子宫内膜癌及卵巢肿瘤CLL

子宫内膜癌 Carcinoma of Endometrium,Medical and nursing faculty Chengdu University,概 述（overview ）,子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的恶性肿瘤，约占女性肿瘤7%。 在过去的20年,内膜癌发病率直线上升,它可能成为未来非常多见的妇科癌瘤。 好发年龄：老年多见，50岁以上。,病 因( Etiology ),确切病因仍不清楚，可能与子宫内膜过度增长有关： 1. 长期持续雌激素刺激 1) 内源性激素： 2）外源性激素HRT 2.体质因素:内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、不孕、少孕或患有功能性卵巢瘤的妇女。绝经后延：危险性增加4倍。 3. 遗传因素(genetic factor)： 约20%内膜癌患者有一定家族史,病 理 (Pathology),1.大体观察 病变多见于宫底部，尤其两角更多见，其次是子宫后壁，根据病变形态及范围分两种。弥漫型：局灶型：,病 理(Pathology),2.镜下特点（Microscopic Appearance）：(1)内膜样腺癌 最多见，8090% 内膜腺体高度异常增生.上皮复层. (2)腺癌伴鳞状上皮分化 癌组织中含有鳞状上皮.(3)浆液性腺癌(serous adenocarcinoma)(4)透明细胞癌(clear cell carcinoma),转移途径（ Tumor Spread）,内膜癌生长较缓慢，局限于内膜的时间较长，但也有发生较快，途径有三种：1. 直接蔓延 癌灶可沿子宫内膜蔓延，向下至宫颈管及阴道，向上 经宫角至输卵管，也可侵犯肌层至浆膜，并广泛种植在盆腔、腹腔。 2.淋巴转移 内膜癌的主要转移途径.3.血行转移 少见，晚期经血行转移。,临床分期 Clinical Classification (FIGO.1971),临床表现 Clinical Finding,早期无症状，一旦出现则表现为：1、阴道流血： 特点是绝经后不规则出血，至于尚未绝经者则表现为 经期延长、经量增多。 2、阴道排液： 阴道分泌物多，早期浆液性水样，有时有味，但远不及宫颈癌臭，或血性白带。晚期伴发感染，脓性或脓血性，恶臭。3、疼痛： 疼痛在内膜癌病人并不多见。晚期症状。4、全身症状： 贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。,典型症状,临床表现 Clinical Finding,体征：,早期多无明显异常。当病情发展时，子宫增大、变软，合并有宫腔 积脓时，子宫明显增大，极软；晚期癌组织向周围浸润时，子宫固定，盆腔内可触及结节状肿块。,女性，54岁，绝经1年，不规则阴道出血，伴下腹胀痛及脓性臭白带1月余。妇科检查：阴道无异常，宫颈光滑，子宫体略大，质软，双附件正常。此患者最可能的诊断是 A.子宫内膜癌B.子宫颈癌C.更年期功能失调性子宫出血D.子宫肌瘤E.输卵管癌,1、子宫内膜检查确诊最常用、可靠方法。2、宫腔镜检查3、B超4、CT、MRI5、细胞学检查：宫腔冲洗、宫腔刷等,辅助检查（assistant examination）,治 疗( Treatment)原则：,治 疗( Treatment),1. 手术首选治疗方法 I 期：子宫全切及双侧附件。 II期：子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。2. 手术加放疗3. 放疗4. 激素治疗大剂量孕激素P对晚期、复发性子宫内膜癌，或年轻者需保留生育功能者，大剂量、用药时间长，10-12W才做疗效评价。5. 抗雌激素治疗和化疗 总的来说激素及抗肿瘤药物的应用尚缺乏成熟的经验。,随访(follow-up),术后2年内，每36个月1次;术后35年，每6月1年1次.盆腔检查阴道细胞学涂片胸片CA125CT,治疗后应定期随访.