肥胖症的诊断和治疗进展

肥胖症的诊断和治疗进展,解放军总医院内分泌科李 剑,肥胖症的定义,体内贮积的脂肪量超过理想体重20以上，而不是指实际体重超过理想体重20以上。,病 因,单纯性：只有肥胖而无任何器质性 疾病的肥胖症继发性：皮质醇增多症、POCS、胰 岛素瘤、下丘脑性肥胖、甲 减、肥胖性生殖无能症、性 腺功能低下等,病因与发病机制,遗传精神神经因素：下丘脑腹内侧核为饱食中枢内分泌因素：甲状腺素、胰岛素、糖皮质激素、-内啡肽生活方式与饮食习惯,亚太地区肥胖流行病学特点,亚太地区肥胖的患病率较低而超重的发生率较高 超重： 美国 65 加拿大70 肥胖： 美国 45 加拿大30,韩国 (1995年WHO标准） 超重：20.5% 肥胖：1.5% 日本（1990-1994国家营养普查） 超重：男性 24.3% 女性 20.2% 肥胖：南方 城市农村 严重地区 超重：50% 大多数地区 肥胖：25时 肥胖相关性疾病的发生率增加 新加坡、香港及中国大陆部分地区研究： BMI23时与肥胖相关性疾病，如2型糖尿 病与高血压的发病危险显著上升低于WHO定义欧洲地区发病率增加的BMI的切点,定义肥胖的切点主要根据,由参照人群得到的统计数据或随体脂含量的增加而上升的发病率和死亡率故推荐在亚太地区超重与肥胖的切点应 低于欧美等国家,香港男性,香港女性,同一BMI水平，亚洲人倾向于腹型肥胖,腹型肥胖（腰围，欧洲人群，1998 WHO) 男94cm 女80cm不同人群中与特定腰围相关的疾病危险性不同 南亚体脂趋于向心性分布 与欧洲数据相比，在同一BMI水平，躯干部的 皮褶较厚，平均腰臀比显著增高 亚洲人群，发病率和死亡率多发生在BMI较低 和腰围较小的人群 建议男90cm 女80cm，有待修订,肥胖和超重的患病或发生率急速上升,某些太平洋岛国，城市肥胖的患病率女性56-74% 男性44-57%中国1982-1992年间城市超重人口：9.7%14.9%农村超重人口：6.8%8.4%,肥胖与相关疾病的关系,肥胖与高血压、高脂血症、冠心病、中风、睡眠呼吸暂停综合征、2型糖尿病、痛风、骨关节疾病、POCS、生殖功能降低、某些癌症等有关,WHO成人BMI标准、腰围及相关疾病危险,分类 BMI 相关疾病危险体重过低 18.5 低(但其他疾病危险性增加）正常范围 18.5-24.9 平均水平超重 25 肥胖前期 25-29.9 增加 I度肥胖 30-34.5 中度增加 II度肥胖 35-39.5 严重增加 度肥胖 25 极为严重增加,亚洲成人BMI标准、腰围及相关疾病危险,分类 BMI 相关疾病危险 腰围 90/80 90/80 体重过低 30 kg/m 2 : No additional risk (consider) (consider) (consider) Increased WC (consider) (consider) (consider) DM/CHD/HT/HL ( intensive) ( intensive) (consider) (consider) KEY: Waist circ u m f e rence 90 cm (men), 80 cm (women)*Specific therapies relating to the risk factor or condition (DM, CHD, HT, HL) may be necessaryN O T E : If two or more diseases present eg. hypertension, then an anti-obesity drug may be used.,肥胖的饮食治疗,许多国家都有基于本国经验和数据的膳食指南在一些亚洲国家，膳食的碳水化合物和脂肪多，而蛋白质少 措施：通过减少高度精细的碳水化合物，用粗碳水化合物替代，并降低脂肪的摄入来减少总热量摄入教育患者控制饮食和健康的摄食习惯。