功血chen

功能性子宫出血的诊治,青岛大学附属医院妇科陈爱平,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动,卵泡发育与排卵,雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化,孕激素使子宫内膜转化为分泌期,卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落,正常子宫出血机制（月经）,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,排卵： 雌激素（E2）高峰对垂体、下丘脑的正反馈，使血LH/FSH峰值出现，导致成熟卵泡排卵。（正反馈 卵巢性激素使下丘脑兴奋，分泌激素增多。负反馈使下丘脑抑制，分泌激素减少。）正常月经： 排卵后黄体生命期的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩、坏死而脱落出血。,相关概念,正常月经 周期：24-35天 经期: 2-7天 平均失血量：20-60ml,异常子宫出血（abnormal uterine bleeding， AUB） AUB涵盖的范围较大，既包括器质性也包括功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）。,中华医学会妇产科学分会 内分泌学组、绝经学组 2008年6月,异常子宫出血的分类,异常子宫出血,器质性疾病引起,功能失调引起,全身系统性疾病：凝血功能障碍妊娠：各种异位妊娠、流产避孕药具生殖系统器质性疾病炎症肿瘤外伤,由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血：有排卵性无排卵性,功血的定义, 由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血称为功能性子宫出血（简称功血） 诊断功血需除外各种因器质性病变引起的子宫出血 功血有时可合并器质性病变，如：子宫肌瘤、血液病等,葛秦生，2002,功血的诊断要点,1. 确定出血的模式,2.排除器质性病变,3. 区分有无排卵,诊断要点,确认为子宫出血异常子宫出血的类型、时间及诱因； 病史及治疗经过；有无相关疾病,妇科检查、全身检查排除全身性器质性病变血常规、盆腔超声、妊娠试验、凝血功能内膜诊刮或内膜活检等,既往月经史基础体温B超监测排卵、性激素水平,除外器质性病变,全身性疾病：血液疾病，肝功能异常等异常妊娠或妊娠并发症：先兆流产、异位妊娠、滋养细胞疾病等生殖道感染：盆腔炎、宫颈炎等生殖道肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌性激素类药物、避孕器的使用等,定义及分类,功能失调性子宫出血（简称功血）：无全身及内外生殖器官的器质性病变，由下丘脑-垂体-卵巢轴的功能异常引起的异常子宫出血。 分类 1 无排卵型功血：占85%；青春期、绝经过渡期 2 有排卵型功血：生育期；有排卵 黄体功能异常,无排卵性功血,发病率 青春期最多：（56.1）， 绝经过渡期次之：（31.7）， 生育期最少；（12.2） ,病因,青春期功血下丘脑-垂体-卵巢轴功能不成熟，对雌激素正反馈缺陷，无FSH和LH峰，不排卵，无黄体形成初潮后1年内排卵18%; 初潮后2年内排卵50%,常伴黄体功能不足；第3年内为50；第6年内为90。因此初潮并不意味发育成熟。下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。,病因,绝经过渡期功血 卵巢功能衰退，剩余卵泡对促性腺激素不敏感，不排卵约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血。过渡期在出现 无排卵周期后又可有正常的排卵月经，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经。在绝经前最后几个周期多数是无排卵的。,病因,生育期功血 应激性因素致短暂无排卵，或pcos、高催乳激素血症、肥胖等致持续无排卵主因 机体内外任何因素影响H-P-O轴任何部位的调节功能常见因素 过度紧张，环境改变，气候骤变，过劳，营养不良，等,病理生理,由单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血,病理改变,子宫内膜增生症 单纯型增生（腺囊型） 复杂型增生（腺瘤型） 不典型增生：癌前病变，不属于功血范畴 癌变率1015，需积极处理或严密观察增殖期子宫内膜萎缩性子宫内膜,子宫内膜单纯性（腺囊型）增生,子宫内膜复杂性（腺瘤型） 增生,子宫内膜不典型增生,增殖期子宫内膜,萎缩状态子宫内膜,临床表现,症状：子宫出血 -周期延长，经期延长，经量增多 -单纯月经量增多 -经期延长，表现月经来潮淋漓不断 以上表现与雌激素的水平及其下降的速度、雌激素对子宫内膜作用的持续时间及内膜厚度有关继发贫血，大量出血可致休克,体征： 子宫和附件无异常,诊断,排除性诊断 除外非生殖道及生殖道其它部位（宫颈、阴道）的出血、全身或生殖系统器质性疾病引起的出血及医源性子宫出血。