最新电击的诊断及治疗

急诊科 王俊山,电击伤的治疗,一 病因,二 种类,三 发病机制,四 临床表现,五 现场急救,七 护理,六 预防,电击的定义,一定量电流通过人体引起不同程度组织损伤或器官功能障碍或猝死，俗称触电不论是电流还是静电的电流量，均可引起电击伤。Q=I2RtU=IR,根据电压分为三种,低电压 380V高电压1000V超高电压或雷击10 000万伏,病因,常发生于工作或生活中违反用电操作规程者。夏季，天气潮湿多雨及人体大量出汗，电击事件增多。雷击多见于户外劳动的农民、建筑工人和运动员等。电气设备在长时间高温、高湿、粉尘及化学物质作用下受腐蚀，绝缘损坏。绝大多数电击发生于青少年男性和从事电作业者。医源性如使用起搏器、心导管监护、内镜检查治疗时，如果仪器漏电，微电流直接流过心脏可致电击伤。,触电原因,违反用电操作规范,违反用电操作规范,意外触电,意外触电,电击伤击穿口,发病机制,电击对人体损伤程度与接触的电压高低、电流类型（直流电DC和交流电AC）、电流强度、频率高低、触电部位皮肤电阻、触电时间长短、电流体内途径和环境气象条件密切相关。产生的电阻由电流通过体内途径决定。电阻由小到大依次为神经、血液、黏膜、肌肉、干燥皮肤、肌腱、脂肪和骨骼。500V以下AC较DC危害大，它能使肌细胞膜除极导致肌肉持续痉挛性收缩。低频AC（15-150Hz）较高频AC危害大，50-60Hz低频家用AC更容易引起心室颤动。电流强度为60-120mA时可发生心室颤动 。,电击损伤包括电流对细胞的直接损伤和电阻产热引起的组织和器官损伤。大多数高压电击伤是热损伤，其组织学显示为凝固性坏死。,触电的种类,触电的种类,间接触电,直接触电,直接触触电,单相触电,双相触电,人体接触一根电源，是最常见的触电方式,人体同时接触到两根相线及相电压与相电压之间的触电,间接触电,是指由于绝缘损坏导致碰壳故障，使本来不带电的物体带电，如果人体接触到这些物体而导致的触电。,。,跨步触电,如果人或牲畜站在距离电线落地点810米以内。就可能发生触电事故。,跨步触电,主要是跨步电压触电，以电线落地点为中心的20米以内形成同心圆，如走进10米以内的区域，两脚迈开0.8米，两脚间形成电压差，称为跨步电压。,二、触电的种类,电击伤的病理生理,分为直流电和交流电 交流电较直流电危险 但电压高时，直流电更危险， 可导致肌肉强制性收缩，引起 心脏骤停，死亡率高。,电流类型,2MA以下电流，手指接触产生麻刺觉；10-20MA电流 ，手指肌肉持续收缩，不能自主松开电极，并可引起剧痛和呼吸困难；50-80MA电流，可引起呼吸麻痹和室颤；90-100MA、50-60周率交流电即可引起呼吸麻痹，持续3”心跳也即停止而死亡；220-250MA直流电通过胸腔即可致死。,电流强度,电压越高，损害越重；低电压强电流造成局部烧伤；一般（干燥）情况下，36V是安全电；220V电流，可造成室颤而致死；1000V电流，可使呼吸中枢麻痹而致死；220-1000V，致死原因两者兼有；高电压可使脑组织点状出血、水肿软化。,电压,在一定电压下，皮肤电阻越低，通过的电流越大，造成的损害就越大。电流对人体主要有两方面的作用：一是分裂和电解作用；另一是热效应，使电能转变为热能而引起组织烧伤,电阻,1.电流由一手进入，另一手或一足通出，电流通过心脏，即可立即引起室颤；2.通过左手触电比通过右手触电严重,因为这时心脏、肺部、脊髓等重要器官都处于电路内。3.电流自一足进入经另一足通出，不通过心脏，仅造成局部烧伤，对全身影响较轻。4.电流通过头部会使人昏迷，5.