重症监护护理

重 症 监 护,急诊科 冯芳,重 点,定义ICU的设置与管理监护内容及监护分级动脉压监测中心静脉压监测肾功能监测的指标,第一节 ICU的设置与管理,ICU是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。,ICU设置,（一）ICU模式：依据医院规模和条件决定，大致分为：1.专科ICU：为大型临床科室设立，专门收治某个专科危重病人，属于某个专业科室管理，如心血管内科监护病房（CCU）、呼吸科ICU(RCU)和神经外科ICU(NICU)。,2.部分综合ICU：介于专科ICU和综合ICU之间，由院内较大一级临床科室为基础组建。如内科ICU、外科ICU（SICU)、麻醉科ICU、儿科ICU(PICU)以及急诊科ICU(EICU)。3.综合ICU：一个独立临床科室，受医院直接管辖，收治全院各科室危急重症病人。综合ICU代表全院最高水平，集中了全院技术最好的医护人员和最先进的医疗设备。,ICU设置,（二）规模：1.床位设置：一般综合性医院综合ICU占全院总床数的1%-2%。以8-12床较为经济合理。每张床占地面积不得20，以25为宜2.监护站设置：中心监护站原则上设置在所有病床的中央区，以便于观察所有病人。3.人员编制：对于一般综合ICU医生与床位的比例要求应达到1.52:1；护士于床位比例为34：1。,ICU常用设备,1.监测设备：（1）综合心电监护仪 （2）血气分析仪2.治疗设备：（1）输液泵 （2）注射泵 （3）除颤仪 （4）呼吸机 （5）负压吸引器,ICU的基本功能,心肺复苏呼吸道管理与氧疗有创/无创血流动力学监测脏器功能维护全肠道外静脉营养各种检测技术和操作技术重病人转运过程中的生命支持能力,ICU收治对象,创伤、休克、感染引起多系统器官功能衰竭病人。心肺脑复苏术后需要对其进行长时间监护者。严重的多发复合伤病人。理化因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、蛇虫咬伤以及中暑的病人。有严重并发症的心肌梗死、严重心律失常、严重心力衰竭病人。各种术后重症病人或者年龄较大，术后有可能发生意外的高危病人。,不适宜的收治对象,急性传染病病人明确为脑死亡的病人无极性恶化的慢性病病人恶性肿瘤晚期病人精神病病人及自然死亡过程中的老年人其他救治无望或放弃治疗的病人,危重病人收治程序,ICU病人从急诊科、手术室或院内其他科室转入。病人入室后立即检查其意识状态、瞳孔及对光反射和肢体活动情况。测量体温、呼吸、脉搏、血压、床旁心电图。了解皮肤颜色与温度、有无褥疮。掌握周围循环情况。,了解现有静脉通路及输入液体种类、内含药物、滴速等情况并作好记录。检查各种引流管，包括尿管、胃管、胸腹腔引流管以及脑室引流管等是否通畅，引流的量和颜色并做好记录。迅速实施各种监测和治疗，建立有效静脉通路，给氧治疗。,迎接并安置患者，了解病情。手术患者则了解术中情况，填好危重患者交接认定卡和物品交接单。按病情取卧位，卧气垫床，翻身拍背每2小时一次，昏迷病人进行肢体被动活动每日3-6次，会阴护理每日2次，口腔护理每日2-3次。,重症监护室一般护理常规,经常巡视患者，观察其意识、瞳孔变化。遵医嘱予以患者重症监测，接综合心电监护仪监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱和度等。每小时记录生命体征一次，抢救病人随时记录。遵医嘱给予患者相关饮食。,重症监护室一般护理常规,保持各种引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性状。准确记录24小时出入量。发现异常情况及时报告医生，并配合处理。术后躁动患者给予适当保护性约束，但应注意随时观察约束肢体血运情况。遵医嘱留取相关标本，及时送检并追回检查结果。,重症监护室一般护理常规,患者入监护室测体温一次，以后每日测量体温4次，体温不升者注意保暖，高热者给以物理或药物降温。必要时使用冰帽或冰毯。视病情予以鼻导管吸氧，必要时面罩加压给氧（4-6L/分）或进行机械通气。保持输液通畅，视病情调节输液速度。清醒患者做好心理疏导工作，避免ICU紧张综合征。,ICU消毒隔离制度(感染控制）,ICU应设有层流病房，专门收治严重烧伤、感染及免疫力低下的病人。