膳食治疗的关键在指导患者改变其膳食而限制热量摄入可以使用非营养性甜味剂，而脂肪的替代品Olestra并不多见，目前不推荐,Principles of nutrition related to obesity* Food selection should be guided by available foods which vary from country to country in the Asia-Pacific region .* Distribution of food intake should be as even as possible throughout the day and meals should not be skipped as a weight control method.* Meals should be adequately sized so that snacks are not needed between meals. 2 0 - 3 0 % or less of the total dietary energy should be from fats and oils.* Carbohydrates should account for 55-65% of total energy.* Protein should not exceed 15% of total energ y.* Fresh fruits, vegetables and wholegrain foods should be encouraged.* lcohol intake should be restricte . Depends on a country s current fat intake eg. some Asian countries may need to lower fat intake to 20% but in some Pacific Islands, 30% may be sufficient .,体力活动,单独使用体力活动治疗肥胖，3个月降低45Kg是适度的 根据年龄和文化氛围制定体力活动建议强调增加日常活动如走路和爬楼梯 肥胖患者不必要参加剧烈活动，低中度活动足够,7000卡热量的消耗可减重1Kg,减肥药物的禁忌症,儿童曾发生此类药物的不良反应者妊娠和哺乳妇女正在使用其它选择性5HT重摄取抑制剂的患者,极低热量膳食（VLCD),VLCD指商品化的包装食品，提供日常的优质蛋白质、维生素和必要矿物质以及足够的碳水化合物以防止电解质丢失VLCD通常允许400800卡/日，可导致迅速的体重减轻，1.0-1.5kg/周。且主要是脂肪减少，而负氮平衡很轻。但是并不改变摄食习惯，或导致长期的体脂减轻尽管VLCD时短期体重减轻迅速。停用此方案后普遍体重增加所以强调膳食、行为和生活方式的改变对维持体重减轻的重要性,在使用VLCD前应健康摄食和增加体力活动,极低热量膳食（VLCD),VLCD减重有效，可以用于严重肥胖，或需要快速减重的患者在临床试验中，一年低热量膳食(1200卡/日)导致的体重减轻与VLCD有同样效果尽管有效，应有医学指导，以及体重管理计划,手术,胃部分切除对BMI40的患者有效。 胃的结扎（胃形成术）、胃空肠短路手术导致 呕吐, 应定期随访 吸脂术不适于均匀性肥胖，可由于局部肥胖者,常用减肥药,1.中枢神经作用减肥药 2.非中枢神经作用减肥药 3.中药,1.中枢神经作用减肥药,1.1 影响儿茶酚氨类药物（苯丙胺类：苯特明）促进中枢去甲肾上腺素和多巴胺的释放兴奋中枢交感神经系统阻断神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取抑制摄食中枢使食欲下降副作用：易激动、失眠、头晕、欣快感、心率 加快、血压升高、头痛、出汗、恶心呕吐、 腹泻等,1.2 肾上腺素能受体激动剂,1.3 影响5羟色胺类药物（氛氟拉明）,促进5羟色胺释放抑制神经末梢对5羟色胺的再摄取增强饱食中枢的利用增加外周组织对胰岛素的敏感性副作用:口干、乏力、抑郁、胃肠道反应由于其肺动脉高压和肥厚性心脏瓣膜病变在全世界范围召回,1.4 