了解有无复发.,二、护理评估,健康史：,了解有无与子宫内膜癌发病的相关高危因素 存在。如月经史、生育史、绝经史等。,身体状况：,症状,1.阴道出血:绝经后阴道出血 是最为典型的症状。 2.阴道排液:早期为浆液或血性 白带,晚期多为脓血性、恶臭。 3.疼痛:多为晚期症状。 4.全身症状：晚期出现贫血、消瘦、恶病质等。,体征,早期多无明显异常。当病情发展时，子宫增大、变软，合并有宫腔 积脓时，子宫明显增大，极软；晚期癌组织向周 围浸润时，子宫固定， 盆腔内可触及结节状 肿块。,辅助检查：,心理因素：,恐惧、焦虑,分段诊刮是确诊子宫内膜癌最可靠的方法。,护理诊断,恐惧、焦虑营养失调知识缺乏,护理目标,恐惧减轻、主动配合治疗护理。主动摄食、提高机体免疫力。获得子宫内膜癌的治疗、护理知识。,五、护理措施,处理原则,预防措施,手术病人护理,药物治疗护理,心理护理,健康教育,根据年龄、肿瘤分期、细胞分化程度等决定治疗方案。以尽早手术治疗为原则。还可选用激素治 疗、化学药物治疗，可单用或联合治疗。,1.宣传妇科普查重要性,定期做好防癌普查工作。 2.对合并有肥胖、糖尿病及高血压等应增加检查次数。 3.合理使用雌激素、加强随访。4.重视早期症状,绝经后阴道出血患者应及早诊断。,1.向病人说明手术治疗是首选方法。2.协助选择手术方式。 3.手术前后护理，严格按腹部手术病人进行护理。,1.向病人说明孕激素治疗的作用。 2.强调孕激素治疗中严格用药的重要性，教会病人口服用药的方法。3.注意观察不良反应，治疗中引起的 药物性肝炎、水钠潴留等停药后可好转。,做好心理护理，提高应对能力 1.通过和病人交谈，介绍疾病有关知 识 ，让病人正确认识疾病，增加 信心。 2.给病人介绍病室环境，提供良好的 休养环境 。 3.鼓励病人选用积极有效的应对方式。,1.普及防癌知识 。 2.帮助病人制定出院后的康复计划。3.嘱患者定期随访。,小结：,1、子宫内膜癌最常见的组织类型是什么？2、子宫内膜癌典型临床表现是什么？3、子宫内膜癌好发部位在哪里？4、确诊子宫内膜癌最常用最可靠的方法？,55 岁妇女，绝经5 年，近3 个月阴道水样白带，近半月出现阴道间断少量流血，查宫颈光滑，宫体稍大且软，附件未扪及。诊刮出较多量较脆内膜。1）应诊断下列哪项的可能性最大（ ）A.子宫内膜增生过长B.子宫内膜息肉C.子宫内膜癌 D.输卵管癌2)确诊的主要依据是( )A.进行宫腔镜检查 B.进行碘试验和阴道镜检查C.进行B 型超声检查 D.诊刮物活组织检查,卵 巢 肿 瘤,Ovarian tumor,Medical and nursing faculty Chengdu University,背景知识,1、组织结构,2、功能：,卵 巢：呈灰白色，扁椭圆形。约4cm3cm1cm大小。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，其内为卵巢组织。,皮质髓质,生殖功能：产生卵子内分泌功能：性激素,概 述,卵巢虽小，组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一早期诊断困难：卵巢位于盆腔深部，不易扪及或查得，且缺乏有效的早期诊断方法卵巢癌预后不良：就诊时70%的病例已属晚期，五年生存率徘徊在25%-30%，死亡率居妇科恶性肿瘤之首。好发因素：家族史、高胆固醇饮食、内分泌因素。,卵巢肿瘤组织来源,上皮性肿瘤,性索间质肿瘤,生殖细胞肿瘤,组织学分类,体腔上皮来源的肿瘤 50-70%性索间质肿瘤 5%生殖细胞肿瘤 20-30%转移性肿瘤 5-10%其他：,脂质细胞瘤性腺母细胞瘤非卵巢特异性软组织肿瘤未分类肿瘤瘤样病变,体腔上皮来源的肿瘤卵巢肿瘤中最常见的一种,浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞瘤勃勒纳瘤混合性上皮瘤未分化癌,良性交界性恶性,1、上皮来源肿瘤,浆液性囊腺瘤serous cystadenoma,单侧,球形,大小不等表面光滑,囊性,壁薄囊内充满淡黄色清澈液体有单纯性及乳头状两型,这是一良性的卵巢浆液囊腺瘤，展现了多腔性。