肺癌第版

原发性肺癌LUNG CANCER,概述,肺癌发生于支气管粘膜上皮 ：支气管肺癌近50年来发病率明显增高男性女性 男:女 35:1年龄大多数在40岁以上5070岁最多见,*Incidence per 100,000 population.,Male54.8Female8.1Male75.9Female10.3Male39.3Female11.2Male47.6Female16.1Male41.7Female17.4Male12.9Female2.6Male29.1Female 7.7Male69.6Female32.9Male19.3Female7.9Male55.1Female7.6,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.,Eastern Europe,Japan,AustraliaNew Zealand,China,Northern Africa,Southern Africa,Central America,Western Europe,NorthAmerica,Temperate South America,LUNG CANCER Worldwide incidence*,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.,LUNG CANCER5-year survival rates,病因,长期大量吸烟物理化学致癌因素大气污染其他,长期大量吸烟,长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）长年40支+/每日 肺鳞癌、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍,物理化学致癌因素,工业部门和矿区工人肺癌发病率高长期接触：砷 铬 镍 放射性物质可以诱发肺癌,大气污染,城市居民较农村发病率高 与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关城市居民较农村发病率高 2倍,其他,人体内在因素如：免疫状态遗传因素 肺部慢性炎症基因异常表达（P53、B1）基因突变,临床分型,中央型周围型,中央型,生长在主支气管或叶支气管近肺门者,周围型,生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边,病理分型,鳞状细胞癌 Squamous carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大细胞型 Large cell carcinoma 混合型肺癌 Mixed lung cancer,肺癌的发病率,病理类型,发病率（%）,鳞状细胞癌,最多见，约50%+多见于老年人（50）男性居大多数,与吸烟有关系密切常见于中央型生长速度较缓慢 病程较长对放疗化疗较敏感手术切除率高淋巴结转移早 血行转移晚 5年生存率高,鳞状细胞癌,肺中央型 鳞状细胞癌 起源于右主支气管肿瘤质地坚韧 切面呈浅白色到到黝黑色,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌 肿瘤中央空洞 可能因为肿瘤的生长速度过快 超出了血液供应的能力而坏死,鳞状细胞癌,小细胞癌,发病率仅次于鳞癌年龄较轻 40左右男性多于女性 与吸烟有关大多为中央型恶性程度高 生长快 较早出现淋巴(为主) 血行广泛转移对放疗 化疗敏感预后最差,小细胞癌,小细胞癌,小细胞(燕麦细胞) 中央型 向周围广泛传播切面质地软 分为小裂片颜色为白色到黑色的外观 肿瘤引起左肺主支气管阻塞 远端肺组织塌陷燕麦细胞癌具有很强的浸润性 常在肺内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移,腺癌,发病率居第三位年龄较小 女性多见 多为周边型早期一般无症状 多为X线发现（球型病变）生长较缓慢 可早期发生血行转移 淋巴转移晚放疗 化疗敏感性低,肺泡细胞癌,腺癌的一种类型 较少见起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮 常常为周围型 分化程度较高 生长缓慢淋巴 血行转移晚 可直接播散分型： 结节型：呈单个或多个结节灶 弥漫型：形态类似支气管肺炎,细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等片状影,肺泡细胞癌,细支气管肺泡癌 肺实变 多病灶 右上肺叶呈现黑-白色到灰色外观,腺癌,大细胞型,甚少见半数起源于大支气管 细胞大胞浆 丰富胞核 形态多样 细胞排列不规则 分化程度低预后很差常常脑转移后才被发现,转移,直接扩散淋巴转移 最常见的扩散途径 