限制人员出入，包括限制探视人员以及减少医护人员不必要的进入。严格更衣换鞋制度。操作前后要流水洗手。严格无菌技术操作。做好消毒隔离工作。严重感染性疾病必须进行隔离，切断传播途径。,ICU护士素质标准,有获取知识的能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,非语言交流能力,情绪的调节与自控能力,扎实的操作动手能力,第二节 危重病人监护,监护内容及监护分级（一）监护内容：包括心率、心电图、动脉血压、中心静脉压、动脉血气、肝肾功能等二十余项。（二）监护分级 一级监测、二级监测、三级检测三项内容,监护分级,一级监测： 1.适用对象：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者（2）重症监护患者（3）各种复杂或者大手术后的患者（4）严重创伤或大面积烧伤的患者（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护的患者（6）其他有生命危险的患者,2、监测内容：（1）连接综合心电监护仪连续24小时监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱和度等指标，每4-6小时查动脉血气分析，必要时随时查血气分析。（2）每12小时总结一次出入量，每2-4小时测一次中心静脉压。（3）每12小时查血糖、血浆电解质、每日查血常规、生化全项等,（4）每4-6小时测一次体温，必要时随时测量。（5）机械通气的患者应显示潮气量、肺活量、吸入氧浓度及气管内压力（6）根据病情需要进行其他检查 根据医嘱随时调整监测内容！,第三节重症监测技术,一、血流动力学监测,血流动力学监测适用于各科危重病人 无创 心率、动脉压 有创 中心静脉压、漂浮导管,（一）心率,正常值60100次/分临床意义判断心输出量 心输出量=心率每搏输出量 一次心搏，指一侧心室射出的血量，简称搏出量 判断心肌耗氧=心率收缩压判断休克 休克指数=心率/收缩压,（二）动脉压,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强影响血压的因素 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘滞度测量方法 无创血压监测 动脉穿刺插管直接测压,血压监测的临床意义1.收缩压克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。.舒张压维持冠状动脉灌注压。.平均动脉压反映脏器组织灌注良好的指标之一。正常值60100mmHg,（三）中心静脉压（CVP）,一、概念指右心房或胸腔段腔静脉内的压力，CVP的高低，主要反映右心室前负荷和血容量，不能反映左心功能。二、正常值及临床意义 CVP正常值为：5-12cmH2O 小于2-5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于15-20cmH2O表示右心功能不全。,CVP与血压的关系：1、CVP低血压低 血容量不足，应快速补液；2、CVP高血压低 心功能不全，减慢或停止输液，遵医嘱应用强心剂。3、CVP低 血压正常 血容量不足，适当补液4、CVP正常 血压高 血管收缩，循环阻力增加，适当应用扩血管药,三、中心静脉压监测适应症： 1.各种大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术。 2.各型休克。 3.脱水、失水和血容量不足的病人。 4.右心功能不全的病人。 5.大量静脉输液、输血病人。,三、中心静脉压监测禁忌症：局部破损、感染。有出血倾向者。,穿刺置管途径常用的有锁骨下静脉、颈内静脉，有时也可选用贵要静脉、颈外静脉股静脉。,锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。,中心静脉测压装置,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。,四、注意事项 1、CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。 