呼气末NO测定呼吸科基础

康传幸 手机箱： 1602542713尚沃医疗电子股份有限公司Sunvou Medical Electronics,呼 气 感 知 健 康,呼出气一氧化氮测定呼吸科临床基础,尚沃医疗电子旧金山 上海 无锡,SVSCC02V1,2,背景标准指南临床讨论,美国胸科学会ATS欧洲呼吸学会ERS,3,背景标准指南临床讨论,1998年诺贝尔奖：NO的诊疗作用（10万篇文献）,2011年美国创新奖：NO的呼气测定（3000篇文献）,4,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 912-930,ATS/ERS2005年技术标准,eNO测定准确性 = 测试 + 仪器 + 方式eNO临床有效性 = eNO测定准确性 + eNO临床意义eNO临床意义遵循专家共识声明与ATS/ERS临床指南,背景标准指南临床问题,eNO =气道NO = 口呼气NO (饮食+环境+其它）NO,5,背景标准指南临床讨论,eNO临床意义,An official ATS / ERS statement: Asthma Control and Exacerbation, Am J Respir Crit Care Med 2009 180. pp 59-99 / Consensus statement on the use of fractional exhaled nitric oxide in the clinical management of asthma, National Jewish Health , Dec. 2009,早于肺功能变化与症状 早期诊断对嗜酸性炎症显著升高 炎症分型对激素类治疗显著降低 疗效监测对急性加重也显著增加 预后管理,呼吸病本质是炎症炎症通过eNO测定按炎症看病治病,如何量化基于eNO测定的炎症诊疗技术？,背景标准指南临床问题,An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels for Clinical Applications, Am J Respir Crit Care Med 2011 184. pp 602615；Using fractional exhaled nitric oxide (FeNO) to diagnose steroid-responsive disease and guide asthma management in routine care , Clinical and Translational Allergy 2013, 3:37；Exhaled Nitric Oxide Measurement, Eur Respir Mon, 2010, 47, 137154 (年龄影响); Effect of smoking on exhaled nitric oxide, Eur Respir J.2006 Aug;28(2):339-45(抽烟影响）; Bjermer L, et al., Current evidence and future research needs for FeNO measurement in respiratory diseases, Respiratory Medicine (2014), /10.1016/j.rmed.2014.02.005,临床指南,7,喘息/哮喘炎症分型分级指南推荐的规范化临床应用,Allergy 2009: 64: 431438相比于肺功能方法降低误诊率 42%降低医药费 43%降低复发率 83% 降低误学误工等,如eNO据高不下、考虑并发症联合诊疗 如eNO低有症状，考虑小气道炎症诊疗,背景标准指南临床问题,儿童哮喘eNO测定值与诱导痰嗜酸性粒细胞数正相关与总IgE正相关与气道高反应正相关与气道受阻正相关与血检嗜酸性粒细胞数（不能直接反映气道炎症）弱相关哮喘常检的标配与首选,咳嗽持续超过2周或间歇性反复咳嗽,eNO切点？,反酸嗳气：GERC胃食道反流制酸药治疗 白天为主：UACS上气道咳嗽综合征抗组胺/鼻激素治疗,夜间为主：CVA咳嗽变异性哮喘SABA/激素治疗 日夜咳嗽：EB嗜酸性粒支气管炎激素治疗,否,是,按哮喘“eNO测定监测预后”，监测疗效与炎症发展，指导增药减药或停药等,鼻呼气nNO测定可帮助鉴别诊断UACS慢性咳嗽炎症分型诊疗是国际学术研究热点,慢性咳嗽病因鉴别诊断eNO测定常规服务项目,方法比较CVA、EB、GERC与UACS是慢咳4大病因，目前主要结合x片/肺功能试验、诱导痰细胞分析，食道pH监测与鼻窦片/鼻咽镜等逐一检查诊断，繁琐复杂。由于难以开展全套服务，慢性咳嗽误诊误治率超过70%，是药物尤其是抗生素滥用的主要原因eNO无创安全、便捷易行，可结合病史症状快速筛查慢性咳嗽主要病因。CVA确诊率90%，与肺功能激发试验相当，优于肺功能舒张试验（仅53%）；EB确诊率与诱导痰细胞分析相当。通过排除CVA与EB，也可以结合症状快速筛查GERC与UACS。