宫腹腔镜对女性

宫、腹腔镜对女性不孕症的临床诊疗价值,兴化市妇幼保健院 周桂月,宫腔镜和腹腔镜作为诊断和治疗不孕症盆腔因素的一个首选方法 一、输卵管因素 盆腔感染性疾病（pelvicinflammatory disease,PID）是最常见输卵管疾患的病因。其他引起输卵管的原因还包括：先天性畸形、子宫内膜异位症（Ems）、盆腔结核、结节性输卵管炎、输卵管结扎术、盆腔粘连。手术类型包括：,（1）利用宫腔镜进行双侧输卵管插管通液，并协助腹腔镜下观察输卵管阻塞的部位合程度； （2）腹腔镜下松解输卵管周围粘连，尽量恢复解剖结构； （3）腹腔镜下对输卵管伞端粘连进行成形和造口术； （4）腹腔镜下切除盆腔的粘连带，尽量恢复盆腔器官的光滑腹膜表面； （5）对积水严重，解剖形态极差的输卵管，术前征得患者同意，可以进行腹腔镜下输卵管的切除或结扎。术时注意保护卵巢的血供。 （6）对输卵管碘油造影不可解释的一侧或双侧完全不显影的病例，应考虑宫腔镜下双卵管验证其通畅度。,二、卵巢因素 （1）腹腔镜下卵巢打孔是多囊卵巢综合征的二线治疗。适用于高雄激素血征、双侧卵巢体积较大、小卵泡数目较多、对克罗米芬抵抗的PCOS病历，对以胰岛素抵抗为主要特征的PCOS类型不肯定有利。目前提倡每侧卵巢表面打孔四个，以免对卵巢的损伤。 （2）腹腔镜下松解卵巢表面的膜状粘连，恢复卵巢表面的游离状态，注意保护卵巢血供。 （3）腹腔镜下对卵巢良性肿瘤进行剥除手术。有益于妊娠，对肿瘤性质可以酌情进行快速冰冻切片检查，但是不依据快速冰冻切片结果决定卵巢和输卵管的去留，待术后正式病理报告后，再与患者讨论处理方案。,三、子宫因素 造成子宫性不孕的原因包括子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜炎、子宫肌瘤和子宫内膜息肉等。根据病变部位不同采取不同的宫腔镜手术方式，提倡静脉麻醉下进行宫腔镜手术。,宫腔镜和腹腔镜作为外科治疗的一种手段，对于解剖结构层面上的异常具有微创、患者易接受的特点。女性不孕症患者通过手术可以恢复生殖器官功能的完整性，促进生育，而且还可以尽可能将术后粘连降到最低程度。 尽管目前人类辅助生育技术发展迅猛，可是绝大多数患者仍然需要外科治疗。比如一项大样本研究发现国内女性不孕的原因主要是：输卵管及盆腔病变（59.37%），排卵异常（19%，以多囊卵巢综合症为主），子宫内膜异位症或子宫腺肌症（9.12%），其他因素或不明原因不孕（12.51%）。其中输卵管及盆腔病变、子宫内膜异位症及部分多囊卵巢均可通过宫腔镜-腹腔镜手术进行矫治，故而宫腔镜-腹腔镜在诊治不孕症的临床应用中具有重要的一席之地。,一、宫腔粘连 宫腔粘连的发病率逐年增加，而且手术的预后差。依粘连的部位和范围可分为完全性、部分性和边缘性宫腔粘连，依内膜的完整性和组织相可分为内膜粘连、疤痕结缔组织粘连和平滑肌组织粘连。 其引起不孕的机制在于：（1）损伤和感染破坏子宫内膜层完整性，引起宫壁组织疤痕粘连愈合而至宫腔闭锁，降低了子宫容受性。（2）子宫内膜发生的组织学改变不利于精子储存、存活和获能，也不利于孕卵着床、胎盘置入和坯胎发育。 临床上根据既往宫腔手术史、感染、妇科手术损伤史，有月经减少甚至闭经、痛经症状，结合子宫输卵管碘油造影多及宫腔镜检查可以明确诊断。,宫腔镜处理方案： 1.宫颈的粘连可以通过子宫探针检查、宫颈扩张进行纠正。 2.宫内膜粘连，在宫腔镜检查的过程中可以直视下进行简单的分离，或剪切粘连组织。术中放置宫内节育器（IUD）1-3个月防止创面再粘连。也可以术中宫腔内放置球囊一枚，3-5天后取出并置IUD。大多患者可以恢复宫腔形态。 3.严重子宫腔致密粘连的患者，需要进行电切宫腔成形术，仍然有一定的妊娠率，但是胎盘植入的风险极大。 4.对子宫穿孔高风险的患者，建议在腹腔镜监护下手术，必要时可以进行子宫成形缝合术。,5.手术前后给予抗生素预防感染3-5天，手术当日开始可行雌/孕激素序贯治疗三个月刺激内膜生长。 6.术后注意观察患者月经量，三个月后宫腔镜二探并取环。 