电流通过脊髓会使人截瘫，6.电流通过中枢神经会引起中枢神经系统严重失调而导致死亡。,电流途径,人体处于电流作用下，时间愈短获救的可能性愈大。电流通过人体时间愈长，电流对人体的机能破坏愈大，获救的可能性也就愈小。,触电的时间,临床表现,全身表现 轻度电击，出现惊恐、心悸、头晕、头痛、痛性肌肉收缩和面色苍白等，甚至有短暂的抽搐，较重者出现持续抽搐与休克症状或昏迷不省人事。由低电压电流引起室颤，开始时尚有呼吸，数分钟后呼吸即停止，进入“假死”状态；高压电击特别是雷击时，突然意识丧失、心搏和呼吸骤停。幸存者遗有定向力丧失和癫痫发作。部分患者有心肌和心脏传导系统损伤，ECG显示非特异性ST段压低、AF或AMI改变。大面积体表烧伤或组织损伤处体液丢失过多时，出现低血容量性休克。直接肾脏损伤、肌肉组织坏死产生肌球蛋白尿和肌红蛋白尿及溶血后血红蛋白尿都能促发机型肾衰竭，脱水或血容量不足时更能使病情加速或恶化。,局部表现,触电部位释放电能最大，局部皮肤组织损伤最严重。电击处周围皮肤组织烧伤较轻，如有衣服点燃可出现大面积烧伤。高压电击时，电流入口烧伤严重，烧伤部位组织炭化或坏死成洞，组织解剖结构清楚，常发生前臂腔隙综合征。因肌肉组织损伤、水肿和坏死，肌肉筋膜下组织压力增加，出现神经和血管受压体征，脉搏减弱，感觉及痛觉消失。由于触电后大肌群强制性收缩，可发生脊椎压缩性骨折或肩关节脱位。,临床表现,1.伤口小，直径约0.5-2cm，呈椭圆形或圆形，焦黄或灰白色，创面干燥。2.常有进出口3.一般不损伤内脏，截肢率低。,低电压烧伤的特点,临床表现,1.面积不大，但可深达肌肉、血管、神经和骨骼，“口小底大，外浅内深”的特征。2.有一处进口和多处出口3.肌肉组织常呈夹心性坏死4.电流可造成血管壁变性、坏死或血管栓塞，引起继发性出血或组织的坏死。,高电压烧伤的特点,并发症和后遗症,电击后24-48h常出现如心肌损伤、严重心律失常和心功能障碍；吸入性肺炎和肺水肿；消化道出血或穿孔、麻痹性肠梗阻；DIC或溶血；肌球蛋白尿或肌红蛋白尿和急性肾衰竭；骨折、肩关节脱位或无菌性骨坏死；大约半数有单或双侧鼓膜破裂、听力丧失；烧伤处继发感染。,电击后数天到数月可出现上升或横断性脊髓炎、多发性神经炎或瘫痪等；角膜损伤、视网膜剥离、单侧或双侧白内障和视力障碍。孕妇电击后，常发生流产、死胎或宫内发育迟缓。,辅助检查,尿液分析：肌红蛋白尿和隐血,心电图及动态心电图检查,电解质、心肌酶谱,肾功能检查,治疗,切断电源心肺脑复苏急性肾衰竭外科问题处理,（一）、脱离电源方法（低压电源）,拉（开关）切（断电源线）挑（开导线）拽（触电者）垫（救护者站在木板或绝缘垫上）,1、 1.拉开关,(一)脱离电源方法（低压）,2、切（断电源线）,(一)脱离电源方法（低压）,3、挑（开导线）,(一)脱离电源方法（低压）,千万不能挑到人的身上,4、拽（触电者）但要注意此时不能碰到金属物体和触电者裸露的身躯.,(一)脱离电源方法（低压）,注意：不能拽触电者的脚和手,(一)脱离电源方法（低压）,不能用两只手拽触电者,5、垫（救护者站在木板或绝缘垫上） 此时尽量用一只手进行操作,(一)脱离电源方法（低压）,1、1.通知供电部门拉闸停电,(二)脱离电源方法（高压）,2.拉开高压断路器或用绝缘操作杆拉开高压跌落熔断器,戴安全帽、带绝缘手套、穿绝缘靴,(二)脱离电源方法（高压）,3、抛挂裸金属软导线，人为造成短路，迫使开关跳闸,(二)脱离电源方法（高压）,错误方法,4、抛掷者要防止跨步电压伤人注意自身的安全，同时应防止电弧伤人。