神经病学蛛网膜下腔出血

1,蛛网膜下腔出血 (SAH)广东药学院附属第一医院神经内科 彭 忠 兴,2,概念：脑底部或脑表面软脑膜血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔的急性出血CT图示蛛网膜下腔出血,3,病因-动脉瘤,4,病因-动静脉畸形,5,病因-脑血管动静脉畸形,6,病因颅脑海绵状血管瘤-爆米花征,磁敏感成像序列检查最清楚,7,病因-颅脑海绵状血管瘤-铁环征,8,病因-颅内异常血管网病（烟雾病）,9,病理 动脉瘤好发于Willis环及其分叉处 A 85-90位于前循环 后交通动脉与颈内动脉连接处(40) 前交通动脉和大脑前动脉(30) B 后循环常见于基底动脉尖端或 椎动脉与小脑后下动脉连接处 动脉瘤由内膜及外膜组成，极易破损,10,*动脉瘤,前交通动脉瘤 角度辩识,11,临床表现各年龄组均见发病，动脉瘤破裂多见于30-60岁，血管畸形者常见于中青年起病突然 （可有激动、活动、咳嗽、排便等诱因）剧烈头痛，胀痛或炸裂样痛，位于前额、枕部或全头痛（向项背部放射） 恶心、呕吐 短暂意识障碍， 少数有局限性或全身性抽搐,12,局灶性神经功能缺损体征较少 数小时后脑膜刺激征（+） 少数有一侧动眼神经麻痹 （后交通动脉瘤破裂） 眼底可发现玻璃体膜下片状出血 2-3周后头痛和脑膜刺激征减轻或消失,13,并发症 1再出血 首次出血4周内，第511d达高峰 2脑血管痉挛 早期痉挛（病后）：短暂(数十分钟或数小时)， 一过性意识障碍和轻度神经功能缺失 迟发性痉挛（病后5-15天）：局灶性神经 系统体征(偏瘫、失语、偏身感觉障碍),14,3脑积水 急性脑积水（出血后1周内）： 急性颅内高压、脑 干受压、脑疝 交通性脑积水（出血后2-4周）： 痴呆、步态障碍与尿失禁，脑脊液压力增高不明显（正常颅内压脑积水）,15,辅助检查 1CT检查 脑沟、脑裂及脑池内：高密度出血征， 脑室内可见积血,16,辅助检查 1CT检查 脑室内可见积血,17,增强CT动脉瘤征象-阴阳八卦征,18,MR-蛛网膜下腔出血,19,2数字减影血管造影(DSA) 确定SAH的病因,20,2.数字减影血管造影(DSA) 确定SAH的病因,21,2.数字减影血管造影(DSA) 确定SAH的病因,22,辅助检查3脑脊液检查 发病6h后：颅内压增高及血性脑脊液 3-4周后：脑脊液可恢复正常， 含铁血黄素吞噬细胞存在2个月 有严重颅内高压者应防止腰穿成为脑疝诱因4经颅多普勒超声(TCD) 动态地观察脑血管痉挛,23,诊断 突发剧烈头痛伴呕吐、阳性脑膜刺激征 及血性脑脊液 头颅CT确诊鉴别 脑膜炎：头痛、呕吐及脑膜刺激征， 有发热，脑脊液有相应改变 CT多正常,24,治疗 1绝对卧床休息46周 烦躁、头痛、抽搐、咳嗽及便秘 予镇静、止痛、止咳及通便 昏迷者留置导尿管 注意营养支持 防止并发症 血压高者，适当降压,25,2降颅压治疗 SAH及脑动脉痉挛致脑水肿、颅内压增 高，予脱水降颅压治疗，预防脑疝3抗纤维蛋白溶解剂 ： 6氨基己酸(EACA)： 初剂量46g溶于生理盐水100mL， 静脉滴注，15-30min内滴完； 后持续量1 gh，维持12-24h，7-10天逐渐 减量，用2-3周,26,氨甲苯酸(PAMBA)：100-200mg加入生 理盐水100mL，静脉滴注，23次d， 维持2-3周。4防治迟发性脑血管痉挛 尼莫地平20-40mg，每日3次，连用3周 或静脉使用5脑脊液置换疗法 应慎重 15,27,6病因治