,诊断,询问病史 年龄、婚育史、避孕史、全身疾病史、有无血液病史、有无精神紧张和情绪打击， 了解月经： 注意区分自然月经及人工月经。询问发病时间、有无诱因( 精神刺激、体重改变、环境变化、性生活、流产分娩、疾病、手术等)。以后月经症状的演变及病程 体格检查 除外全身性疾病，生殖器器质性病变 全身检查（贫血貌）、妇科检查（子宫双附件正常）辅助检查,1 诊断性刮宫：目的：明确诊断，止血 时间：月经前或月经来潮6小时 方法：全面，不宜过重，送检组织应符合上述病理改变。2 基础体温测定：呈单相型，提示无排卵在基础状态下，即睡眠68小时醒后立即测口中舌下体温，相对地较为稳定，因此称为基础体温(Base Body Temperture,BBT)。,辅助检查,3 宫颈粘液结晶检查（经前出现羊齿状结晶）,宫颈粘液结晶检查（羊齿植物叶状结晶与椭圆体） 排卵期涂片出现典型的羊齿状结晶，排卵后结晶逐渐减少，一般至22日结晶就 不再出现。结晶的多少及羊齿的完整与否，可提示体内雌激素水平。 孕激素则抑制羊齿状结晶形成，出现排列成行的椭圆体。,4 阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响） 雌激素水平越高,阴道脱落细胞呈角化细胞。 孕激素影响，阴道脱落细胞呈舟状细胞。,阴道脱落细胞检查 （下图为舟状细胞）,5 性激素测定 酌情检查 FSH,LH E2,P,PRL,T6 超声：子宫，附件7 宫腔镜检查 直视下选择区域活检，可排除早期宫腔病变8 妊娠试验 有性生活史者应排除妊娠及妊娠相关疾病9 血常规，血凝功能测定,鉴别诊断,器质性病变 妊娠并发症 良性盆腔病变子宫肌瘤炎症息肉子宫腺肌瘤损伤异物 恶性盆腔疾病,其他系统疾病 凝血障碍 甲减 肝病 药物，宫内节育器等,功能失调性子宫出血分类,功能失调性子宫出血,无排卵型功血,有排卵型功血,育龄期,绝经过渡期,月经过多,经间期出血月经频发经期延长围排卵期出血,青春期,约占妇科门诊的10,约占功血的8090,功血判断有无排卵,治疗,总的原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因行针对性治疗，选择合适方案（最小的有效剂量）控制月经周期或诱导排卵， 预防复发及远期并发症青春期、生育期：止血、调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵。绝经过渡期：止血后调整周期、减少经量为主，防止子宫内膜病变,治疗原则 1 止血、纠正贫血 2 调整月经周期 3 促排卵,（一）一般支持治疗,改善全身状况（纠贫血，输血,加强营养）抗生素预防感染加强营养，注意休息 劳逸结合。,（二）药物治疗,性激素疗法： 孕激素内膜脱落法 雌激素内膜修复法 内膜萎缩法,止血和调整周期,功能失调性子宫出血,无排卵型功血,有排卵型功血,育龄期,绝经过渡期,月经过多,经间出血月经频发经期延长围排卵期出血,青春期,功能失调性子宫出血分类,青春期功血的处理,止血调节周期,功血的处理,止血,出血,同步生长,同步脱落,同步萎缩,内膜不同步,内膜同步,内膜脱落法,内膜修复法,内膜萎缩法,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长 止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20-40mg/日停药后撤退出血如月经样，23天量多，一周内血止。地屈孕酮10mg 2次/日，共1014天。,同步脱落-内膜脱落法,血色素低于80g/L不能用,孕激素内膜脱落法,原理： 用孕激素使增殖期或增生过长的子宫内膜转变为分泌期，停药后使子宫内膜按预定时期脱落(药物性刮宫),适 应 证 适于体内有一定雌激素水平 贫血不严重的病例 少量出血淋漓不净 青春期、更年期、生育期,缺点：,孕激素内膜脱落法,近期内有进一步的失血 不适用于HB低于80g/L的患者,告诉患者：撤药后出血！,安宫黄体酮 、妇康片(炔诺酮) 、妇宁片(甲地孕酮) 黄体酮针剂20mg/日3-5天，安宫黄体酮 8mg/日7-10天炔 诺 酮(妇康片) 5mg/日7-10天甲地孕酮(妇宁片) 8mg/日7-10天为减少撤退出血量，可配伍丙酸睾酮25mg/d（青春期患者）或50mg/d（绝经过渡期患者），总量应低于200mg,孕激素内膜脱落法,目的：给予足量雌激素使所有子宫内膜处于同步生长螺旋小动脉关闭特点:止血快，一般用药后46小时出血明显减少。