子宫内膜癌

子宫内膜癌,病例： 一女患者，56岁，绝经4年，主诉有水样白带半年，阴道不规则出血半月；检查：宫颈光滑，宫体稍大，无压痛，双附件无异常。分析：最可能的诊断是什么？,子宫内膜癌,子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。 子宫内膜癌又称子宫体癌，发生于子宫内膜层，以腺癌为主，绝经后妇女多见。生长缓慢、转移较晚、预后尚好，约占女性癌症总数的7%，高发年龄58-61岁，近年发病率有上升趋势及年轻化。,子宫内膜癌弥漫型,病变多发生于子宫底部和双侧子宫部，大体有局限型和弥漫型。,病 因,子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，但其发病的危险因素却长期被人们注意。其危险因素可能有： 1. 长期持续雌激素刺激 1) 内源性激素：内膜癌常与无排卵性功血，pcos、功能性卵巢瘤、等合并存在。 绝经后雌激素则主要来源于肾上腺， 雄烯二酮经芳香化而产生雌酮 。 2）外源性激素HRT 主要指激素替代方法时使用雌激素。随着使用雌激素剂量的增加和使用时间延长,危险性逐渐增加612倍。,病因,雌激素依赖型: 无孕激素对抗雌激素作用 （占多数） 多见于无排卵疾病(功血，PCOS),功能性卵巢肿瘤，绝经后长期无P的HRT和长期TAM与子宫内膜增生过长有关，患者较年轻雌孕激素受体阳性率高，预后好肥胖，高血压，糖尿病，不孕或不育，绝经后延非雌激素依赖型：与雌激素无关少见病理学类型多见于老年体痩妇女雌孕激素受体多阴性，预后不良,2与子宫内膜增生过长有关,单纯型增生过长发展为宫内膜癌 1 % 左右,复杂型为 3 %,不典型增生为 30 %,病 因,2.体质因素: 内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、不孕、少孕或患有功能性卵巢瘤的妇女，这些因素是内膜癌的危险因素，称为“宫体癌综合征肥胖、糖尿病与高血压三者常并存于子宫内膜癌患者，可能与高脂饮食有关，而高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系。 绝经后延与晚绝经：危险性增加4倍。3. 遗传因素： 约20%内膜癌患者有一定家族史,病 理,1.病变多见于宫底部，尤其两角更多见，其次是子宫后壁，根据病变形态及范围分两种类型,弥漫型 病变可累及全部或大部内膜 突向宫腔，常伴有出血坏死 浸润浅肌层 晚期宫腔积脓,局限型病变居宫腔部分多见于宫底部，或宫角部表现为息肉状或莱花状、结节状。浸润深肌层,局限型 弥漫型,病 理,2.镜下特点：(1)内膜样腺癌 8090% 内膜腺体高度异常增生.镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象。上皮有时呈乳头状，向宫腔内突出形成继发腺体，呈腺套腺现象。癌细胞较大、不规则，核大呈多形性改变、深染，细胞浆少，分裂相多，间质少伴炎性细胞浸润。分化差的腺癌则见腺体少，结构消失，成为实性癌块。 (2)腺癌伴鳞状上皮分化 癌组织中含有鳞状上皮. 鳞状上皮为良性者腺角化癌;又称腺棘皮癌 鳞状上皮为恶性者鳞腺癌. 二者之间腺癌伴鳞状上皮不典型增生.,(3)浆液性腺癌10% 常见于年老的晚期患者.恶性程度很高,常易转移.复杂的乳头样结构.裂隙样腺体.细胞复层.核异型性大.(4)透明细胞癌4% 恶性程度高.易早期转移.癌细胞胞浆丰富.透亮.肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的鞋钉状细胞。,病 理,病理分级：为了进一步判断其恶性程度以利临床预后判断及选择合理的治疗方案。国际妇产科协会（FIGO，1970）提出内膜癌组织学3级分类法： 级（高度分化癌）：常局限于子宫内膜，偶见单层或复层乳头状上皮，排列不整齐，间质少； 级（中度分化癌）：分化稍差，腺体轮廓欠清晰，部分为实性癌块，细胞失去极性，常见核分裂相； 级（低度分化或未分化癌）：分化极差，腺体结构消失，实性癌块为主。,转移途径,内膜癌生长较缓慢，局限于内膜的时间较长，但也有发生较快，途径有三种： 1. 直接蔓延宫内膜 肌层 浆膜层 输卵管、卵巢 向下 宫颈 阴道 向上 宫角 输卵管、卵巢 盆腹腔,转移途径,2.淋巴转移内膜癌的主要转移途径.