,背景标准指南临床问题,慢阻肺炎症分型与急性加重监测eNO测定常规服务项目,COPD大都以小气道嗜中性炎症与不可逆堵塞为特征，但是：COPD稳定期也可能合并有嗜酸性炎症，需要加入口吸入激素治疗COPD急性加重时eNO会急剧升高，反映的是反复或重度感染（污染）导致的急性炎症，需要加入全身激素治疗干预。eNO虽然已被确认为COPD炎症分型与急性加重的生物标志物，但仍缺乏规范化的指南。以下路径是基于2011年指南及最近临床研的总结(Pulmonary biomarkers in COPD exacerbations: a systematic review, Koutsokera et al. Respiratory Research 2013, 14:111)，仅供参考使用。,背景标准指南临床问题,背景标准指南临床问题,病例分析eNO测定值25ppb。症状夜间咳嗽为主，诊断为咳嗽变异性哮喘（如症状以白天咳嗽为主或日夜咳嗽咳痰，则为嗜酸性支气管炎）。如果eNO测定值25 ppb，具有典型哮喘症状且无过敏史，可诊断为感染性哮喘，但如过敏显著或气道高反应，则应诊断为小气道嗜酸性哮喘。,报告单用途1. 开单时让患者看到、了解并接受eNO测定：一口气检查多种病及内在炎症，价有所值2. 医生可快速结合eNO的定的炎症表型与患者症状及病史进行临床诊断，正确用药；3. eNO早于症状与肺功能变化，要求患者尽早或1周内回访复查，及时评估疗效，优化治疗方案，培养患者依从性。,报告单用途1. 适于近期激素治疗患者；2. 评估疗效，优化治疗：增药减药、停药或调整治疗方案等3. 进行基于eNO客观指标的个体化管理，提高依从性与控制率，减少医药费等,病例分析病例1：一患者用药过程中eNO回升且高于切点(虚线)（eNO该低不低的问题）。这通常是患者用药依从性或空气污染过敏影响的问题。重度雾霾对患者导致的急性炎症甚至可使eNO升高超过100ppb, 这时必须坚持用药甚至增药，使eNO降低，防止急性加重。病例2：患者eNO降低到切点之下停药再次复发。这可能是过早停药或小气道炎症的问题。后面我们会解释这个小气道问题。,背景标准指南临床问题,eNO监测曲线,背景标准指南临床问题,如何拓展提升eNO的临床价值？,50ml/s呼气测定的eNO临床有效性80%，不能一出现与临床判断不符的情况（20%）就否定eNO测定的准确性或临床价值，而是要积累到一定临床数据后才能判断。任何一个新技术的掌握均需要一个过程。 该过程中如果出现eNO测定与临床判断不符的问题，可按下图所示的仪器是否准确 测试是否正确 临床是否明确的三个方面解决。,eNO测定的准确有效性？,Clinical patterns in asthma based on proximal and distal airway nitric oxide categories, Puckett et al. Respiratory Research 2010, 11:47,背景标准指南临床问题,为何eNO该高不高 - 小气道炎症及其它问题,国际热点前沿：小气道炎症NO测定及其对难治性哮喘、慢阻肺与间质肺等小气道疾病诊疗的应用,eNO = 大气道NO/V + 小气道NOFeNO = eNO(50ml/s) 大气道NO,其它导致eNO测定值较低的因素：临床：心脏病、肺动脉高压等全身炎症疾病，PCD、CF等基因遗传问题测试：吹气时漏气、喷口水等，离线采样袋漏气或连接仪器时漏气等 仪器：紫外辐射、电磁干扰、测试期间温度快速变化等,临床上有时会遇到eNO（50mL/s）切点，但临床判断为过敏性或气道高反应炎症疾病的问题。最近的研究表明，这个“eNO该高不高”的问题可能与小气道炎症有关。,为何eNO该低不低 -上气道炎症或其它问题？,eNO对哮喘合并鼻炎后可能显著升高，口吸入激素治疗后也可能低不下来病例1： 一8岁儿童 eNO = 118 ppb， ICS治疗4周后，eNO= 42 ppb，持续用药8周后，eNO=32 ppb, 症状仍在，eNO下降也不明显。加入鼻激素治疗4周后，eNO降低到18 ppb. eNO降低到切点之下症状还在或复发，也可能上气道炎症有关病例2：一 9岁女童经ICS治疗后eNO=12ppb, 但症状还在，加入鼻激素治疗后症状消失（指南中eNO低值已经提及，低eNO病患可能与小气道或上气道炎症有关）。国际学术研究热点前沿：口鼻NO联合测定与口鼻激素联合治疗上下气道炎症疾病，包括哮喘与慢性咳嗽（CVA、EB与UACS）,背景标准指南临床问题,其它引起eNO升高的原因：临床：药物依从性或者严重感染及环境过敏或污染导致的急性炎症测试：亚硝酸盐过量的饮食，污染环境未使用有效的吸气过滤器等问题仪器：局部环境温度超过30度,背景标准指南临床展望,谢谢，敬请批评指教,官方药监认证符合标准指南的仪器产品,所有上市产品必须通过ATS/ERS技术标准与产品等效一致性的官方认证尚沃产品2010年与2012通过与NIOX及MINO临床等效一致的官方认证,NI