适应症：适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者。,同步生长-内膜修复法,内膜修复法,补佳乐46mg每8小时口服一次血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量1mg维持量治疗直至血止后20天停药同时补铁以纠正贫血当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮撤退,雌激素内膜修复法,苯甲酸雌二醇2-4mg/4-8h肌注，至血止；倍美力2.5-5.0mg/8h口服，至血止；戊酸雌二醇（商品名补佳乐，每片1mg）等均可 血止后逐渐减量，出血量明显减少后，每3天减1/3量，1-2mg/日维持20天以上。最后7-10天开始加用孕激素，停药后撤药性出血。注意：撤药前复查血常规，B超观察内膜情况 大剂量雌激素对存在血液高凝状态或有血栓性疾病病史患者禁用,目的：子宫内膜萎缩达到止血的目的适应症：一般用于血液病合并功血患者,内膜萎缩法,内膜萎缩法,大剂量孕激素长期使用左旋18甲基缺诺酮3-5mg/日垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）长效缓释制剂，每月一次宫内左炔诺孕酮缓释系统曼月乐,大剂量孕激素内膜萎缩法,原理： 药物抑制垂体FSH、LH，进而抑制内源雌激素的分泌，使子宫内膜萎缩。,适应证： 育龄期或绝经过渡期患者血红蛋白70g/L，近期刮宫已除外恶性情况者。 血液病患者: 病情需要月经停止来潮者。,左炔诺孕酮(毓亭)1.53mg/d， 炔诺酮(妇康)5-10mg/d， 醋甲孕酮(安宫黄体酮)10mg/d等，连续21天。目的是使增殖或增生的内膜蜕膜化继而萎缩。血止后亦可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。血色素回升正常后，停药撤退出血 注意：治疗中需监测肝功能，以避免造成肝脏损害,大剂量孕激素内膜萎缩法,青春期功血的处理,止血调节周期,青春期功血的处理,调节周期的目的,预防再次大出血,保护子宫内膜,oc周期性孕激素撤退出血雌、孕激素序贯法宫内左炔诺孕酮缓释法,调整月经周期,其他止血药辅助止血安络血抗纤溶药止血芳酸(PAMBA)、止血环酸、6-氨基已酸(EACA)等妥塞敏 1g Bid中药：云南白药等,功能失调性子宫出血,无排卵型功血,有排卵型功血,育龄期,绝经过渡期,月经过多,经间期出血月经频发经期延长围排卵期出血,青春期,功能失调性子宫出血分类,绝经过渡期无排卵功血虽与青春期无排卵功血有相似之处，但仍有很多不同之处。,绝经过渡期的内分泌变化,垂体激素FSH：波动性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素：波动性下降雄激素：总睾酮基本不变, 游离睾酮指数上升,月经周期的改变周期缩短周期延长功能性子宫出血经前期紧张症,绝经过渡期月经的改变,绝过渡期是器质性病变高发期，应首先考虑与以下多种器质性病变相鉴别： 子宫肌瘤 子宫腺肌病 子宫内膜异位症 子宫内膜息肉 避孕环或与妊娠有关的出血 癌前病变或已发生有癌变,绝经过渡期功血的鉴别诊断, 若血红蛋白不低于80g/l，黄体酮20mg /日肌注5天，撤退。 若血红蛋白低而不宜撤退或怀疑内膜病变时即可诊断性刮宫止血，同时取内膜行病理检查 若撤退出血仍淋漓不止应疑有器质性病变，通过超声或诊断性刮宫等进一步确诊。 止血后若仍停经则应以不超过2个月需再行黄体酮撤退，避免内膜较厚再撤退出血量多。 若停经2个月行黄体酮无撤退出血，说明雌激素已低落，无需再用黄体酮撤退。,绝经过渡期功血的处理,其他激素治疗方法,1 雄激素拮抗雌激素，减少盆腔充血及出血量，但无止血作用，单独使用效果不佳适用于绝经过渡期功血2 GnRH-a 促性腺激素释放激素（GnRh）激动剂可用于止血的目的，长期使用会出现使性激素降低至去势水平（暂时性绝经、假绝经）常需要反向添加治疗适用绝经过渡期3 口服避孕药,（三）手术治疗,刮宫术 能迅速止血又有助于明确诊断除外器质性病变不宜反复进行青春期功血未婚者不宜子宫内膜切除术 子宫切除术,排卵型功血,生育年龄虽有排卵，但黄体功能失调分类： 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）,黄体功能不足,黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 子宫内膜分泌反应不良 异常出血,发病机制,病理性因素 神经内分泌调节功能紊乱卵泡期FSH缺乏或LH/FSH 比率异常卵泡发育不良雌激素分泌减少LH不足排卵后黄体发育不良孕激素分泌减少子宫内膜反应不良。 LH/FSH比率异常也会引起性腺轴紊乱，进而导致上述病变。 部分患者在黄体功能不足的同时，表现为PRL升高。,病 理,子宫内膜往往分泌不佳，间质水肿不明显，或各处内膜分泌反应不匀