它与癌灶生长的部位有关：宫底部阔韧带、骨盆漏斗韧带卵巢，向上至腹主动脉旁淋巴结。宫角圆韧带腹股沟淋巴结。子宫下段、宫颈主韧带宫旁、髂内、外、总淋巴结。3.血行转移少见，主要为晚期经血行转移。,临床分期,手术-病理分期(FIGO,2000),临床表现,内膜癌虽可发生于任何年龄。但基本上是一种老年妇女的肿瘤。也就是绝经后妇女多见，平均年龄在55岁上下。内膜癌好发年龄比子宫颈癌推迟10年。,临床表现,早期无症状，一旦出现则表现为：1、阴道流血：绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。或为绝经后阴道流血；尚未绝经者表现为月经紊乱，有的仅表现月经增多或经期延长。 2、阴道排液： 阴道分泌物多，早期浆液性水样或黄水样，有时有味，但远不及宫颈癌臭，或血水样白带。合并感染则为脓血性，有恶臭味。分泌物异常为瘤体渗出或继发感染之结果。,临床表现,3、疼痛：疼痛在内膜癌病人并不多见。晚期可表现为疼痛及恶病质等 。为癌组织浸润周围或宫颈梗阻所致4、全身症状：贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。,临床表现,体征：,诊 断病史子宫内膜癌患者多为老年妇女，绝经期延迟，或月经不规则；常为不孕或产次不多，合并肥胖、高血压、糖尿病；若绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。对年轻患者有不规则阴道流血者，也要慎重弄清其原因，尤其经过治疗而无效者也应做诊刮。阴道排液及腹痛已是晚期症状。 临床检查早期一般妇科检查多无所发现，子宫体不大，宫颈光滑，附件也无异常。疾病的晚期则子宫大于相应年龄，有的双合诊后指套沾有血性白带或附有腐崩的癌组织；有的则在宫颈口已可见到突出的息肉状肿物。但子宫内膜癌可与子宫肌瘤同时存在，所以子宫过大者不一定为晚期子宫内膜癌。,诊 断,除了临床表现及病史外，最后确诊须根据分段诊刮病理结果。1、子宫内膜检查：确诊的最后依据,最常用、最可靠的方法 为了弄清病变是否累及颈管,刮宫时分别从颈管和宫腔获得组织,即分段诊刮。分段诊刮是不可缺少的诊查步骤，因为诊断性刮宫术的子宫内膜癌确诊率高达95。鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌协助临床分期,分段诊刮示意图,1、刮宫颈管,2、探宫腔,3、扩宫口,4、刮宫腔,诊 断,操作要点：小刮匙先刮宫颈管，然后再探宫腔，最后进行宫底以及宫体的刮宫。刮出组织应注明部位。注意的问题：如刮出豆渣样组织，高度怀疑癌时，不要再勉强刮，以足够送病理为宜，防穿孔及出血。注意宫角。,诊 断,2、宫腔镜检查 可直视宫腔，若见病灶生长，能直接观察大小、部位、形态，并取活检，临床 常见。3、B超 早期：虽然子宫大小正常，但宫腔线紊乱中断。 典型：宫腔内见实质不均的回升区，形态不规则，宫腔线消失,有时见肌层不 规则回声紊乱区，说明浸润肌层。 阴道超声对肌层浸润诊断的敏感性可达80%-100%，同时还可以观察子宫内膜，目前主张绝经后内膜以5mm为“警戒线”,诊 断,4、细胞学检查 从穹隆处及宫口处取材，涂片寻找瘤细胞阳性率不高。用吸管或宫腔刷放入宫腔吸取分泌物涂片阳性率可达90。最后确珍仍须根据病理结果。5、CT、MRI 主要用于观察宫腔、颈部病变，特别是肌层的浸润的深度，以及淋巴结转移等，但小于2cm直径的淋巴结难以确认。,鉴别诊断,1. 围绝经期功能失调性子宫出血尤其是与未绝经者相鉴别，不规则流血，分段诊刮。2. 老年性阴道炎血性白带,阴道壁充血，粘膜下散在出血点；后者阴道壁正常，二者并存。3. 粘膜下肌瘤、内膜息肉月经过多、经期长、诊刮、宫腔镜、B超。,鉴别诊断,4.原发性输卵管癌 阴道排液、流血及下腹痛，诊刮阴性，B超鉴别。5.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 排液多，浆液性、脓性、或脓血性，刮宫后诊刮即可诊断。6.宫颈管癌及子宫肉瘤不规则流血及排液。颈管癌位于颈管内，活检，肉瘤诊刮，B超。,鉴别诊断,总之，女性生殖器官的多种疾病都可引起异常阴道出血，鉴别诊断时需根据患者的年龄、详细的病史、妇科检查及必要的辅助检查作全面的分析，必要时应作子宫内膜的活组织检查，以明确诊断。