bpm,静息心率80bpm,18,心率控制-2014年美国房颤指南,房颤和经导管消融,24,房颤和经导管消融,预防房颤和维持窦律药物推荐,特定房颤心率和心律控制,心力衰竭：需结合心率、心功能、血流动力学、是否伴旁路前传等综合选择，同时注意负性肌力效应药物的应用。运动员：-block可能是禁用或不能耐受，尽量考虑进行AF消融预防AF复发。心脏瓣膜病：主要以控制心率为主（长期维持窦律可能性小）急性冠脉综合征：不建议氟卡尼或普罗帕酮。老年人：可能对药物的致心律失常效应更敏感。妊娠：DCC（直流电复律）在妊娠所有阶段使用均安全； 使用药物时需权衡药物对胎儿及母体的利弊。,特定房颤心率和心律控制,外科术后AF：预防可用-block、双房起搏、皮质激素，术后AF高风险可用胺碘酮预防甲亢：主要甲功的恢复WPW综合征：AF伴显性AP多考虑旁路消融。肥厚性心肌病：AF是其临床恶化的主要决定性因素，要转复为窦律。肺部疾病：注意纠正低氧血症和酸中毒的重要性。 发生AF的支气管痉挛肺病患者不推荐使用茶碱和-肾上腺素激动剂，发生AF的阻塞性肺病患者不推荐非选择阻滞剂、索他洛尔、普罗帕酮、腺苷。小剂量的1-block(如比索洛尔)可作为控制心室率药物之一。,1/17/2018,谢谢！,特定房颤治疗,特定房颤治疗,特定房颤治疗,特定房颤治疗,特定房颤治疗-心衰,34,特定房颤治疗-心衰,特定房颤治疗-心衰,特定房颤治疗,急性心率控制,稳定型患者：口服-受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB严重受累者：静注维拉帕米或美托洛尔能快速减缓房室结（AV）传导特殊情况：可紧急使用胺