,(二)脱离电源方法（高压）,抛掷者要防止跨步电压伤人注意自身的安全，同时应防止电弧伤人。,(二)脱离电源方法（高压）,5、触电者触及断落在地面上的带电高压导线时，抢救人员不能接近断线点至810米范围，防止跨步电压伤人。触电者脱离带电导线后亦应迅速带至810米以外后开始急救。,三、脱离电源时救护者应注意,1.救护人员不可用手、其他金属及潮湿的物体作为救护工具。2、防止触电者脱离电源后可能的摔伤。3、救护者在救护过程中要注意自身和被救者与附近带电设备之间的安全距离。4、如事故发生在夜间，应设置临时照明灯。,大部分电击伤后的脑部损伤多为闭合性，加上肢体烧伤后出现的疼痛、组织肿胀、周围神经损伤等，对肌张力、皮肤痛触觉以及Glasgow评分的判断有影响，国内闭合性颅脑损伤严重程度分为轻、中、重、特重度4类（1977年）轻度：昏迷0-30min，有轻度头痛、头晕自觉症状，神经系统检查无明显改变。中度：昏迷时间12h，有轻度的神经系统阳性体征。重度昏迷时间12h，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征。特重度：脑原发性损害加重，伤后深昏迷，出现去大脑僵直，伤后有明显脑疝，生命体征严重紊乱或呼吸已接近停止。,治疗,接诊后详细询问病史，监测各项生命体征，以抢救生命为主，抗休克治疗的同时急诊生化、心肌酶谱、三大常规、CT/X线B超及血管造影检查，以尽快明确诊断。生命体征平稳后积极手术。四肢的电烧伤，作为容量导体其截面直径小，因此损伤重。深部组织坏死， 体液大量渗出，造成筋膜下水肿，静脉回流障碍，压力进一步增加后又加重了组织的坏死，因此即使没有焦痂形成，也及早行筋膜切开减压术。电流出入口常被烧伤炭化，其周围组织凝固坏死，深部组织水肿，周围血管栓塞，肌肉组织渐进性坏死，早期扩创术中见坏死组织的界限不清，晚期扩创术中见坏死组织腐败、局部感染甚至已全身感染，术后皮瓣或皮片不易成活，并发症多，故主张积极的延迟手术。,电击伤后常导致心肌细胞受损，能量代谢障碍，心肌细胞组织水肿及炎症反应等是发生休克的主要机制。给予吸氧，心电监护、血压监测，在抗休克输液时不要超负荷，在第2个8小时应适当减慢输液速度，并根据尿量及脉搏、血压的变化随时调整，同时给予营养心肌及血管活性药物。抗生素应用，加用抗厌氧菌药物联合治疗，但长期应用广谱抗生素易导致医源性真菌感染和肠道菌群紊乱。,轻中度损伤，可行脱水、血管解痉，神经营养等对症支持治疗。对重度损伤，要严密监测。对于出现精神障碍者，酌情给予镇静剂以及能量合剂、肌酐等促进脑细胞代谢药物，并进行心理治疗。,严密观察病情变化，持续监测心率、血压、呼吸及SPO2，密切注意患者的意识未 稍循环，尿量以及伤口创面渗出情况。合并脑外伤要加强意识、瞳孔的观察。对严重电击伤，休克期尿量要求每小时大于3050ml/h。严密观察肌红蛋白，血红蛋尿，发现尿量 尿色异常应及时报告避免引起急性肾功能衰竭。,严密观察受伤肢体远端的血液循环，并抬高患肢。如肢端冷、紫绀、充盈差及肿胀严重时，应早期行焦痂和筋膜切开术，恢复肢体的血液供应，切开后的创伤面可用垫付或磺胺嘧啶银霜纱布覆盖。严密观察神经系统并发症 （1）对电击伤伴有短暂昏迷者，临床应严密观察生命体征，观察有无脑水肿、有无脑出血及脑膨出的征象。予冰枕、冰敷头部，按医嘱静脉推注安定，预防脑水肿、保护脑细胞。使用床挡，防止坠床，进行必要的约束。 （2）观察有无周围神经（正中神经、桡神经、尺神经）的损伤，及早诊断和处理。,注意观察肾功能情况观察尿的颜色、比重、尿量的变化，有无血红蛋白尿或肌红蛋白尿，并做好记录。