术中观察：（1）如宫腔形态正常，双侧输卵管开口可见，术中可行输卵管插管通液，如果输卵管通畅，建议患者尽快妊娠。（2）如果宫腔形态尚可，但输卵管不通，可考虑择期宫腔镜联合手术。（3）如果宫腔仍有较广泛的粘连，必要时二次手术甚至多次手术。（4）如果患者术后月经仍少，要及时行宫腔镜二探了解是否有宫腔再次粘连的可能，及时手术，争取手术成功。,二、子宫纵膈和不孕 子宫纵膈是最常见的子宫畸形，其自然妊娠率明显低于正常子宫者，妊娠后自然流产、早产、IUGR、异常胎位、胎盘位置异常、围产儿死亡率均明显增加。一般患者无明显临床症状，多是因为不孕或反复自然流产，在不孕症检查中发现。,1.诊断 不孕相关的检查中，B超检查在子宫体横切面出现两个宫腔形成“猫眼征”。如果是完全性纵膈，HSG检查造影剂仅显示一侧宫腔，则形态和单角子宫相似。宫腔镜下纵膈需要和宫腔粘连鉴别。宫腔粘连多有月经改变，粘连带和宫腔形态不规则。而子宫纵膈面多光滑，边缘平整，大多数宫腔被纵膈平分，呈现鼻梁状改变。,2.治疗 对子宫纵膈，手术目的就是切除纵膈，恢复正常的宫腔形态。原则上建议宫腔镜、腹腔镜联合诊治。不仅可以观察子宫的外形，明确生殖道畸形的类型，而且术中的透光试验可以指导宫腔手术的位置和深度，及时终止手术。术后宫腔放置IUD预防术后粘连，并口服雌/孕激素促进创面子宫内膜的覆盖。三个月后宫腔镜二探了解纵膈修复情况以及宫腔粘连可能。如果发生了较严重的宫腔粘连，需要进行二次宫腔镜电切手术。 手术中需要注意剪刀或电极的切割方向及穿透深度，左右对称切割，两侧轮流进行。避免一侧切割过深，导致子宫腔变形。切至纵膈基底部时，必须注意切勿切割过深伤及子宫底肌层，以免发生子宫穿孔。,三、子宫内膜息肉 子宫内膜息肉是慢性子宫内膜炎的一种类型，即炎性子宫内膜局部血管和结缔组织增生，形成蒂性息肉状赘生物突入宫腔内，息肉大小和数目不一，多位于宫体部，颈管内息肉可引起颈管扩张并脱出外口。息肉一般不直接引起不孕，除非直径大于2cm。,1.诊断 （1）B超可观察到宫内膜中间的占位。 （2）宫腔镜下外观：可见子宫内膜表面突出的结节，外表呈现细长的圆锥形或卵圆形，表面平滑，常有血管，可为单发或多发，有大有小，大的可以脱出于宫内口，小的小到显微镜才可见到。2.治疗 通常的治疗方法是盲目的刮宫，大多息肉可被刮除。也可用宫腔镜电切环形电极自息肉的远方套住息肉的蒂后切割，电切深度达蒂根下方2-3mm的浅肌层组织。,（1）子宫内膜息肉可以在宫腔镜下进行刮除，但是需要说明内膜息肉的复发倾向以及息肉本身很少直接引起不孕。 （2）对宫腔粘连的患者进行镜下粘连的机械性分离，术后放置宫内节育器1-2枚，1-3个月后宫腔镜复查取环。 （3）对于反复不明原因着床失败的患者也可以申请宫腔镜手术探查。 （4）对子宫粘膜下肌瘤可以进行镜下分期或直接手术，采用电切方法剔除肌瘤瘤体。对较大的肌瘤，可先用GnRH-a处理三个月，等肌瘤体积缩小后再剔除。 （5）对子宫纵膈的患者，根据纵膈的程度，选择进行宫腔镜下纵膈切开手术。术后放置宫内节育器1-3个月。,四、子宫内膜异位症 腹腔镜对于子宫内膜异位症的诊断和治疗是首选的措施。 （1）对轻症的子宫内膜异位症病例，在腹腔镜下进行异位病灶的电灼，破坏异位的内膜组织，注意电灼时对腹膜下的其他重要组织和器官的保护。 （2）对重症的子宫内膜异位病例，用激光或电极进行粘连的分离和松解，恢复解剖。,（3）对卵巢子宫内膜异位囊肿进行剥除，术中注意保护卵巢的功能。仔细完整剥除囊肿内壁，修复卵巢。 （4）对内异症患者的手术处理后，应用多于2000ml生理盐水冲洗盆腔，稀释盆腔异常的免疫环境。 （5）对轻、中度的子宫内膜异位症术后不一定必须用药物治疗，可以观察6-12个月，期待自然怀孕。 （6）对轻度的内异症，不孕年限较短或刚开始试运者，可以进行期待治疗。,五、对宫、腔镜时机的选择 （1）对卵巢功能良好的盆腔因素的年轻患者，在可疑子宫内膜异位症、不明原因不孕、输卵管造影可疑盆腔粘连等情况下，腹腔镜为首选的方案，至少应该向患者推荐采用。 （2）对输卵管积水和盆腔包裹性积液的诊断需要在术前进行。对盆腔粘连包裹性积液的腹腔镜手术，不一定能完全解