血行转移,直接扩散,癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长 管腔部分或完全阻塞癌肿向外侵及临近肺组织 穿越叶间裂侵及其它肺叶癌肿 中心液化坏死形成癌性空洞癌肿侵及胸内其它组织和器官,淋巴转移,小细胞癌 早期即可淋巴转移癌细胞 淋巴管段 叶支气管周围淋巴结肺门隆突下淋巴结纵隔支气管旁锁骨上 前斜角肌颈部淋巴结淋巴转移多发生在同侧 也可在对侧（称交叉转移）癌肿侵及胸壁 膈肌 a: 腋下淋巴结；b: 腹主动脉旁淋巴结,NSCLC 分期,Stage 0,Stage IA,Stage IIB,Stage IV,Lymph nodes,Main bronchus,Contralateral lymph node,Metastasis to distant organs,Invasion of chest wall,Stage IIIB,NSCLC淋巴结转移规律,Node involvement sequence:,FirstSubsequent,Route of spread:,From upper lobeFrom middle lobeFrom lower lobe,血行转移,肺癌晚期表现 病人预后差腺癌 小细胞癌较鳞癌更为常见癌细胞肺静脉体循环全身 （肝 骨骼 脑 肾上腺多见）,NSCLC局部和远处转移情况,BrainDraining lymph nodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone,临床表现,肺癌症状取决于发生部位 大小 是否压迫临近器官 有无转移 早期可无症状 X线体检时发现中央型出现症状早 周围型较晚,咳嗽,最常见症状 刺激性咳嗽 阵发性干咳 仅有少量白色泡沫样痰肿瘤增大 阻塞支气管肺部感染:可有脓痰 痰量多,咯血,癌组织血管丰富 痰中带血 血丝痰 少量咳血大量咳血少见,胸痛,多为轻度钝痛癌肿侵犯胸膜时:尖锐胸痛侵及肋骨:固定压痛,胸闷气急,支气管狭窄 阻塞所致 中央型多见弥漫型肺泡细胞癌 呼吸面积减少肺癌合并胸水时引起气急,发热,癌肿坏死:癌性发热 抗菌素治疗无效癌肿阻塞支气管:阻塞性肺炎,喘鸣,部分病人可出现喘鸣音特别在吸气阶段 咳嗽后消失,消瘦及恶病质,感染 疼痛 肿瘤毒素引起体质消耗:晚期,晚期肺癌压迫周围器官引起症状,压迫侵犯膈神经 : 同侧膈肌麻痹（矛盾运动）压迫侵犯喉返神经: 声带麻痹声音嘶哑压迫上腔静脉 : 面 颈 上肢 上胸部 静脉怒张 皮下组织水肿 上肢静脉压升高侵犯胸膜 : 胸腔积液（血性胸水）,晚期肺癌压迫周围器官引起症状,侵犯纵隔 压迫食管:吞咽困难肺上沟癌（Pancoast瘤 肺尖癌）压迫交感神经：同侧瞳孔缩小 上睑下垂 眼 球内陷 额部少汗honers syndrome 压迫臂丛神经：同侧肩关节 上肢内侧剧痛 感觉异常,肺外症状,杵状指趾 肥大性骨关节内分泌紊乱症状：多见于燕麦细胞癌神经肌肉综合症：多见于燕麦细胞癌,杵状指趾和肥大性骨关节病,前者：发生快 疼痛剧烈 甲床周围出现红晕为特点后者：长骨疼痛 骨膜增生 新骨形成 关节疼痛 常同时伴发 多见于鳞癌 切除肺癌后症状立即减轻 消失 肿瘤复发又可出现,内分泌紊乱的症状,癌肿分泌:促肾上腺皮质激素满月脸 水牛肩 cushingssyndrome 分泌甲状腺样激素:多尿 烦渴 便秘 心动过速 心率失常 高钙血症 低磷血症,内分泌紊乱的症状,分泌促性腺激素:男性乳房肥大 常伴肥大性骨 关节病分泌抗利尿激素:稀释性低钠综合症 全身水肿 嗜睡 定向障碍 水中毒,神经肌肉综合症,重症肌无力 小脑性运动失调 眼球震颤精神改变可能与肿瘤产生箭毒样物质有关 亦可能与自身免疫反应有关,诊断,早期发现 早期诊断 早期治疗,诊断方法,X线检查:胸透 胸片 断层 最常用的痰细胞学检查支气管镜检查 可以明确诊断的CT、MRI纵隔镜检查 胸腔镜检查放射性核素肺扫描检查经胸壁穿刺活组织检查转移病灶活检胸水检查开胸探查,X线检查（中心型肺癌）,肿瘤向外生长 肺门不规则肿块 （肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）,X线检查（中心型肺癌）,肿瘤阻塞支气管引流不畅:阻塞性肺炎完全阻塞:阻塞性肺不张典型征象：肺不张下缘呈倒S状,X线检查（中心型肺癌）,右肺上叶中央型肺癌 右肺门块影边缘不规则呈毛刺状,X线检查（中心型肺癌）,断层片：突入支气管内肿块影 管壁不规则 管腔狭窄 阻塞,周围型肺癌,肺周围孤立性圆形肿块影 直径1-2cm到5-6cm或更大 不规则 分叶 边缘毛糙 细 短毛刺肿瘤中心部分液化坏死 厚壁偏心空洞 内壁凹凸不平,周围型肺癌:右肺下叶背段 球形肿块影 分叶状,左肺上叶周围型肺癌:上叶尖后段肿块影 密度均匀边缘不规则 短毛刺,周围型肺癌,肿瘤中心部分液化坏死 厚壁偏心空洞 