,39,病史、症状 （绝经后或围绝经期阴道出血）,妇科检查、全面体检 （细胞学检查）,阴道腹部B超检查,宫腔内明显病变,ECC宫腔活检,宫腔内无明显病变 内膜厚度5mm（绝经后）,内膜厚度1/2低分化（G3）病灶累及宫腔面积超过50或癌灶直径2cm峡部受累淋巴结取样,手术治疗,手术治疗,II期广泛子宫切除术及双附件切除术，卵巢不保留盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术盆腹腔冲洗液细胞学检查全面探查术中剖检子宫及附件常规行雌孕激素受体检测,单纯放疗：有手术禁忌或无法手术的晚期患者术后辅助治疗：高危如淋巴转移 ，腹水细胞学阳性，深肌层浸润等手术未切净术前辅助治疗缩小癌灶，创造手术条件消除隐匿转移灶放射治疗的方式有：腔内和体外,放射治疗,药物治疗,孕激素治疗晚期或复发癌不能手术年轻要求生育孕激素治疗子宫内膜癌的作用机制，目前认为是直接作用于肿瘤细胞，使其从恶性向正常子宫内膜转化，抑制癌细胞DNA和RNA的合成，减少分裂，从而抑制癌细胞的繁殖，最后肿瘤被增生或萎缩的内膜所代替。 用法：人工合成高剂量P 2-3月评价疗效以大剂量高效长期应用为宜,抗雌激素药物治疗 三苯氧胺（tamoxifen)为一种非甾体类抗雌激素药物，本身有轻微雄激素作用。、 剂量20mg/d，口服，数周后效果不显聚，可加倍应用。有报道，首次应用的负荷量为80mg/d。副反应有恶心、呕吐、皮疹、潮热、骨髓抑制、血小板减少、阴道流血、高血钙等。,药物治疗,化疗晚期复发不能手术的病例应用特殊组织类型。术后复发高危因素化疗方案： 单独或联合应用,预 防,病因不清，切实可行的预防措施很难找出。1. 增强防癌意识，定期进行普查。2. 注意肥胖、高血压、糖尿病、不孕患者高危因素。3并加强用药期间的监护和随访。争取可得“替代疗法”之益，又可避免引起内膜癌之弊。4. 积极检查更年期月经紊乱及绝经后出血者，需做诊断性刮宫,早期诊断,早期治疗,随访,术后2年内，每3个月复查随访一次。术后35年内，每6个月随访一次，5年后： 每1年一次因卵巢切除，术后病人可能出现阴道分泌物减少或围绝经期综合征等症状，可随时就诊并给予指导。盆腔检查阴道细胞学涂片胸片CA125CT,治疗后应定期随访.了解有无复发.,病例 女56岁，绝经4年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月，检查宫颈光滑，宫体稍大。问题：什么疾病可能性大？应进一步做哪些检查？最确切的方法是什么？ 老年女性，绝经后阴道流血，应考虑哪些疾病，如何鉴别？列表比较子宫内膜癌和宫颈癌的临床表现特点、诊断手段及处理方法。,本课重点,临床特点和分期诊断方法治疗原则,1.关于子宫内膜癌的体质因素，不正确的是：A.肥胖 B.高血压 C.糖尿病 D.冠心病 E.绝经延迟2.子宫内膜癌的病变多见于：A.宫颈部 B.子宫前壁 C.子宫两角附近 D.子宫后壁 E.子宫后壁3.关于分段刮宫，以下不正确的是：A.是确诊内膜癌最常用最可靠的方法 B.先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜 C.分段刮宫操作要小心，以免穿孔，刮出物分瓶标记送病理检查 D.刮出多量豆腐渣样组织疑为内膜癌时，只要刮出物足够送病理检查即应停止操作 E.刮出多量豆腐渣样组织疑为内膜癌时，应彻底刮干净,4.女65岁，绝经10年，不规则阴道流血20天，无阴道阵发性排液、疼痛及大小便改变。妇查：外阴、阴道粘膜正常，宫颈光滑，宫体较正常稍大，饱满，质软，双附件及子宫各韧带未发现明显异常。1最可能的诊断是A绝经过渡期功血 B宫颈癌 C子宫内膜癌 D输卵管癌 E老年性阴道炎2为进一步确诊需作最常用且可靠的辅查A分段诊刮子宫内膜病查 B超声波检查C宫腔细胞学检查 D宫腔镜 E阴道镜3首选的治疗方法是A止血药 B放疗 C化疗 D手术 E孕激素治疗,5.关于子宫内膜癌，下列哪项正确( ) A.4050岁妇女居多 B.较突出的症状是不规则阴道流血 C.宫颈冲洗液查癌细胞是最有效的诊断方法 D.晚期用大剂量雌激素治疗有效 6.诊断子宫内膜癌最可靠的方法是( ) A.阴道后穹隆吸物涂片细胞学检查 B.宫腔镜检查 C.宫腔碘油造影 D.分段刮宫,7.55岁妇女，绝经5年，近3个月阴道水样白带，近半月出现阴道间断少量流血，查宫颈光滑，宫体稍大且软，附件未扪及。诊刮出较多量较脆内膜。 1）应诊断下列哪项的可能性最大（ ）