注意在大部分内表面是光滑的，但在右上部有一单个的乳突。,浆液性囊腺癌最常见的卵巢恶性肿瘤(40%-60%) serous cystadenocarcinoma,多双侧体积较大,半实质性,表面光滑切面为多房,腔内充满乳头,质脆,出血坏死,囊液混浊镜下：上皮明显增生，复层排列；立方形或柱状。预后差,粘液性囊腺瘤mucinous cystadenoma,体积较大, 单侧，多房,囊腔内充满胶冻样粘液偶可自行穿破，瘤细胞种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块，称腹膜粘液瘤,卵巢粘液性囊腺瘤,粘液性囊腺癌mucinous csytadenocarcinoma,多单侧瘤体大，囊壁见乳头和实质囊液浑浊，血性镜下：腺体密集,2、生殖细胞肿瘤 20-30%ovarian germ cell tumor,无性细胞瘤内胚窦瘤畸胎瘤：成熟型、未成熟型、单胚性和高度特异性型胚胎癌多胚瘤绒毛膜癌混合型,好发于青少年及儿童除成熟畸胎瘤外均为恶性,成熟畸胎瘤mature teratoma,良性,又称皮样囊肿最常见的卵巢良性肿瘤多单侧单房，中等大小,圆形或椭圆形,表面光滑,壁薄 质韧腔内充满油脂和毛 发,有时见牙齿或骨 质囊壁上常见小丘样 隆起向腔内突出称 头节,其上皮易恶变,成熟-良性，皮样囊肿，含外、中、内胚层组织未成熟-恶性，单侧实性，主要含原始神经组织 恶性程度逆转现象,畸胎瘤,无性细胞瘤dysgeminoma,好发于青春期及生育期妇女圆形或椭圆形,实 性 ,触之如橡皮样实质呈浅褐色外观 对放疗特别敏感5年生存率可达90%,内胚窦瘤（卵黄囊瘤）endodermal sinus tumor (yolk sac tumor),高度恶性常见于儿童和年轻妇女组织质脆，多有出血坏死区镜下：疏松网状，内胚窦样结构产生甲胎蛋白预后差,3、性索间质肿瘤 5%,颗粒细胞-间质细胞肿瘤 1 颗粒细胞瘤 2 卵泡膜细胞瘤-纤维瘤支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤)两性母细胞瘤此类肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤,颗粒细胞瘤最常见的功能性肿瘤,低度恶性肿瘤能分泌雌H,固有女 性化作用单侧,大小不一,圆形或 椭圆形,表面光滑切面组织脆而软,伴出血 坏死灶预后好,卵泡膜细胞瘤(theca cell tumor),为良性肿瘤。肿瘤分泌雌激素。恶性卵泡膜细胞瘤较少见，其预后较一般卵巢癌为佳。,为良性肿瘤。肿瘤分泌雌激素。恶性卵泡膜细胞瘤较少见，,卵巢卵泡膜细胞瘤,实性、坚硬。由胶原纤维的梭形瘤细胞组成，呈编织状。,纤维瘤,良性多见于中年妇女,单侧,中等 大小,表面光滑,切面灰白色 实性,坚硬镜下见由胶原纤维的梭形 瘤细胞组成Meigs syndrome,4、卵巢转移性肿瘤 5-10%,任何部位原发性癌均可转移到卵巢，常见有乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道等癌。库肯勃瘤（Krukenbergtumor），来自胃肠道、双侧性、中等到小，能产生粘液（印戒细胞singnetcell carcinoma)，预后极差。,卵巢转移肿瘤Krukenberg tumor,特殊的转移性腺癌原发部位为胃肠道双侧性,中等大,多保 持卵巢原状或呈肾形胶质样多伴腹水镜下见印戒细胞,能产 生粘液预后极差,转移途径,卵巢恶性肿瘤的转移特点是：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚临床转移。