同时影响儿茶酚胺、5羟色胺类 药物（西布曲明-诺美亭、可秀、曲美、澳 曲轻）,抑制去甲肾上腺素、5羟色胺的再摄取促进肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用降低血糖、血脂副作用：兴奋、失眠、出汗、便秘、恶心等，有死亡病例血压不能控制和控制不好的高血压病人，心衰、心率失常及脑中风的患者、严重肝肾功能不全的患者，孕妇、哺乳期妇女及准备妊娠的妇女等，都不宜使用,其它中枢性食欲抑制剂,瘦素leptin瘦素受体激动剂饱满素satiltin神经肽Y受体拮抗剂,2. 非中枢神经作用减肥药,2.1 胃肠道脂肪酶抑制剂（赛尼可）: 减少脂肪摄入2.2 葡萄糖苷酶抑制剂：减少糖类物质的摄入和吸收2.3 二甲双胍2.4 激素类（甲状腺素、生长激素）2.5 胃肠动力调整药：大黄制剂、脂必妥（红曲）2.6 腺苷受体拮抗剂：麻黄碱、咖啡因、茶等能刺激脂 肪氧化、增加能量消耗2.7 3肾上腺素能受体拮抗剂：增加白色脂肪组织的 脂解和棕色脂肪组织的产热，降低脂肪蓄积2.8 脂肪替换品：Olestra,赛尼可,第一个也是唯一的非中枢神经作用的减重 药物 选择性抑制胃肠道的胃脂肪酶和胰脂肪酶 不影响或很少影响淀粉酶、胰蛋白酶、糜 蛋白酶和磷脂酶的活性 可减少膳食中30的脂肪吸收,3. 中药,L o n g - t e rm goals for obesity therapyCriteria Treatment successReduction of excess weight 5-6kg or 10% of initial body weightMaintenance of BMI 90 cm (men), 80 cm (women) in Asian populations Waist circumference 94 cm (men), 80 cm (women) in European populations* P ro p o s e d BMI 26 kg/m 2 in Pacifi c Island populations (Swinburn et al 1999)* *P ro p o s e d BMI 32 kg/m 2 in Pacific Island populations (Swinburn et al 1999),儿童肥胖,可导致多种慢性疾病IGT 、胰岛素抵抗、2型糖尿病、高血压病、血脂紊乱、肝硬化等,儿童肥胖的诊断,由于生长发育速度的不同，儿童和青少年的肥胖和超重的测量有困难，脂肪含量的测量与儿童发育阶段有关。有两个体脂增加阶段 57岁 青春期早期在儿童切点要根据年龄进行校正，一些国家有其自己的计算不同年龄体重、高度和肥胖的图表（如新加坡）,儿童肥胖的诊断,推荐BMI/年龄表第95百分位数者为肥胖第85百分位数者为危险（Himes & Dietz 1994,WHO 1995)国际性标准BMI/年龄表（ Dietz 等1999）在18岁左右第85百分位数对应于 BMI25第95百分位数对应于 BMI30但此标准不一定适用于亚太地区儿童，而且，其人为地将超重地患病率定义为15，而肥胖为5,儿童肥胖的控制,与成人不同，防止体重增加比减轻体重更重要。最佳和最有效的治疗儿童肥胖的方法是针对家庭而不仅是儿童。通过鼓励增加日常活动、校园运动、健康的进餐习惯 通过在学校增加普通的活动获得有效的能量消耗。在发达国家，儿童肥胖的发生率增加与静止的生活方式有关：看电视、计算机和电子游戏是儿童不活动的主要根源。,儿童肥胖的饮食治疗,只能少量限制能量的摄入，以便提供足够的能量和营养以保证生长发育，在儿童不推荐VLCD,药物治疗,在儿童和青少年药物治疗的作用尚未确定，但在极端病例可以考虑。