定时留取标本作尿常规及尿生化检验，如尿少或血红蛋白尿，应加快补液速度，以达到每小时尿量50ml以上，减少肾功能的损害，按医嘱碱化尿液等。对合并有心肌损伤的病人，输液速度应适当控制，防止脑水肿及心衰的发生。预防伤口继发出血: 电击伤最紧急、最危险的并发症是伤处血管破裂大出血。因电流通过皮肤，沿体液及血管运行，使血管内膜受损发生栓塞，易破裂，且缺乏收缩力，一旦出血后难以自然止血。因此，必须仔细观察伤口有无出血情况，特别是伤后23 周血管坏死部位可脱落发生继发性大出血。,防止厌氧菌感染，受伤后应常规注射伤风抗毒素和类毒素，及长期的大剂量青霉素应用（坏死组织彻底清除干净后停用）。做好基础护理，清除坏死组织和截出坏死肢体时，做好一切术前、后护理常规。 电击伤患者都有不同程度的伤残，要做患者的心理护理，鼓励患者增强战胜疾病的信心。,血液动力学不稳定(休克)者：给予补液，多巴胺1020 g/(kg分)、多巴酚丁胺1020 g/(kg分)等药物；严重心律失常者，给予相应抗心律失常药物；急性肾功能衰竭：应用乳酸林格氏液恢复循环血容量，维持尿量(5075 ml/小时)；并可酌情给予5%碳酸氢钠(50100 ml)碱化尿液。,判断局部电击烧伤程度度烧伤：仅伤及表皮。局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤；有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。35天可好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。度烧伤：深达真皮，局部出现水泡，又称水疱性烧伤。浅度烧伤：仅伤及真皮浅层，一部分生发层健存。因渗出较多，水疱较饱满，破裂后创面渗液明显；创面底部肿胀发红；有剧痛和感觉过敏；皮温增高。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后不留瘢痕，短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。深度烧伤：伤及真皮深层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚，水疱较小或扁薄，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管；表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，34周可愈。愈后留有瘢痕。,度烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨等。皮肤坏死、脱水后可形成焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水疱，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管；触之如皮革；甚至已炭化。感觉消失，皮温低，自然愈合慢。伤处一般采用暴露疗法，保持创面清洁干燥；伤面周围皮肤用碘酒、酒精处理后，减少污染；皮肤组织坏死者，应进行清创并预防性应用破伤风抗毒素(3 000 U)。浅度与深度烧伤、深度与度烧伤有时不易在伤后即刻识别，应特别注意；如判断不清时，应按重度处理；电烧伤的深部损伤范围常远远超过皮肤局部损伤；因地制宜处理局部创面，不具备处理条件或病情出现变化时应及时转上级医院。,常见并发症的处理电解质