直接蔓延及腹腔种植主要途径淋巴转移血行转移,原发性卵巢恶性肿瘤的分期,期 肿瘤局限于卵巢期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散期 一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜 转移和/或区域淋巴结转移期 远处转移（胸水有癌细胞，肝实质转 移）,【临床表现】Clinical manifestations,1.卵巢良性肿瘤腹胀、腹部包块、压迫症状。2.卵巢恶性肿瘤早期常无症状；腹水、腹部包块、腹胀；恶病质等。3.另外一些少见的症状也应引起注意，如多毛症、男性化及少女性早熟都提示卵巢肿瘤的存在。偶尔也可见到副癌综合症（paraneoplastic syndrome），可表现为皮肌炎、溶贫、小脑变性等。,卵巢肿瘤的并发症,蒂扭转:,破 裂：,感 染：,恶 变：,是卵巢肿瘤最常见的并发症,也是妇科常见的急腹症之一.主要表现为突然发生一侧下腹剧痛. 确诊后立即手术切除。,分为外伤性破裂和自发性破裂,破裂后引起剧烈腹痛及不同程度的腹膜刺激征. 疑有肿瘤破裂时应立即手术治疗。,高热、腹痛及腹膜炎的表现。先用抗生素控制感染再择期手术。,多见于绝期后妇女，早期无症状，当肿瘤迅速增大，应疑为恶变，尽早手术切除。,卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断,治疗,良性肿瘤：一经确诊，应手术治疗 手术方式应个体化：根据患者年龄、生育要求、及对侧卵巢情况决定手术范围 疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察恶性肿瘤：治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗及其他综合治疗,二、护理评估,健康史：早期病史无特殊，注意与卵巢肿瘤有关 的主诉。收集与发病相关的高危因素。,身体状况,1.B超检查:是诊断卵巢肿瘤最主要手段 2. 细胞学检查:通过穿刺在腹水中找到癌细胞 3.腹腔镜检查 4.肿瘤标志物:AFP、CA125、-HCG、性激素,辅助检查,症状：早期多无症状 1.腹部包块 2.压迫症状 3.腹痛 4.全身症状 体征: 1.妇科检查:于子宫一侧或两侧扪及囊性或实性包块2.腹水:叩诊有移动性浊音 3.淋巴结肿大,心理社会因素：焦虑 悲观 丧失生活信心,三、护理诊断,恐惧,四、护理目标,有感染的危险,营养失调,疼痛,自理能力缺陷,病人情绪稳定，主动配合治疗。,能说出预防措施，不发生感染。,营养失调得到纠正。,能采取有效措施，疼痛感减轻。,自理能力增加。,五、护理措施,处理原则,（一）良性肿瘤 一经确诊后应立即手术，根据病人的年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。,（二）恶性肿瘤 以手术为主，辅以化疗和放疗。,一般护理,心理护理,手术护理,化疗护理,健康指导,饮食： 1.讲解营养对疾病治疗的重要性 2.给予高蛋白、高维生素及易消化食物3.保持口腔清洁 4.对全身情况差者,遵医嘱给予静脉补充营养 休息: 1.创造安静舒适环境 2.腹部过度膨隆的病人应予半卧位 3.注意观察生命体征变化,1.对怀疑有恶性者,护士应给病人讲解良 恶性肿瘤的区别 ,协助医生尽快明确 诊断,及时将良性检查结果告诉病人 . 2.对恶性肿瘤病人要根据患者的性格特 点,选择适当的心理护理方式. 3.护理人员要从生理、心理、社会、文 化等方面全面评估病人，理解、同情、 帮助病人.,1.给病人讲解手术是治疗卵巢肿瘤最主 要的方法,并讲解手术方式,解除患者 对手术的顾虑. 2.认真做好术前准备及术后护理. 3.为巨大肿瘤病人准备沙袋、术后加压 腹部，以防腹压骤然下降出现休克.,1.化疗药物选择:以顺铂最常用. 2.化疗方案:以联合化疗为主. 目前提倡腹腔内化疗. 3.腹腔化疗护理:注意手术后留置的化疗 管是否脱落;保持药管局部干燥;协助病 人更换体位,使药液尽量接触腹腔每个部 位. 4.严密观察药物对机体的毒性反应,如发 现异常,应及时报告医生并遵医嘱减量或 停药 .,1