内壁凹凸不平,结核性薄壁空洞：左肺上叶尖后段一较大透光区 境界清晰壁厚约3mm 下壁见一结节影,其它X线检查,肿瘤累及胸膜：胸腔积液征压迫膈神经：患膈抬高 反常运动侵蚀肋骨：肋骨破坏,胸腔积液征,右胸腔大量积液:右第二肋间以下 外高内低弧形阴影,压迫膈神经,右侧膈肌明显升高,侵蚀肋骨,周围型肺癌伴胸椎转移:左下肺野肿块影 密度均匀 边缘模糊 第四胸椎骨密度减低 椎弓根显示不清,痰细胞学检查,鳞状细胞癌 小细胞癌,痰细胞学检查,腺 癌 小细胞癌,支气管镜检查,特点可直视到支气管内新生物明确肿瘤部位可病理活检和刷检中央型阳性率高,支气管镜检查,支气管镜检查,CT（电子计算机体层扫描）,可发现X线检查隐藏区:心包后 纵隔处 脊柱旁对肺门 纵隔淋巴结有无转移 诊断价值高肿块的实性 囊性可明确诊断,右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶支气管起始部不规则软组织块影 边缘毛糙 右主支气管腔狭窄,左肺上叶周围型肺癌：左肺 上叶前段不规则软组织块影 密度均匀 边缘毛糙,右肺下叶中心型肺癌:右肺门下方不规则软组织块影 边缘毛糙少量胸腔积液,肺癌的分期,非小细胞癌的分期:目前主要采用国际TNM分期法 （1989年由美国癌症联合会设计提供） 小细胞癌的分期:主要采用由“COOK”设计提供 的一个系统分期（1993年）,非小细胞肺癌国际TNM分期,原发肿瘤（T）,淋巴结转移（N）,远处转移（M）,非小细胞肺癌的分期系统,分期 T N M,鉴别诊断,肺结核肺部炎症结核性胸膜炎肺部其他肿瘤纵隔淋巴肉瘤,肺结核Pulmonary tuberculosis,结核球 周围型肺癌肺门淋巴结结核 中央型肺癌粟粒性结核 肺泡细胞癌,结核球 tuberculoma,多见于青年 病程长 上叶后段 下叶背段X线密度不均 钙化点 肺内散在结核灶,肺门淋巴结结核,儿童 青年常见结核中毒症状结核菌素实验阳性抗痨有效,粟粒性结核,常见青年全身毒性症状明显抗痨有效X线以上中叶明显,肺部炎症,肺炎 Pneumonia肺脓肿 Lung abscess,肺炎,肺癌(1/4)早期 肺炎形式出现 肺癌所致肺炎起病缓慢无毒性症状 抗炎治疗吸收缓慢,肺脓肿,明显感染症状 痰多 脓性抗痨无效X线薄壁空洞 内壁光滑常有出血,肺脓肿,结核性胸膜炎,癌肿侵犯胸膜血性胸水生长快抗痨无效生长迅速 胸水检出癌细胞可确诊,肺部其他肿瘤,良性肿瘤 Benign tumor支气管腺瘤 Bronchial adenoma,良性肿瘤,错构瘤、纤维瘤、软骨瘤病程长 生长缓慢 大多无症状X线:密度均匀多无分叶,质地坚韧 X线片可见钙化区 绝大多数 小于 2 厘米,肺错构瘤主要由良性软骨构成 如图:与纤维血管基质混在一起 左边散布支气管腺体 错构瘤是发生于一个器官 由所在部位的正常组织成分构成的肿瘤,支气管腺瘤,发病年龄轻女性多见临床表现 X线表现与肺癌相似 鉴别困难常开胸探查 术后病理,纵隔淋巴肉瘤,肉瘤生长迅速常有发热伴有浅表淋巴结肿大放疗高敏 照射后迅速缩小,治疗,手术治疗首选Operation放疗治疗 radiotherapy药物治疗 chemotherapy免疫治疗 Immunotherapy基因治疗 gene therapy,手术治疗,80%肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会手术治疗仍然是肺癌最重要最有效治疗手段目前我国手术切除率85%97% 术后30天死亡率鳞癌腺癌晚期患者 骨转移剧痛 姑息放疗减轻症状,放疗禁忌症,恶病质者高度肺气肿全身或胸膜 肺广泛转移病变范围广泛癌性空洞或巨大肿瘤,药物治疗 Chemotherapy,化疗 Chemotherapy中医中药 Traditional medicine,化疗,小细胞癌疗效好单纯：缓解症状综合手术、放疗新辅助化疗防止肿瘤复发提高治愈率 小细胞肺癌：CE方案 非小细胞肺癌：MVP方案 NP方案,中医中药,改善症状提高机体免疫力杀灭肿瘤细胞延长生命,免疫治疗,非特异性免疫疗法：卡介苗 转移因子 干扰素等生物制品 左旋咪唑等药物 激发人体免疫功能 特异性免疫疗法：自体肿瘤细胞或加用佐剂后 皮下接种,基因治疗 Gene therapy,分子生物学在肺癌外科的应用前景: 肿瘤细胞与正常细胞最主要区别在于肿瘤细胞具有不受控生长增殖性 癌的转移是在癌细胞获得不受控生长增殖能力的基础上出现的性状正常细胞的生长和增殖能力与整体相适应 细胞分裂受到严密的调控 由于某些原因解除了细胞的增殖受控性 导致细胞自由增殖 即癌变,细胞癌变后 癌细胞产生后裔仍然是癌细胞 证明癌变是细胞发生遗传性改变的过程细胞增殖如何丧失调控 变成自由增殖的癌细胞 涉及到众多基因调控发生改变的过程 肺癌的发生也是一个多基因多阶段的过程 肺癌细胞的基因型及表现型均有众多改变 表现