2、防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 3、以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 4、严格无菌操作原则。,五、影响中心静脉压的因素,1、病理因素：张力性气胸、心包填塞、房颤 等能使中心静脉压偏高，低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。2、神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺肾素、醛固酮等分泌增多可使中心静脉压偏高。,五、影响中心静脉压的因素,3、药物因素:测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。4、其他因素:零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。,六、并发症及防治,1、感染：操作严格执行无菌操作，每天碘伏消毒，更换敷料，用肝素溶液冲洗导管。2、出血和血肿：穿此前应熟悉局部解剖，掌握穿刺要点，一旦误入动脉，要局部压迫。3、导管堵塞：血块、纤维素血栓形成和药物沉积物易堵塞导管。血块可用12mg/ml肝素液10-20ml脉冲式封管预防；纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶5000单位/ml封管；4、其他：气胸、血胸、血栓等。,（四）漂浮导管的应用,1、应用目的：早期发现病人的血液动力学改变鉴别某些心衰、休克病人的病因指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效监测血氧饱和度进行科研观察,（四）漂浮导管的应用,2、适应症：（1）急性呼吸窘迫综合症（2）循环功能不稳定的病人（3）区分心源性肺水肿,（四）漂浮导管的应用,3、临床意义：（1）评估左右心室功能（2）指导治疗（3）选择最佳的PEEP,（五）心排血量测定,是反映心泵功能的重要指标，可判断心脏功能，诊断心力衰竭和低排综合证，估计预后，指导治疗。 正常值：6.02.0L/min,（五）心排血量测定,心排血量（CO）： 原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。,二、心电监测,临床意义 1、及时发现和识别心律失常 2、发现心肌缺血或心肌梗死 3、监测电解质改变 4、观察起搏器的功能 5、手术监护,心电图机操作：胸导连,肢体导连：LA左上肢；LL左下肢；RA右上肢；RL右下肢；,急性下壁心梗：、AVF,当心房内的起搏点或其他因素使心房跳动的频率达到每分钟350次600次，而且极不规则，这样心房内各部分肌纤维就不能顺序收缩，而是极不协调地乱颤,心电监护仪的种类1、床边心电监护仪2、动态心电监测仪五线监测导联连接方法：正极（黑色）：左侧锁骨中线第二肋间，LA负极（白色）：右侧锁骨中线第二肋间，RA地线（绿色）：右锁骨中线下方第6-7肋间，RL正极（红色）：左锁骨中线下方第6-7肋间，LL探查电极（棕色）：胸骨右缘第四肋间，V,三 呼吸功能监测,（一）呼吸运动观察1.呼吸频率：正常16-20次/分。2.异常呼吸类型：（1）哮喘性呼吸：呼气期较吸气期延长，带有哮鸣，表现为阵发端坐性呼吸。（2）急促呼吸：呼吸运动浅促而带有弹性，见于胸膜炎、肋骨骨折病人。,（3）潮式呼吸：一阵急促呼吸后出现一段呼吸暂停时间，见于严重心脏病病人、颅压增高者。（4）点头样呼吸：见于危重病人。（5）蝉鸣样呼吸：由于会厌部分发生部分梗阻，空气吸入发生困难所致，可形成“三凹症”（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙）见于呼吸道梗阻病人。（6）叹息式呼吸：见于神经质、过度疲劳的病人。,（二）呼吸功能测定 1、肺容量监测 （1）潮气量（VT）：平静吸气时，每次吸入和呼出的气体容量。正常成人为400-500ml。 潮气量=每分钟通气量/呼吸频率 潮气量增加见于中枢神经性疾病或酸血症所致的过度通气（过度吸入氧气，过度呼出二氧化碳） 潮气量减少见于间质性肺炎、肺淤血等,（2）肺活量（VC）：指一次尽力吸气后，再尽力呼出的气体总量。