在小于18岁的儿童药物治疗没有充分的数据,肥胖的测量和评估方法,人体测量学 方法简单，易于掌握 但是对肌肉特别发达或水肿的人不适用,1.1 体重指数BMI=kg /m2,正常：18.5-24.9 18.5-22.9超重：25 23肥胖：30.0 25 ( 1997 WHO ) ( 2000 亚洲 ) 受身高的影响小 不能反映局部体脂分布,1.2 理想体重与肥胖度,理想体重（kg)=身高（cm)-105或【身高（cm)-100】0.9(男） 0.85(女）肥胖度【（实测体重标准体重）/标准体重】 100正常：10超重：10-20%肥胖：20% 精确度不高、不能衡量局部体脂,1.3 腰围、腰臀比,腰围：站立位、双足分开25-30cm，在肋骨最下缘和髂骨上缘之间的中点水平，平稳呼吸时测量臀围：臀部最突出部测量周经中心型肥胖 （WHR)男0.90 女0.85腹型肥胖（腰围，欧洲人群，WHO)男94cm 女80cm,2 . 密度测量法,*是测量体脂成分的经典方法*目前主要使用间接测量方法 水下称重法、皮褶厚度法*测量出身体的密度，再运用Brozek 的体脂率推算公式计算体脂率，从 而计算出人体的体重、去脂体重和 体脂，因此称为身体密度法,2.1 水下称重法,测定体脂的金标准:脂肪： 比重0.9g cm-3非脂部分：比重1.1g cm-3人体体积（陆地体重水下体重）/水的密度人体密度 陆地体重 / 人体体积体脂百分比（4.57/人体密度-4.142) 100%优点：结果准确、误差2-3%缺点：耗时多，不便携带需要配合 不能测定局部体脂量,2.2 皮褶厚度法,原理：人体约有2/3的脂肪组织分布在皮下， 按公式推算出皮下脂肪和人体脂肪总量部位：肱二头肌区、肱三头肌区、肩胛下区、 腹部、腰部等简单经济的可靠方法，广泛用于临床和一些流行病学调查,同位素释法,脂肪组织几乎无水分，测定水分含量，可间接计算体内脂肪含量 方法：将氚标记的定重量水注入体内，经过2-4小时（均匀分布在除脂肪以外的各部位）后测定体液中氚的密度，可以计算出体内总水量，得出去脂体重和人体脂肪含量 去脂体重体内总水量/0.70(或0.72)(人体组织含水分的百分比 )人体脂肪含量(%)=【体重-去脂体重)/体重】100优点：测定值的变异系数小，误差为1左右缺点：价格昂贵、技术难度大，同位素的不良影响及不能测量局部体脂,4. 生物电阻抗法,原理：脂肪组织和其它含水量大的组织电阻抗不同，脂肪多，电阻大方法：用50kHz的单频或变频交流电，将一对电极置于受试者的上肢和下肢测量阻抗，根据公式推算人体水分含量和体脂含量 优点：价格相对低廉、快速简便、重复性好，结果和水下称重法十分接近 缺点：体位、体温、脱水等影响结果。不能测量局部体脂,5. 双能X线吸收法,原理：两束能量不同的微弱X线穿过人体。通过 X线衰减程度的差异间接计算出体内非脂肪组织、脂肪组织和骨矿物质的含量优点: 安全、精确度高缺点：价格昂贵，检查对象有体重的限制，适用于体重150kg的个体。不能测量局部体脂,6. 超声检测,原理：发射脉冲超声进入人体，不同的组织有不同的回声强度和声衰减：含水多，声衰减少；脂肪组织含水量少，与相邻的皮肤肌肉组织的回声特性有明显差异，可分辨脂肪组织的边界，并测量其厚度优点：无创、价廉、简便、可靠、可测量总体脂及局部体脂。与CT检测的相关性较好。缺点：稳定性稍差。受检查者的经验和手法影响,C T,原理：根据CT扫描层面或节段的脂肪组织面积及体积来估测总体脂和局部体脂。一般用脐孔或第4-5腰椎间水平扫描，计算腹腔内脏脂肪面积，120cm2诊断为中心性肥胖优点：快速准确，误差小于1，是诊断腹型肥胖最精确的方法之一。缺点：价格较昂贵，有X线辐射,MRI,可准确辨别脂肪组织、根据扫描层面脂肪组织的面积、体积推算总体脂和局部体脂多层扫描：是测定内脏脂肪和皮下脂肪最精确的方法，但需要较长的测定和分析时间，且费用昂贵单层扫描：推测体脂的准确性稍差，但大大减少了测试时间和检查费用,整体电传导,利用脂肪和水分对电磁场反应的不同，估测人体脂肪含量方法：受试者平卧、将大螺旋管线圈产生的2.5mHz 无线频率震荡电流的电磁场穿过人体，计算机根据探测器生成的时相图测到