正常值为30-70ml/kg,可上下有20%波动，可用呼气流量表、呼吸监护仪在床边测定。 VC15ml/kg,为撤掉呼吸机的指证之一,（3）肺泡通气量（VA）：指通气量中进入肺泡的部分，也称为有效通气量。 无效腔量：正常人为150ml 呼吸越浅促，肺泡通气量减少越显著。,（4）功能残气量（FRC）：平静呼气后肺内所残留的气量。手术后肺容量改变，主要是减低了FRC，严重时可导致低氧血症，发生肺不张。,2、肺通气功能测定 （1）每分钟通气量（VE）：指静止状态下每分钟呼出或吸入的气量，正常值为男性6.6L/min,女性4.2L/min。 （2）生理无效腔（VD）：指解剖无效腔和肺泡无效腔的总和。 VD/VT正常值为0.2-0.35，是判断换气功能有效指标。,（三）脉搏氧饱和度监测 （1）正常值 96%100% （2）临床意义通过血氧饱和度监测 ，间接了解病人氧分压情况，了解组织的氧供情况。,（3）影响监测结果的原因： 患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物、贫血等。另外周围环境光线太强、电磁干扰、涂抹指甲油等也可影响结果。 定时更换传感器的位置。,四 体温监测,1、正常体温 口腔：36.3-37.2（3min） 腋窝：36-37(5-10min) 直肠：36.5-37.5(3min)2、测温部位3、发热程度分类：低热37.4-38 ，中等热38-39 ，高热39-40 ，超高热41 以上,五、脑功能监测,（一）一般监测1、意识：颅内压增高，病人可出现不同程度的意识障碍。2、瞳孔：缩小或者双侧瞳孔不等大。3、其他：血压升高、脉压增大、呼吸及脉搏变慢、对侧肢体偏瘫等。,（二）颅内压监测 参考值：成人平卧颅内压正常值 1.33-2kPa(10-15mmHg) 1、测压方法：（1）脑室内测压（2）硬膜外测压（3）腰部蛛网膜下腔测压（4）光导纤维颅内压监测,2、颅内压监测的适应症 （1）进行性颅内压增高的病人：必要时可引流脑脊液以降低颅内压。 （2）颅脑手术后：预防脑水肿 （3）使用机械通气呼气末正压的病人，可根据颅内压进行调整。,、脑室引流管护理时的注意事项：（1）引流袋悬挂高度应高于脑平面10-20cm，以维持正常颅内压；（2）患者头部枕无菌治疗巾（3）搬动患者时先夹闭引流管，待患者安置稳定后再打开引流管（4）翻身避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压（5）精神症状、意识障碍的患者应适当约束（6）引流不畅时，通知医生,六、肾功能监测,一、尿量：是肾功能改变的唯一指标，临床一般记录每小时或24小时的尿量。 尿量30ml/h时，提示全身血容量不足 24小时尿量400ml/h为少尿，提示轻度肾功能损害 24小时尿量100ml时为尿闭，是肾衰竭的基础诊断依据。,二、肾浓缩稀释功能 监测肾小球率过滤的指标1、正常值：昼尿量与夜尿量的比值为（3-4）：1；夜间12小时尿量少于750ml；最高一次尿比重应在1.020以上。2、临床意义：夜尿尿量大于750ml常为肾功能不全的表现；尿比重固定在1.010时，表示肾功能严重损害。,三、血尿素氮（BUN）是体内蛋白质代谢产物，主要经过肾小球滤过，经尿液排出，测定血中尿素氮的值，可判断肾小球的滤过功能。1、正常值：2.9-6.4mmol/L,2、临床意义：血中尿素氮增高见于（1）肾脏本身疾病：慢性肾炎、肾血管硬化症等（2）肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或者无尿时，如脱水、循环衰竭等（3）体内蛋白质过度分解的疾病，如消化道出血、大面积烧伤等,四、内生肌酐清除率 指肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生肌酐全部清除出去。正常值为80-100ml/min1、临床意义：内生肌酐清除率45mmHg诊断为呼吸性酸中毒； PaCO2 50mmHg诊断为呼吸衰竭,判断呼吸衰竭： 型呼吸衰竭： PaO2降低，PaCO2降低或正常 型呼吸衰竭： PaO2降低，PaCO2升高50mmHg3、动脉血氧分压（ PaO2 ）指物理溶解在动脉血中的O2所产生的张力。（